關于護理不良事件安全管理第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者安全國內外現狀文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發生醫療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者安全的國際趨勢—美國據美國哈佛大學研究發現：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日每年約44,000－98,000的美國人因為醫療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元/年美國醫療機構評鑒聯合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫院整體遵循程度。患者安全的國際趨勢—美國第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日英國住院患者中不良事件發生率約10%，一年約發生不良事件850000件，英國由此而發生的費用一年達20億英鎊，衛生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。英國政府在2001年7月成立國家病患安全機構負責全國醫療不當事件的信息收集及分析，并由教育訓練推廣與改善活動來降低醫療損失。患者安全的國際趨勢—英國第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

患者安全的國際趨勢澳大利亞衛生保健質量研究報告，住院患者不良事件發生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發生率也高達10%。總之，美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續規劃相關措施與政策，以保障病人的就醫安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者安全國內現狀我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡構成嚴重的不良反應者占13%。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日《護士條例》于2008年1月23日經國務院第206次常務會議通過，由溫家寶總理簽署第517號國務院令公布，自2008年5月12日起施行。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日與

“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質量管理，保障病人安全刻不容緩！第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理安全管理的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創造一個安全、健康、高效的醫療護理環境。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理安全的內涵包含兩層含義:一：護理人員需嚴格按照操作規程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二：是護理人員在護理工作中應以操作規程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫療糾紛法律安全。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理不良事件:是指患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

①提高醫務人員對患者識別的警惕性②提高病房與門診用藥的安全性③建立完善醫務人員與患者的有效溝通④嚴格防止手術患者手術部位錯誤發生⑤遵循感染的發生與醫療廢棄物的規定⑥鼓勵主動報告醫療不良事件

⑦建立實驗室“急危值”報告制

⑧防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生

－－都與護士相關患者安全8大目標(2005年WHO世界患者安全聯盟提出)

第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日發生護理差錯的類別

給藥錯誤1操作失誤2發生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務態度不好引發糾紛等6第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日案例分析：深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千萬手術切口感染表現：共手術292例，發生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結節，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創換藥后創面清潔但不愈合，或愈合后又復發，并有淋巴結炎傾向。調查：20份切口分泌物標本培養出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫院環境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、醫院領導對醫院感染管理工作缺乏認識，醫院感染管理組織不健全，責任不落實。醫院感染管理委員會成員、各科室兼職監控人員沒有落實，醫院感染管理委員會形同虛設，工作不到位。

二、對有關醫院感染管理的各項規定執行不力。該院的醫院感染預防意識淡薄，在醫院感染監測和控制措施等環節存在嚴重疏漏，違反了衛生部頒布的《醫院感染管理規范》中關于消毒劑配制、有效濃度監測、消毒滅菌效果監測的規定。

第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日案例分析：宿州眼球事件為10名患者做白內障手術。均出現感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現感染……照片照片第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日

醫療護理安全

管理不容忽視第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理工作領域中與患者安全相關的因素

導致原因？

設備和環境因素人員因素管理因素患者因素技術因素

第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日

護理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人費用影響醫院效率影響醫院信譽第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日如何加強護理安全管理第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日1、建立不良事件通報系統醫療錯誤醫療不良事件無傷害事件跡近錯失醫療過失可預防性無法避免的

警訊事件醫療異常事件分類圖第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、不良事件的管理流程防范措施

總結分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護理差錯登記表24小時內及時逐級上報封存有關物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現護理差錯或事故后第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日3、護理安全防范措施一、堅持預防為主，建立健全各項規章制度二、開發人力資源，打造質量體系三、完善有效溝通機制，正確執行醫囑四、提高風險意識，加強關鍵問題的管理五、樹立法律意識,強化法制觀念六、規范護理文書管理，提供有力信息七、加強高難有創技術的準入管理八、建立不良事件通報系統九、應用醫療不良事件分析工具加強護理安全管理十、接受定期檢查與考評第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日安全管理中的細節問題第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、堅持預防為主，確保質量安全流程管理關鍵環節管理細節管理安全管理第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日1、加強細節管理，保證護理安全細節體現品質細節決定成敗

強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、加強流程管理強化安全程序實施常規工作流程制定突發公共事件應急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務流程轉科病人服務流程轉院病人服務流程靜脈輸液服務流程支助中心服務工作流程

……常規工作流程第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、開發人力資源，打造質量體系1、合理配備護士資源保障護理人力需要2、加強護士資格準入，認真落實崗位培訓3、注重專科護士培養，提高專業技能水平4、積極培養資源護士，強化臨床應急能力第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、加強重點環節管理，預防安全隱患輸血安全管理管道護理管理藥物不良反應管理預防病人走失、跌倒、燙傷護理缺陷管理重危病人安全管理評估、告知、預報、監控制度第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日四、加強關鍵問題的管理關鍵制度的實施與管理

查對、搶救、差錯事故管理、消毒隔離等

關鍵病人的看護與管理

疑難危重、術后、新入院及有發生醫療糾紛可能者

關鍵人員的關心與管理

護理業務骨干，新上崗的護士、進修人員、實習學生，因家庭、社會、人際關系、意外事故等所致精神負擔、心理壓力大的人員

關鍵環節的重視與管理

手術、創傷性操作、特殊檢查與治療時關鍵時間的掌控與管理

交接班、節假日、夜班、工作繁忙、人員缺少和易疲勞時

關鍵設備與藥品的控制與管理

搶救設備、麻醉高濃度藥品……

第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日五、加強風險管理

嚴格防止手術做錯部位，做錯病人，做錯手術

建立識別病人的核對單執行手術復核制度：手術護士、手術醫生及麻醉師再次確認病人防范與減少患者跌倒、壓瘡事件發生

建立患者跌倒與壓瘡的風險評估報告表，尋找危險因素針對患者跌倒與壓瘡發生的潛在危險，制定護理計劃并明確預防措施保證嬰兒安全，防止嬰兒丟失建立母嬰分離查對卡鼓勵報告醫療護理不良事件

提倡主動報告威脅患者安全的不良事件建立無懲罰性護理差錯上報制度分析錯誤發生原因，從管理、流程、制度上進行針對性的持續改進

第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日六、疑難危重病人護理，層層落實把關疑難危重病人報告訪視制度：填寫報告卡，護理部質控組現場查看并指導疑難危重病人護理專家會診組：副主任護師及專科護士長會診，具體指導重危病人護理質控組：每季度對全院重危病人進行質量檢查危重病人床邊交接班制度：做到“三清”----病情清、治療清、護理清第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日結束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至