題目:護(hù)理文書書寫和管理制度 文件號(hào)審核： 批準(zhǔn):生效日期： 修改日期：目的范圍是臨床護(hù)士正確書寫與管理護(hù)理文書所遵循的規(guī)程。定義資格的注冊(cè)護(hù)士書寫護(hù)理文書。職責(zé)規(guī)定執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)門診客戶護(hù)理文件的書寫理、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、功能篩查。這些內(nèi)容要記錄門診病例中。門診客戶的再評(píng)估（復(fù)診）：門診客戶每次掛號(hào)復(fù)診、治療時(shí)都要對(duì)客戶留觀客戶護(hù)理文件書寫記錄在《門診護(hù)理記錄單》上。留觀客戶的再評(píng)估：《門診護(hù)理記錄單》中對(duì)客戶疼痛、跌倒、心理、營(yíng)病情變化是要隨時(shí)記錄。對(duì)留觀客戶進(jìn)行過(guò)的健康教育要在門診病歷上記錄。住院客戶護(hù)理文書書寫 2則在護(hù)理評(píng)估篩查時(shí)客戶被確定為高危疼痛特殊人群有營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題有跌倒風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)能力障礙報(bào)告主管醫(yī)生。護(hù)理計(jì)劃2護(hù)理計(jì)劃應(yīng)隨客戶的病情變化（病重，病危，手術(shù)后等）進(jìn)行修改。健康教育記錄15（30（6），完成情況在《住院客戶初始護(hù)理評(píng)估記錄單》中記錄并，注明教育的日期，并簽名。初次教育效果不成功時(shí)需要進(jìn)行再次教育。各階段教育如有增加內(nèi)容72成并簽名。體溫單出入量，大小便次數(shù)，體重，出入院，手術(shù)，轉(zhuǎn)科或死亡等。體溫單上的項(xiàng)目眉欄應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。日期的填寫為每項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年，月，日，中間用短橫線隔開（2007—2—9），66床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號(hào)“→”并寫上轉(zhuǎn)至的科室床。例如，客戶從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科，科室：消化內(nèi)科→外科，床號(hào)：20→30.筆填寫“手術(shù)”后日期（或“分娩后日期”），以手術(shù)（或分娩）次日手術(shù)（或分娩）7手術(shù)（不寫具體名稱），分娩，死亡等。除手術(shù)不填寫具體時(shí)間外其24xx體溫，脈搏，呼吸測(cè)量的頻次。3次（600,1:4:00,220，連測(cè)三天，體溫正常改為次日直至出院。分娩客戶、手術(shù)后客戶，每日測(cè)試三次（6：0010：0014：00）熱客戶（℃≥T>37℃）：4日（6：00、10：00、連測(cè)1日。高熱客戶日00，2：00），1日(14:00體溫記錄法體溫每小格℃。體溫（腋溫）35—4230前溫度的同一縱膈內(nèi)，以紅虛線與降溫溫度相連。下一次體溫與物理降溫前體溫相連。如果客戶高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在《護(hù)理記錄單》或《病情觀察記錄單》中。3535升高或降低的體溫，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，待確定無(wú)誤后記錄，并須立即報(bào)告醫(yī)生。拒測(cè)、未測(cè)體溫，前后兩次曲線斷開不連。脈搏記錄法4紅線相連，若脈搏在粗線上不必連接。脈搏與體溫重疊時(shí)，用藍(lán)叉外畫紅圓圈的符號(hào)表示。紅線相連。呼吸記錄法：用蘭圈表示每分鐘呼吸次數(shù)。體溫單下欄各項(xiàng)均用藍(lán)黑鋼筆填寫，只填寫數(shù)字即可。大便次數(shù)：每日填寫一次，記錄前一日下午14:0014:00E，3/E32312*”。24排出液量，尿量：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄液體出入量記錄單，每24時(shí)用“*”。血壓：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑測(cè)量并記錄。新入院客戶在入院當(dāng)日測(cè)量一次（77），住院期間每周測(cè)量一次，測(cè)量數(shù)體重：客戶入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重一次，住院期間每周測(cè)量一次，如病24皮試結(jié)果填寫在皮試欄內(nèi)，如皮試陽(yáng)性，用紅筆填寫（）。如為電子體溫單打印出來(lái)的則全部是黑色字體。疼痛評(píng)估：X10護(hù)理記錄應(yīng)包括：首次護(hù)理記錄，病程護(hù)理記錄（轉(zhuǎn)入記錄，搶救記錄，死亡記錄），理記錄全部隨病歷歸檔。手術(shù)前后護(hù)理記錄術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，擬施手術(shù)時(shí)間等。書寫完成。措施。5.3.5.搶救記錄：內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及搶救措施等。5.3.5.死亡記錄：死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間。5.3.5.靜脈留置針（PICC）置針的客戶每天應(yīng)在用藥執(zhí)行單中記錄，內(nèi)容包括：靜脈留置針穿刺和拔出時(shí)間，穿刺部位，局部皮膚有無(wú)紅腫，留置針是否通暢，出現(xiàn)異常所進(jìn)行的相關(guān)處理等。5.3.5.臨時(shí)離院記錄：由客戶簽署《住院客戶臨時(shí)離院責(zé)任書》，護(hù)士應(yīng)記錄離院時(shí)間，返回時(shí)間，對(duì)超過(guò)請(qǐng)假時(shí)間未返回病房的情況。5.3.5. 病情觀察護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重客戶住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病情觀察護(hù)理記錄用于客戶病情危重，手2錄。