兒科醫療糾紛案例剖析醫療注意事項2023/1/52醫生的注意義務注意義務包括：結果預見義務和結果避免義務。結果預見義務：醫師根據行為時的具體情況，應當預見行為可能引起結果發生的義務。結果避免義務：醫師要避免因自己的行為發生危害結果的義務。有預見可能或避免結果的可能為前提，有預見可能卻沒有預見，有避免結果的可能卻沒有采取避免措施，均要承擔相應責任。疏忽大意：違反了結果預見的義務過于自信的過失：雖然對預見有損害的可能，但過高估計自我，違反了結果避免的義務。南通大學附屬醫院2023/1/53醫生的注意義務注意義務是現代侵權法中的概念，醫生注意義務，是專家高度注意義務，醫生及輔助履行人在醫療行為時依據法律法規、規章制度和具體操作規程，職務和業務上的習慣和常理，在期約或委托時，保持足夠的小心謹慎，以預見醫療行為的結果和避免損害結果發生的義務。南通大學附屬醫院2023/1/54

兒科是一門專業性很強的臨床學科，兒科疾病的發生發展有其獨特規律，診斷也有其特有的復雜性，這使兒科疾病具有誤診率高，誤診后果嚴重的特點。在實驗室檢查完善、大型檢查設備先進的今天，誤診率仍然高達30%，而對于一些疑難雜癥的誤診率則更高。這就要求兒科醫師不但要具備扎實的專業知識，還要有高度的責任心和細致的觀察力。

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醫療過錯認定2023/1/56案例1：鮑**生于1996年5月，以“發現心臟雜音10余年”為主訴于2007年11月12日入住新鄉醫學院第一附屬醫院，該院于2007年11月29日對患者鮑**行“室間隔缺損修補術”后出院。2008年1月15日鮑**以“左下肢疼痛3天”再次入院治療，給予左下肢動脈造影置管溶栓等治療，患者于2008年1月20日死亡。南通大學附屬醫院2023/1/57案例1：法院認為：新醫一附院對鮑**在診療過程中兩次住院病歷中的病程記錄、護理記錄不完整。2007年11月12日“住院病人告知書”中被告知人簽字為“鮑**”，2007年11月18日“手術室術前病人訪視單”中患者簽名為“鮑**”，入院證背面“病友及寄囑：請您確認姓名、性別、年齡等無錯后，簽名確認，簽字：鮑**”，該三處“鮑**”的簽名字跡不一致，違反了《病歷書寫基本規范（試行）》第十條“對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。”的規定，未盡到充分的告知義務，結合本案綜合情況，酌定新醫一附院承擔40%的責任。南通大學附屬醫院2023/1/58案例2：王**出生于2012年9月8日，為試管嬰兒、早產兒。2012年9月27日因“胎齡28周，生活能力低下19天，伴腹脹”至安徽省立醫院治療。2012年10月16日，該院對其行“剖腹探查術＋回腸末端造瘺術”，結合術后病理診斷為先天性巨結腸。2012年11月30日，王**轉入復旦大學附屬兒科醫院接受住院治療，于2013年2月4日出院。2013年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立醫院住院，入院診斷為“肺炎、敗血癥？營養不良、先天性巨結腸造瘺術后”，2013年3月12日14時左右辦理出院手續，出院時癥狀及體征為“吃奶好，體溫正常，體重增長，生命體征平穩”等，出院醫囑為“避免感染、上級醫院進一步診治”等。出院后，王**體溫持續過高。經與安徽省立醫院醫護人員聯系，王**回院治療。2013年3月12日18時30分左右，王**被送往安徽省立醫院進行急救，后搶救無效死亡。南通大學附屬醫院2023/1/59案例2：2013年3月14日，安徽醫科大學病理學與法醫學研究所對王**尸體進行解剖，解剖結論為：王**符合猝死，不排除電解質紊亂所致死亡可能。鑒定中心出具鑒定意見書認為：1、依據病歷記載信息，就治療效果而言，患兒經臨床治療后病情平穩，出院醫囑記載建議赴上級醫院診治（腸造瘺術后），但患兒出院后到再次門診就診期間的病情及家屬所述，鑒定人無法在病歷基礎上進行評價，請法庭結合其他證據材料進行評價。2、2013年2月24日至2013年3月12日住院期間，醫院在患兒出院前未能復查痰細菌感染控制情況及胸片，不符合出院標準要求，故醫院的診療工作存在過錯，且死后病理檢查見患兒肺組織呈現部分膨脹不全，部分肺氣腫及部分肺炎實變改變，表明其肺部病變仍未得到有效改善。從病理學檢查結果提示符合肺組織病變所致肺功能衰竭、低氧血癥及心功能衰竭所致死亡的特點。患兒營2023/1/510案例2：養不良、肝組織損害等因素，對其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，醫院的診療過錯與患兒死亡結果具有一定的因果關系。