病情觀察護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容及要求。2424應(yīng)固定時(shí)間點(diǎn):19:00-7:00紅鋼筆在其格子下畫一橫線。24上。生命體征；醫(yī)生只下病危，病重未下監(jiān)測(cè)生命體征的，病危客戶14415-30分鐘監(jiān)測(cè)記錄血壓，脈搏（心率），630（心率一次，連續(xù)記錄四次，穩(wěn)定后停測(cè)。殊治療，特殊檢查及有創(chuàng)性醫(yī)療操作，特殊護(hù)理操作。臨時(shí)特殊用藥，手術(shù)客戶的麻醉方式，手術(shù)名稱，傷口情況，引流情況及告知客戶的注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，輸血過(guò)程等。使用“病情觀察護(hù)理記錄單”進(jìn)行記錄時(shí)須隨時(shí)記錄動(dòng)態(tài)情況。了，不加任何主觀描述的評(píng)價(jià)。記錄后靠右側(cè)簽名。手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)前：擇期手術(shù)客戶，巡回護(hù)士在手術(shù)前24護(hù)理交接記錄單》的內(nèi)容進(jìn)行探訪且要有記錄。其內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，生命體征，身體，心理，接受教育能力，疼痛評(píng)估等。手術(shù)中：客戶到手術(shù)室后，巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)客戶中護(hù)理情況及所有器械，敷料進(jìn)行記錄，護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士的姓名等。15手術(shù)后：手術(shù)后需在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行恢復(fù)的客戶根據(jù)《麻醉恢復(fù)室評(píng)估記錄單》的內(nèi)容進(jìn)行記錄，評(píng)估應(yīng)在客戶進(jìn)入恢復(fù)室后開10生命體征，治療經(jīng)過(guò)（由麻醉師填寫），PAS評(píng)分，進(jìn)入和離開麻醉恢復(fù)室的時(shí)間，離開恢復(fù)室時(shí)的情況等。生命體征，巡回護(hù)士或治療護(hù)士姓名等。病情的監(jiān)測(cè)，及時(shí)記錄并簽名。醫(yī)囑單：醫(yī)囑單包括客戶的治療，注射，服藥，護(hù)理等。經(jīng)查對(duì)后按時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單：包括治療、護(hù)理執(zhí)行單、由執(zhí)行護(hù)士填寫，要求填寫及時(shí)（如客戶拒絕等），護(hù)士簽名；如果藥物已配置而醫(yī)囑又停止，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅筆注明“醫(yī)囑已停”，護(hù)士簽名。住院客戶跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理計(jì)劃表住院客戶跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估：凡新入院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子（新生兒除外且80”，填寫評(píng)估日期，時(shí)間，簽名。每次評(píng)估后記錄總分。首次評(píng)估后的總分應(yīng)記錄在流程（無(wú)表單

《住院客戶初始護(hù)理評(píng)估》單中。護(hù)士按照《住院客戶安全風(fēng)險(xiǎn)教育知情書》及《住院客戶預(yù)防跌倒健康教育及措施》，對(duì)客戶與陪伴人員進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育宣教，并記錄在《健康教育記錄單》中。客戶或家屬須簽署《住院客戶安全風(fēng)險(xiǎn)教育知情書》。住院客戶跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估：所有住院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒墜床1（），使用鎮(zhèn)痛止痛安眠利尿降血壓調(diào)節(jié)血糖等藥物時(shí)，跌倒后，跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)，更換陪伴人員或家屬時(shí)，并同對(duì)客戶及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒再次宣教并記錄。《住院客戶跌倒=01（佩戴與專科腕帶相同的手腕識(shí)別帶，在客戶床頭掛上“防跌倒”標(biāo)識(shí)牌）。疼痛評(píng)估量表及疼痛處理記錄單客戶一旦初始護(hù)理評(píng)估有疼痛時(shí)，均須建立疼痛處理記錄。10≥330他環(huán)節(jié)疼痛醫(yī)囑后增至1小時(shí)一次，直至疼痛< 3分，可恢復(fù)為2小時(shí)一次。疼痛緩解程度為“0客戶主訴疼痛開始時(shí)，在進(jìn)行疼痛的評(píng)估與記錄。對(duì)癌癥等需長(zhǎng)期使用止痛藥，鎮(zhèn)痛泵的客戶護(hù)士應(yīng)建立疼痛評(píng)估單，8（每班交班前完成），2各個(gè)項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)填寫齊全，不可空項(xiàng)，對(duì)評(píng)估欄內(nèi)不適合的項(xiàng)目以/客戶轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入科室對(duì)客戶的疼痛記錄繼續(xù)延用轉(zhuǎn)出科室的記錄單記錄。此規(guī)程未描述的各種記錄單根據(jù)表格的內(nèi)容進(jìn)行記錄。《門診記錄記錄單》《住院客戶再健康教育再評(píng)估單》《住院客戶跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估護(hù)理計(jì)劃單》《住院客戶再