3、鑒定人認為本案因果關系程度評定需要考慮的因素有：（1）患兒自身的發育特征及早產兒、試管嬰兒、極低體重兒與正常足月兒的差異；（2）患兒消化系統方面的病變對其營養不良、肝功能損害具有明顯影響，也是其體弱、病情治療難度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（3）患兒自身肺功能發育程度以及病變對其肺功能影響，也是其生存難的重要影響因素；（4）醫院在患兒出院標準上的過錯；（5）本次鑒定對送檢病理切片復閱所見。基于以上因素的分析，本次鑒定認為，醫院醫療過錯與患兒死亡結果關系程度，從法醫學立場分析介于次要因果關系范圍。2022/12/2811案例例2：法院院認認為為：：王王**在在安安徽徽省省立立醫醫院院接接受受治治療療，，雙雙方方形形成成醫醫患患關關系系。。鑒鑒定定中中心心出出具具的的司司法法鑒鑒定定意意見見書書已已經經從從法法醫醫學學專專業業角角度度對對安安徽徽省省立立醫醫院院的的診診療療不不足足進進行行了了充充分分的的分分析析說說明明。。該該鑒鑒定定意意見見程程序序合合法法、、依依據據充充分分，，應應予予以以采采信信。。鑒鑒定定意意見見認認為為安安徽徽省省立立醫醫院院在在對對王王**的的診診療療過過程程中中存存在在醫醫療療過過錯錯，，與與王王婉婉寧寧死死亡亡結結果果具具有有一一定定因因果果關關系系；；醫醫療療過過錯錯與與損損害害后后果果之之間間的的因因果果關關系系程程度度，，從從法法醫醫學學立立場場分分析析介介于于次次要要因因果果關關系系范范圍圍。。參參照照上上述述鑒鑒定定意意見見，，該該院院確確定定安安徽徽省省立立醫醫院院對對損損害害后后果果承承擔擔35%的賠償責責任。2022/12/2812案例3：2014年5月28日，廖**（2012年9月出生））因發熱熱兩天，，至鐘山山縣人民民醫院門門診就診診，查：：t39℃℃，咽潰瘍瘍；診斷斷為口腔腔潰瘍。。血常規規檢查：：白細胞胞、中性性粒細胞胞均升高高；醫方方予核黃黃素磷酸酸鈉、復復方氨林林巴比妥妥、頭孢孢美唑、、地塞米米松、單單磷酸阿阿糖腺苷苷等抗炎炎、退熱熱治療。。5月29日早晨廖廖**因因嘔吐半半天急診診再次就就診，在在輸液中中于5時45分因呼吸吸促，兩兩肺呼吸吸音粗收收入住院院治療。。入院查查t38.8℃，臀部見見散在皮皮疹，后后診斷為為重癥手手足口病病，經搶搶救無效效于當日日13時05分死亡。。南通大學學附屬醫院院2022/12/2813案例3：司法鑒鑒定中中心出出具鑒鑒定意意見認認為：：（一一）醫醫方門診病病歷書書寫潦潦草，，處置置用藥藥無記記錄，，部分分急診診病歷歷時間間記錄錄不具具體，違反反衛生生部的的《病歷書書寫基基本規規范》的要求求；（（二））醫方方對患患者治治療過過程中中檢查不不詳細細，也也未及及時行行相關關實驗驗室檢檢查，查找找原因因，明明確診診斷，，未盡盡到謹謹慎注注意義義務，，存在在過錯錯，患患者系系幼兒兒（1歲7月），，本身身機體體免疫疫功能能發育育不成成熟，，抵抗抗力較較弱，，病情情嚴重重，疾疾病演演變迅迅速，，對診診治增增加了了難度度，建建議過過錯參參與度度1-20％；（（三））患兒兒入院院后，，依據據送檢檢資料料，末末發現現鐘山山縣人人民醫醫院住住院期期間對對廖**的的診療療行為為存在在明顯顯不足足之處處。南通大大學附屬醫醫院2022/12/2814案例3：法院認為：：鐘山縣人人民醫院在在為廖**的診療過過程中，存存在違反衛衛生部的《病歷書寫基基本規范》的要求，涉涉及侵害原原告的知情情權，治療療過程中檢檢查不詳細細，也未及及時行相關關實驗室檢檢查，查找找原因，明明確診斷，，未盡到謹謹慎注意義義務，存在在過錯，這這些過錯與與原告的死死亡有一定定程度的因因果關系，，依照《中華人民共共和國侵權權責任法》第五十四條條關于“患患者在診療療活動中受受到損害，，醫療機構構及其醫務務人員有過過錯的，由由醫療機構構承擔賠償償責任”的的規定，被被告鐘山縣縣人民醫院院應對其過過錯承擔賠賠償責任。。鑒定機構構建議過錯錯參與度1-20％，該院予予以采信。。廖**的的死因主要要是由于幼幼兒本身機機體免疫功功能發育不不成熟，抵抵抗力較弱弱，病情嚴嚴重，疾病病演變迅速速，對診治治增加了難難度所致。。根據鑒定定意見及雙雙方的陳述述，該院認認為，被告告鐘山縣人人民醫院對對診療過程程中的過錯錯，以承擔擔10％的賠償責責任為宜。。2022/12/2815案例4：患兒劉**，男，7＋月齡，因因“咳嗽5天，發熱1天”于2011年6月22日入住醫方方診治。醫醫方根據其其病史、體體格檢查及及輔助檢查查結果等情情況，作出出“急性喘息性性支氣管炎炎”的初步診斷斷。入院后后給予患兒兒抗炎、霧霧化、平喘喘、退熱及及補液等治治療，患兒兒體溫逐漸漸恢復正常常，但咳嗽嗽、咳痰較較前嚴重，，經加用阿阿奇霉素抗抗感染后，，患兒咳嗽嗽曾較前明明顯好轉。。7月7日上午患兒兒高熱不退退，咳嗽、、氣喘進行行性加重，，呼吸淺快快，考慮出出現呼吸窘窘迫，經患患兒家屬同同意后，轉轉入PICU進一步治療療，予呼吸吸機輔助呼呼吸、抗病病毒、抗炎炎、維持內內環境穩定定等對癥支支持治療；；7月11日呼吸道病病毒檢測報報告提示腺腺病毒（ADV）陽性，予予輸注丙球球以及熱毒毒清等治療療；患兒病病情進一步步惡化，終終因搶救無無效，于7月11日23：00臨床死亡。。2022/12/2816誤診原因：腦內血腫誤診診為急性胃腸腸炎、消化道道出血。由于無明確頭頭外傷史，已已嘔吐3d，查體囟門、、眼眶稍凹陷陷，脫水癥狀狀掩蓋了顱內內高壓病情，，且伴黑便就就診，導致誤誤診。該患兒新生兒兒期臍出血、、貧血，曾輸輸血治療，似似乎提示該患患兒有明顯的的出血傾向，，而這一重要要病史未引起起足夠重視也也可能是導致致誤診的重要要原因。腦內血腫最常常見的原因是是外傷、血液液系統疾病、、腦血管發育育異常等，其其病因可以是是單一的，亦亦可由多種病病因聯合所致致。由于出血血部位、出血血量不同，臨臨床表現多樣樣。兒童自發發性腦內出血血是指在無外外傷的情況下下，各種原因因導致的動靜靜脈或毛細血血管自發性出出血，搶救不不及時病死率率較高，其發發病率為2.52/10萬，病因與成成年人明顯不不同，視情況況而定會出現現意識障礙、、顱內高壓表表現、瞳孔變變化、局部神神經體征及生生命體征變化化。重癥患兒兒易伴發消化化道出血。因此，完整的的病史采集、、仔細的體格格檢查、早期期必要的輔助助檢查是減少少誤診的重要要環節。2022/12/2817案例6：因“腰背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院，重癥癥手足口病誤誤診為“無明明顯異常”。。2022/12/2818案情：男，3歲，因“腰背背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院。。患兒近3d腰背部痛，無無發熱，偶咳咳不劇，曾于于院外就診2d，院外檢查““無明顯異常常”，未予特特殊處理。因因腰背部痛未未緩解，并出出現頭痛，伴伴嘔吐1次就診。門診診查體發現血血壓升高為120/80mmHg，住院。否認認傳染病接觸觸史。體格檢檢查：體溫37.7℃℃，心率90次/min，呼吸28次/min，血壓120/80mmHg，精神可，神神志清楚，全全身皮膚無青青紫，手足無無皮疹。頸抵抵抗可疑，瞳瞳孔等大等圓圓，對光反射射存在。口腔腔未見皰疹及及斑疹。心肺肺腹陰性。入入院診斷：頭頭痛原因待查查（中樞神經經系統感染））。給予抗感感染治療。入入院當日15:27出現抽搐、呼呼吸困難，體體溫38.4℃℃，考慮熱性驚驚厥，給予脫脫水、降顱壓壓等處理，并并加強監護，，次日體檢發發現手足紅色色皰疹，糞腸腸道病毒71型（EV71）/柯薩奇病毒A16型（CA16）檢查，EV71陽性，診斷為為重癥手足口口病，治療8d，痊愈出院。。2022/12/2819誤診原因：重癥手足口病病誤診為“無無明顯異常””。以腰背部痛起起病，無傳染染病接觸史，，早期手、足足、口無皰疹疹，在院外就就診2d未發現異常。。后因腰背部部痛不緩解，，伴頭痛、嘔嘔吐來就診，，檢查發現患患兒血壓升高高，收住院觀觀察，住院觀觀察過程中患患兒癥狀、體體征逐漸典型型，最終通過過病原學檢查查確診為重癥癥手足口病。。兒童高血壓的的標準尚不統統一，兒科醫醫師對兒童高高血壓重視程程度不夠，而而且測量結果果受較多外界界因素影響，，臨床醫師常常忽視對6歲以下兒童的的血壓監測。。手足口病是由由腸道病毒引引起的急性傳傳染病，多發發生于學齡前前兒童，3歲以下年齡組組發病率最高高。患兒和隱隱性感染者均均為傳染源，，主要通過消消化道、呼吸吸道和密切接接觸等途徑傳傳播。主要癥癥狀表現為手手、足、口腔腔等部位的斑斑丘疹、皰疹疹。少數患兒兒可出現腦膜膜炎、腦炎、、腦脊髓炎、、肺水腫、循循環障礙等，，多由EV71感染引起，致致死原因主要要為腦干腦炎炎及神經源性性肺水腫。重重癥病例早期期特征表現：：年齡小于3歲；持續高熱熱不退；精神神差、嘔吐、、易驚、肢體體抖動、無力力；呼吸、心心率增快；出出冷汗、末梢梢循環不良；；高血壓；外外周血白細胞胞計數明顯增增高；高血糖糖。建議當臨床癥癥狀、體征不不符時，完善善的體格檢查查、監測生命命體征（包括括血壓），可可能會給臨床床診斷提供一一定的線索。。2022/12/2820案例7：因“腹痛伴嘔吐2d”入院，腸梗阻阻誤診為急性性胃炎、上消消化道出血。。2022/12/2821案情情：：女，，2歲，，因因““腹腹痛痛伴伴嘔嘔吐吐2d””入院院。。患患兒兒2d前無無明明顯顯誘誘因因出出現現陣陣發發性性臍臍周周痛痛，，伴伴非非噴噴射射性性嘔嘔吐吐胃胃內內容容物物，，無無發發熱熱、、腹腹瀉瀉等等，，自自服服藥藥物物無無好好轉轉。。入入院院當當天天嘔嘔吐吐物物為為深深咖咖啡啡渣渣樣樣物物質質，，伴伴有有少少許許鮮鮮紅紅血血絲絲急急診診入入院院。。體體格格檢檢查查：：體體溫溫36.8℃℃，心心率率120次/min，呼呼吸吸26次/min，血血壓壓90/60mmHg，精精神神欠欠佳佳，，神神志志清清楚楚。。全全身身皮皮膚膚無無花花斑斑，，手手足足口口無無皰皰疹疹，，皮皮膚膚彈彈性性欠欠佳佳。。頸頸軟軟無無抵抵抗抗。。心心肺肺陰陰性性。。腹腹軟軟，，無無固固定定壓壓痛痛、、反反跳跳痛痛及及肌肌緊緊張張，，肝肝脾脾觸觸診診不不滿滿意意，，腸腸鳴鳴音音存存在在，，2～3次/min，四四肢肢涼涼。。輔輔助助檢檢查查：：腹腹部部平平片片（（入入院院當當天天））：：未未見見明明顯顯異異常常。。血血常常規規：：白白細細胞胞17.26××109/L，中中性性粒粒細細胞胞0.84，淋淋巴巴細細胞胞0.095，血血紅紅蛋蛋白白126g/L，血血小小板板486××109/L，C反應應蛋蛋白白0.86mg/L。入入院院診診斷斷：：腹腹痛痛伴伴嘔嘔吐吐原原因因待待查查（（急急性性胃胃炎炎、、上上消消化化道道出出血血、、闌闌尾尾炎炎））。。予予禁禁食食、、監監測測生生命命體體征征、、抗抗感感染染等等治治療療，，開開塞塞露露通通便便后后解解少少許許稀稀便便1次，，送送檢檢提提示示：：黃黃、、稀稀，，白白細細胞胞5～10個/HP，紅紅細細胞胞、、隱隱血血陰陰性性。。請請外外科科會會診診示示暫暫無無外外科科情情況況，，建建議議觀觀察察、、隨隨訪訪。。入入院院次次日日查查房房：：患患兒兒精精神神差差、、淡淡漠漠，，感感染染中中毒毒癥癥狀狀明明顯顯，，腹腹脹脹、、有有明明顯顯拒拒按按。。追追問問病病史史：：4d來進進食食少少，，無無肛肛門門排排氣氣。。立立即即復復查查腹腹部部平平片片，，完完善善腹腹部部B超檢檢查查。。腹腹部部平平片片：：下下消消化化道道梗梗阻阻可可能能；；腹腹部部B超：：腎腎周周積積液液聲聲像像，，髂髂窩窩液液性性暗暗區區。。急急診診腹腹部部CT：結結腸腸擴擴張張、、脹脹氣氣，，梗梗阻阻部部位位考考慮慮乙乙狀狀結結腸腸遠遠端端，，結結-結腸腸套套疊疊不不能能除除外外，，大大量量腹腹腔腔積積液液。。轉轉兒兒童童醫醫院院手手術術治治療療，，失失訪訪。。2022/12/2822誤診診原原因因：：腸梗梗阻阻誤誤診診為為急急性性胃胃炎炎、、上上消消化化道道出出血血。。以腹腹痛痛、、嘔嘔吐吐起起病病，，嘔嘔吐吐物物帶帶咖咖啡啡渣渣，，并并且且入入院院當當天天腹腹部部平平片片未未見見明明顯顯異異常常，，外外科科會會診診提提示示暫暫無無外外科科情情況況。。在住住院院治治療療觀觀察察過過程程中中，，患患兒兒腹腹脹脹并并呈呈進進行行性性加加重重，，腹腹部部體體征征明明顯顯，，并并出出現現全全身身感感染染中中毒毒癥癥狀狀，，符符合合低低位位腸腸梗梗阻阻臨臨床床特特點點。。任何何原原因因引引起起的的腸腸內內容容物物通通過過障障礙礙統統稱稱腸腸梗梗阻阻，，它它是是常常見見的的外外科科急急腹腹癥癥之之一一。。臨臨床床癥癥狀狀為為陣陣發發性性腹腹痛痛，，伴伴惡惡心心、、嘔嘔吐吐、、腹腹脹脹及及肛肛門門停停止止排排氣氣排排便便等等，，低低位位腸腸梗梗阻阻有有其其特特點點。。由于于嚴嚴密密觀觀察察癥癥狀狀、、體體征征變變化化，，及及時時復復查查腹腹部部平平片片、、腹腹部部B超及及CT檢查查，，避避免免了了病病情情進進一一步步發發展展、、惡惡化化，，是是減減少少誤誤診診、、漏漏診診的的重重要要方方法法。。2022/12/2823案例8：因“咳嗽3d，伴反反復抽抽搐、、嘔吐吐”入院院，嗜嗜鉻細細胞瘤瘤誤診診為中中樞神神經系系統感感染。。2022/12/2824案情：：女，6歲，因因“咳咳嗽3d，伴反反復抽抽搐、、嘔吐吐”于于2012年4月19日23：30入院。。病程程中有有一過過性發發熱，，伴反反復抽抽搐、、嘔吐吐，噴噴射性性嘔吐吐胃內內容物物，無無咖啡啡渣樣樣物，，在當當地醫醫院診診斷為為“中中樞神神經系系統感感染””住院院治療療2d，患兒兒抽搐搐減少少，仍仍嘔吐吐，急急診轉轉院。。患兒兒1個月前前曾因因“頭頭痛3d，嘔吐吐1d”診斷為為“病病毒性性腦膜膜炎””在我我科住住院治治療10d，痊愈愈出院院。否否認特特殊藥藥物、、毒物物接觸觸史，，無傳傳染病病接觸觸史。。體格格檢查查：體體溫36.3℃℃，心率率146次/min，呼吸吸32次/min，血壓壓200/134mmHg，煩躁躁哭吵吵，神神志清清楚，，痛苦苦面容容，無無缺氧氧征及及呼吸吸困難難。全全身皮皮膚無無皮疹疹，手手足口口無皰皰疹。。頸抵抵抗，，雙瞳瞳孔等等大等等圓。。咽充充血。。心肺肺腹陰陰性。。病理理反射射未引引出。。入院院診斷斷：抽抽搐、、嘔吐吐待查查（中中樞神神經系系統感感染、、高血血壓腦腦病））。給給予抗抗感染染、降降顱壓壓、降降血壓壓等處處理，，血壓壓控制制不滿滿意。。入院院次日日完善善腹部部雙源源CT等檢查查提示示：左左側腎腎上腺腺占位位病變變，密密度不不均勻勻，3.7cm××2.8cm，考慮慮嗜鉻鉻細胞胞瘤。。轉外外科手手術治治療，，手術術證實實臨床床診斷斷，術術后失失訪。。2022/12/2825誤診原因：：嗜鉻細胞瘤瘤誤診為中中樞神經系系統感染。。在1個月前曾因因“頭痛3d，嘔吐1d”住院，診斷斷為“病毒性腦膜膜炎”，查閱該病病歷發現：：腰椎穿刺刺、頭顱CT、MRI均正常，未未進行血壓壓監測。此此次以發熱熱、咳嗽起起病，伴有有頭痛、嘔嘔吐，查體體有頸抵抗抗，易誤診診為中樞神神經系統感感染。本次住院對對血壓進行行了監測，，而且高血血壓治療反反應不佳，，為臨床提提供了診斷斷思路，而而且診斷得得到手術證證實。2022/12/2826誤診原因：：嗜鉻細胞瘤瘤誤診為中中樞神經系系統感染。。高血壓腦病病作為高血血壓急癥之之一是由于于血壓急劇劇升高導致致的腦水腫腫和腦組織織損傷，在在兒童時期期較為少見見，但發生生后如不能能及時處理理常導致嚴嚴重結果。。兒童高血血壓腦病病病因復雜，，多繼發于于腎實質性性疾病，可可占60％～70％。嗜鉻細細胞瘤為起起源于神經經外胚層嗜嗜鉻組織的的腫瘤，主主要分泌兒兒茶酚胺。。嗜鉻細胞胞瘤發病年年齡為20～50歲，10%出現于兒童童。嗜鉻細細胞瘤位于于腎上腺者者占80%～90%，且多為一一側性。臨臨床癥狀及及體征與兒兒茶酚胺分分泌過量有有關，表現現有高血壓壓、高血壓壓與低血壓壓交替、高高代謝狀態態等。高血血壓為本癥癥的主要和和特征性表表現，可呈呈間歇性或或持續性發發作。間歇歇期血壓可可正常，典典型的陣發發性發作常常表現為血血壓突然升升高，在200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭頭痛、大汗汗淋漓、心心律失常、、恐懼或有有瀕死感、、惡心、嘔嘔吐、視力力模糊等，，嚴重者可可致急性左左心衰竭或或心腦血管管意外。CT是目前首選選的定位檢檢查手段，，多表現為為類圓形腫腫塊，密度度不均勻，，出血區或或鈣化灶呈呈高密度，，增強掃描描時腫瘤實實質明顯強強化，而壞壞死區無或或略有強化化。CT診斷腎上腺腺內嗜鉻細細胞瘤的敏敏感度在77%～98%，但特異性性不高。嗜嗜鉻細胞瘤瘤一旦確診診并定位，，應及時切切除腫瘤，，改善預后后。因此，對急急重癥兒童童應進行血血壓監測。。2022/12/2827案例9：因“腹瀉、嘔吐吐2d，意識模糊糊3h”入院，重癥癥急性出血血壞死性腸腸炎誤診為為腹瀉病并并重度脫水水、膿毒性性休克。2022/12/2828案情：女，6個月，因因“腹瀉瀉、嘔吐吐2d，意識模模糊3h””于12月19日18：40急診入院院。患兒兒2d前開始解解黃色稀稀水樣便便，外觀觀無膿血血、黏液液，每日日10余次，伴伴非噴射射性嘔吐吐胃內容容物，外外觀無血血跡及咖咖啡渣樣樣物，有有陣發性性哭鬧及及腹脹，，入院前前1d曾在院外外輸液（（用藥不不詳）治治療，癥癥狀無好好轉。起起病后精精神漸差差，進食食少，尿尿少。體體格檢查查：體溫溫正常，，心率190次/min，呼吸60次/min，精神極極差，意意識模糊糊、淡漠漠，重度度脫水貌貌，皮膚膚花斑，，肢冷。。心肺陰陰性。腹腹脹，腹腹圍44cm，腸鳴音音弱。入入院診斷斷：腹瀉瀉病并重重度脫水水、膿毒毒性休克克。輔助助檢查：：腹部B超（入院院當天））：未見見明顯異異常。血血常規：：白細胞胞13.34×109/L，中性粒粒細胞0.76，淋巴細細胞0.131，血紅蛋蛋白134g/L，血小板板58×109/L，CRP0.89mg/L。腎功能能：尿素素氮33.52mmol/L，肌酐287μμmol/L，尿酸2290μμmol/L。血氣氣分析析：：pH值6.9，動脈脈血血二氧氧化化碳分分壓30mmHg，動脈血血氧分壓壓43mmHg，血鈉161mmol/L，血鉀6.7mmol/L，乳酸3.2mmol/L，剩余堿堿（BE）－27.0mmol/L。糞常規規：黃色色、黏液液樣，未未見紅白白細胞，，潛血、、輪狀病病毒陰性性。入院院后予胃胃腸減壓壓，抗感感染、擴擴容、糾糾酸、補補充電解解質、支支持治療療等，入入院治療療2d脫水糾正正，酸中中毒改善善，查體體：胃腸腸減壓為為黃綠色色液體，，全身感感染中毒毒癥狀仍仍重，腹腹脹未緩緩解。予予肛門指指診指套套染血。。復查腹腹部B超：腸管管明顯擴擴張，最最寬處約約2.8cm，未見明明顯蠕動動，考慮慮急性出出血壞死死性腸炎炎請外科科會診。。轉科治治療，手手術證實實為急性性出血壞壞死性腸腸炎并腸腸梗阻，，手術切切除40cm壞死小腸腸，住院院14d，痊愈出出院。2022/12/2829誤診原因：重癥急性出血血壞死性腸炎炎誤診為腹瀉瀉病并重度脫脫水、膿毒性性休克。起病急、進展展快，早期糞糞常規及腹部部B超改變不典型型，且就診時時已有嚴重全全身感染中毒毒癥狀及多臟臟器功能不全全，為重癥急急性出血壞死死性腸炎，手手術不可避免免。急性出血性壞壞死性腸炎病病變主要在小小腸，病理改改變以腸壁出出血壞死為特特征。主要臨臨床表現為腹腹痛、便血、、發熱、嘔吐吐和腹脹，嚴嚴重者可有休休克、腸麻痹痹等中毒癥狀狀和腸穿孔等等并發癥，糞糞便外觀呈暗暗紅或鮮紅色色，隱血試驗驗強陽性，鏡鏡下見大量紅紅細胞，偶見見脫落的腸系系膜，可有少少量或中等量量膿細胞；腹腹部平片、B超可顯示腸麻麻痹、腸管擴擴張、腸壁增增厚、腸壁間間積氣等。約約50%的病例經內科科治療痊愈，，由于診斷延延誤或病情進進展迅速而出出現并發癥時時需要手術治治療，需要手手術治療的病病例大都病情情較重，病死死率在12%～30%。在沒有典型血血便的情況下下，肛門指診診指套染血為為臨床診斷提提供了依據，，避免了疾病病進一步惡化化，挽救了患患兒生命。2022/12/2830案例10：因“頭暈2月伴嘔吐”入院，顱內內腫瘤誤診為為中樞神經系系統感染及胃胃腸道疾病。。2022/12/2831案情：男，5歲，因“頭暈暈2月伴嘔吐”23d入院。入院前前2月出現頭暈，，無視物旋轉轉，以清晨為為著。23d前出現嘔吐，，非噴射性，，以清晨為著著，與進食無無關，不伴反反酸及腹痛，，嘔吐時訴頭頭昏，不劇烈烈。曾查肝功功、HBsAg均正常。按肝肝炎、胃炎治治療，病情無無好轉。發病病來，無發熱熱，無視力減減退，精神、、食納可。近近8月來，患兒多多次跌跤。查查體：T37.0度，神志清，，精神可。全全身皮膚無黃黃染，頭顱無無畸形，咽無無充血，頸軟軟，心肺腹查查體無異常。。布魯斯基征征、克尼格征征、巴彬斯基基征均陰性。。行頭顱CT示：顱外形正正常，后顱窩窩中線部位可可見3.8*4.0cm大小稍高密度度影，增強掃掃描可見病灶灶有不規則鈣鈣化。四腦室室受壓變小、、前移，三腦腦室及兩側腦腦室明顯擴大大。腦溝、裂裂、池無增寬寬，中線無偏偏斜。印象：：后顱窩中線線部位占位性性病變：髓母母細胞瘤，繼繼發性腦積水水。2022/12/2832誤診原原因：：顱內腫腫瘤誤誤診為為中樞樞神經經系統統感染染及胃胃腸道道疾病病。未詳細細詢問問病史史，患患兒近近8月來反反復跌跌跤的的史被被忽視視。對患兒兒出現現的嘔嘔吐，，僅以以常見見病來來解釋釋，而而未進進一步步進行行鑒別別診斷斷。對小兒兒顱內內腫瘤瘤認識識不夠夠。顱顱內腫腫瘤是是小兒兒時期期常見見的腫腫瘤之之一，，僅次次于白白血病病，8-12歲小兒兒最為為常見見，好好發于于腦中中線及及后顱顱窩。。腫瘤瘤易侵侵犯小小腦，，從而而引起起惡心心嘔吐吐，70%-85%患兒有有嘔吐吐，多多與頭頭暈、、頭痛痛并存存，嘔嘔吐并并非均均為噴噴射性性，但但以清清晨或或早餐餐后多多見。。小兒兒顱內內腫瘤瘤中髓髓母細細胞瘤瘤占15%-20%，男多多于女女，腫腫瘤高高度惡惡性。。能否否早期期診治治，影影響患患兒生生存時時間，，應引引起重重視。。兒童腦腦瘤很很容易易被誤誤診，，比如如兒童童出現現嘔吐吐易被被誤認認為腸腸胃道道問題題。家家長應應該提提高對對腦腫腫瘤的的認識識，一一旦發發現兒兒童有有異常常表現現時，，要及及時進進行就就診，，對于于腫瘤瘤最好好的辦辦法就就是早早發現現早治治療。。2022/12/2833案例11：因“反復嘔嘔吐、、漸進進性吞吞咽困困難４４個月月余”入院院，食食管異異物伴伴食管管周圍圍炎誤誤診為為腸胃胃炎。。2022/12/2834案情情：：男，，１１歲歲。。因因““反反復復嘔嘔吐吐、、漸漸進進性性吞吞咽咽困困難難４４個個月月余余””入入院院。。４４個個月月前前家家屬屬發發現現患患兒兒偶偶有有進進食食后后嘔嘔吐吐，，嘔嘔吐吐物物為為胃胃內內容容物物，，無無明明顯顯的的吞吞咽咽困困難難，，無無嗆嗆咳咳及及呼呼吸吸困困難難，，無無明明顯顯發發熱熱、、腹腹瀉瀉等等，，家家屬屬未未予予重重視視。。后后患患兒兒嘔嘔吐吐漸漸加加重重，，并并出出現現吞吞咽咽困困難難，，因因患患兒兒反反復復嘔嘔吐吐且且只只能能進進流流質質飲飲食食，，不不能能順順利利添添加加輔輔食食，，患患兒兒逐逐漸漸消消瘦瘦、、體體重重下下降降。。其其間間，，患患兒兒曾曾多多次次就就診診，，均均診診斷斷為為““腸腸胃胃炎炎，，營營養養不不良良””，，對對癥癥治治療療后后癥癥狀狀無無明明顯顯改改善善。。患患者者轉轉診診外外院院耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科，，就就診診醫醫師師懷懷疑疑患患兒兒食食管管有有梗梗阻阻，，經經食食管管造造影影、、胸胸部部平平片片及及胸胸部部ＣＣＴＴ檢檢查查示示：：食食管管上上段段金金屬屬異異物物，，胃胃鏡鏡檢檢查查發發現現食食管管上上段段黏黏膜膜明明顯顯水水腫腫，，見見一一黑黑色色金金屬屬異異物物嵌嵌頓頓在在食食管管中中，，致致食食管管管管腔腔狹狹窄窄，，胃胃鏡鏡下下無無法法取取出出異異物物。。入入院院檢檢查查：：精精神神尚尚可可，，消消瘦瘦，，咽咽部部無無充充血血，，頸頸軟軟，，氣氣管管居居中中。。兩兩肺肺呼呼吸吸音音粗粗糙糙，，可可聞聞及及痰痰鳴鳴音音。。心心率率102次／／分分，，律律齊齊，，肝肝脾脾未未及及，，其其他他正正常常。。實實驗驗室室檢檢查查：：WBC21.8××109／ＬＬ，，HGB104ｇ／／L，肝肝腎腎功功能能未未見見異異常常。。入入院院后后抗抗感感染染治治療療食食管管周周圍圍炎炎，，小小兒兒胸胸外外科科會會診診后后建建議議先先行行食食管管鏡鏡下下異異物物取取出出術術。。入入院院后后４４天天全全身身麻麻醉醉下下行行食食管管鏡鏡下下異異物物取取出出術術，，在在距距門門齒齒約約18cm處取取出出直直徑徑2cm的紐紐扣扣電電池池１１枚枚，，鏡鏡下下見見食食管管黏黏膜膜被被腐腐蝕蝕，，異異物物周周圍圍肉肉芽芽增增生生，，食食管管狹狹窄窄，，但但未未見見穿穿孔孔。。術術后后患患兒兒留留置置鼻鼻飼飼管管，，行行抗抗炎炎治治療療，，術術后后第第５５天天開開始始經經口口進進流流質質飲飲食食，，食食管管造造影影示示食食管管中中上上段段局局部部稍稍有有狹狹窄窄，，術術后后１１周周拔拔除除鼻鼻飼飼管管，，患患兒兒吞吞咽咽困困難難好好轉轉，，進進食食順順暢暢，，順順利利出出院院。。2022/12/2835誤診診原原因因：：食管管異異物物伴伴食食管管周周圍圍炎炎誤誤診診為為腸腸胃胃炎炎。。患兒兒誤誤咽咽異異物物時時年年僅僅６６個個月月左左右右，，由由于于紐紐扣扣電電池池嵌嵌頓頓于于第第二二狹狹窄窄部部，，且且扁扁圓圓形形的的紐紐扣扣電電池池進進入入食食管管后后容容易易與與食食管管平平行行行行走走，，嵌嵌頓頓后后造造成成食食管管不不完完全全性性阻阻塞塞，，此此年年齡齡段段患患兒兒尚尚未未添添加加輔輔食食，，主主要要為為流流質質飲飲食食，，因因此此僅僅表表現現為為進進食食后后嘔嘔吐吐，，未未見見明明顯顯吞吞咽咽困困難難及及其其他他臨臨床床表表現現，，是是本本例例長長期期誤誤診診的的原原因因之之一一。。兒童童食食管管異異物物的的病病例例臨臨床床并并不不少少見見，，尤尤以以１１～～３３歲歲發發病病率率最最高高，，對對于于有有明明確確異異物物誤誤咽咽史史的的患患兒兒出出現現哭哭鬧鬧、、拒拒食食、、流流涎涎、、進進食食后后嘔嘔吐吐等等癥癥狀狀時時，，患患兒兒大大多多能能得得到到及及時時準準確確的的診診斷斷及及治治療療。。對對于于嬰嬰幼幼兒兒由由于于無無知知及及好好奇奇心心，，喜喜歡歡將將身身邊邊的的物物體體放放入入口口中中而而誤誤吞吞下下去去，，如如果果家家屬屬未未能能及及時時發發現現，，患患兒兒又又無無法法主主訴訴，，在在不不明明原原因因的的情情況況下下極極易易造造成成漏漏診診或或誤誤診診臨床上對對嬰幼兒兒出現哭哭鬧、拒拒食、流流涎、進進食后嘔嘔吐等癥癥狀時，，即使沒沒有明確確的異物物史，也也應想到到食管異異物的可可能，若若高度懷懷疑食管管異物，，應及時時行頸胸胸側位片片、食管管造影、、電子胃胃鏡、頸頸胸ＣＴＴ檢查排排除食管管異物，，盡早明明確診斷斷。2022/12/2836案例12：患者，女女，11歲，家住住農村，，小學生生，因腹腹脹、腹腹痛、嘔嘔吐、發發燒在鄉鄉醫院治治療2天后好轉轉，返校校上課。。2003年12月17日夜患者者再發腹腹痛，第第2天體溫37.5℃，鄉醫醫院給予予輸入葡葡萄糖、、氨基酸酸、抗生生素等對對癥治療療，病情情不見好好轉，于于2003年12月19日轉當地地縣人民民醫院治治療。入入院病歷歷記載，，入院主主訴：發發熱、咳咳嗽、頭頭痛、嘔嘔吐7天，精神神失常、、怕風2天：實實驗室檢檢查：WBC27.7×109／L，RBC5.3××109／L，L0.087，ER0.90；尿常規規：膿球球少許；；胸X線片：心心肺膈膈無異常常；入院院診斷：：①狂犬犬病?②病毒性腦腦炎?③流行性腦腦膜炎?2022/12/2837診療：抗抗生素、、抗病毒毒治療，，降顱壓壓，對癥癥處理。。12月20日會診先先按“病病腦”治治療，入入院后給給予輸液液、抗感感染治療療，并給給予甘露露醇脫水水治療，，地塞米米松5mg靜滴，給給與氯丙丙嗪、異異丙嗪、、安定等等治療。。根據護護理記錄錄記載：：“12月19日1pm記載：神神志清；；12月20日4pm記載：神神志清；；12月21日4pm記載：稍稍安靜，，精神失失常；12月21日7pm呈嗜睡狀狀，小便便失禁；；12月21日9pm：神志模模糊，對對光反射射遲鈍，，體溫及及血壓無無法測出出，給予予輸液，，加呼吸吸興奮劑劑、升壓壓藥物治治療，持持續低流流量輸氧氧，并告告病危；；12月21日11pm處于昏迷迷狀態，，對光反反射消失失；12月22日1am記載：患患兒仍仍處于昏昏迷狀態態，雙側側瞳孔5.0mm，T、BP無法測出出，繼續續給予呼呼吸興奮奮劑、強強心、升升壓、胸胸外心臟臟按摩；；12月22日3am：昏迷，，雙側瞳瞳孔散大大，T、BP測不出，，7am心跳、呼呼吸停止止，經搶搶救無效效死亡。。尸尸檢報告告：肉肉眼所見見，口口周有淺淺斑痕，，空腸有有15cm暗紅色壞壞死，切切開見腸腸壁有黑黑紅色液液體，空空腸有6處套疊，，每處長長2～3cm，腦回寬寬，腦溝溝淺。心心、肺、、肝、腎腎大體未未見病變變。病理理診斷：：①空空腸套套疊(6處)腸壞死(約15cm)：②腦腦水腫腫。2022/12/2838患方認為：①①患兒沉睡不不醒，無大小小便，醫生護護士不巡視，，患兒昏迷后后沒有及時搶搶救。②人工工冬眠掩蓋了了病情③院院方涂改了了病歷。④每每次開藥主治治醫生未檢查查病人。⑤在在治療期間，，醫護人員從從未對孩子脈脈搏、呼吸、、血壓進行檢檢測，但在護護理記錄上出出現了檢測數數據，這說明明是患兒死后后填上的。⑥⑥患兒死亡亡，醫院有有不可推卸的的責任。醫醫方認為：：①患兒是是在病情特別別嚴重的情況況下才來醫院院就診的，以以發熱，咳嗽嗽、聲嘶、嘔嘔吐、頭痛7天、精神失常常、怕風入院院治療。②患患兒特別不合合作，故頭顱顱CT、腰穿未做成成。③臨床表表現特殊：精精神癥狀突出出，無明顯腹腹部癥狀及體體征。④特殊殊的個人經歷歷。⑤在當地地治療時間7天，在家拖延延時間長，在在本院共60余小時。2022/12/2839鑒定意見：①①醫方診斷患患兒為“狂犬犬病”、““病毒性腦腦炎”、““流行性腦腦膜炎”依據據不足，缺乏乏必要的體格格檢查及輔助助性檢查，故故根據當時醫醫院取得的臨臨床資料，無無法明確患兒兒原發病的診診斷。②在禁禁水的情況下下，患兒補液液量不足，未未補充生理鹽鹽水，加之大大劑量應用甘甘露醇，導致致患兒水、電電解質、酸堿堿平衡紊亂：：又因使用大大量鎮靜劑，，掩蓋且加重重了病情。③③過失行為：：a．診斷錯誤；；b．檢查不全面面，未做腹部部觸診、腸鳴鳴音聽診、腹腹透、腰穿、、頭顱CT、大便常規、、電解質等檢檢查：c．補液量不足足，鎮靜劑及及脫水劑應用用不當，出現現水、電解質質、酸堿平衡衡紊亂后未及及時糾正。④④因果關系系：醫方的的過失行為與與患兒死亡有有直接的因果果關系。⑤責責任程度：醫醫方承擔主主要責任。2022/12/2840評價：腸套疊誤診診為狂犬病？？醫療過錯主主要表現在在：①患患者入院后后檢查不全全面。包括括：a．沒有認真真進行體格格檢查，未未做腹部觸觸診、腸鳴鳴音聽診：：b．輔助檢查查不全面，，如腹透、、腰穿、頭頭顱CT、大便常規規、電解質質等檢查不不全，作出出狂犬病、、病毒性腦腦炎、流行行性腦膜炎炎等診斷意意見的依據據顯然欠缺缺，而醫院院并沒有及及時完善檢檢查以明確確診斷。當當地農村“狂犬病”并不罕見，，醫院一定定程度上犯犯了經驗主主義的錯誤誤，僅僅注注意患者有有“精神失常、、怕風”就輕率診斷斷為“狂犬病”，實際上病病人并無動動物咬傷的的病史，入入院后的癥癥狀也根本本不支持該該診斷。②患兒入入院后醫院院怠于對患患者病情的的認真觀察察。如果注注意到患兒兒入院后無無大便的情情況，并再再進行腹部部觸診和腹腹透，不難難診斷出腸腸套疊并調調整治療方方案，完全全可能避免免因腸壞死死而導致的的患兒死亡亡。③過于自信信初步診斷斷，在已經經實施的治治療措施效效果不好、、病情惡化化時沒有及及時進一步步完善檢查查、查找原原因、調整整診斷治療療方案，竟竟然予氯丙丙嗪、異丙丙嗪、安定定等治療而而掩蓋了病病情，最終終失去挽救救患兒生命命的時機。。2022/12/2841兒童以嘔吐吐為首發或或主要癥狀狀的疾病在在兒科較常常見。因為為嘔吐僅是是一種癥狀狀，其病因因復雜多樣樣、伴發癥癥狀不同、、表現形式式近似，所所以需要認認真地采集集病史、仔仔細地體格格檢查