淺談發紺、心悸、水腫發紺一、定義二、病因與發生機制三、臨床表現四、問診要點五、相關的護理診斷發紺的評估內容脫氧血紅蛋白

>50g/L

引起發紺

嚴重貧血

<60g/L

不引起發紺

外周血絕對量（一）血液中脫氧血紅蛋白增多二、病因與發生機制

（1）肺性通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎（2）心性各種左到右的分流→肺動脈高壓→右到左的分流。分流量>心排出量的1/3時→發紺。如先天性心臟病1.中心性發紺

由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發紺。（1）淤血性血流緩慢，單位時間內氧的利用增加。如右心功能不全（2）缺血性循環血量不足，肢體動脈閉塞如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。（3）周圍毛細血管收縮如寒冷2.周圍性發紺3.混合性發紺中心性與周圍性發紺同時并存多見于全心衰。:1.高鐵血紅蛋白血癥（Fe++→Fe+++）先天性：自幼出現，有家族史，特發性：多見于女性，與月經周期有關繼發性：-藥物或化學中毒

-腸原性特點：急驟出現、暫時性、病情嚴重;

氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色;

靜脈注射亞甲藍、VitC或硫代硫酸鈉可使青紫消退。三、臨床表現

脫氧血紅蛋白↑中心性發紺周圍性發紺發紺部位全身性肢體末稍

（皮膚、黏膜）下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫無變化消失杵狀指常有少見紅細胞數增多正常動脈血氧飽和度降低正常（一）有無與發紺相關的疾病史1.發病情況發病年齡、起病時間、心、肺疾病病史、發紺出現快慢。2.用藥及飲食情況服用化學性藥物史、攝取變質蔬菜史四、問診要點（二）發紺的分布特點、范圍及嚴重程度

1.中心性發紺：軀干為主

2.周圍性發紺：四肢末梢為主

3.高鐵血紅蛋白血癥：

4.硫化血紅蛋白血癥：（三）發紺對患者的影響

1.有無呼吸困難

2.有無焦慮、恐懼等負性情緒（四）診斷、治療和護理經過

1.有無用藥

2.有無氧療及其療效1.活動無耐力與心肺功能不全所致機體缺氧有關。2.低效性呼吸型態與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。3.氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血有關。4．焦慮、恐懼與缺氧所致呼吸費力有關。五、主要護理診斷水腫（edeam）過多液體在組織間隙積聚使組織腫脹稱為水腫過多液體在體腔積聚稱積水，為水腫的特殊形式一、水腫的定義1、按部位

全身性液體在體內組織間隙彌漫性分布

局部性液體積聚在身體某一局部組織2、按性質

凹陷性

非凹陷性2、按程度

隱性水腫與顯性水腫

輕度、中度和重度水腫二、水腫的分類凹陷性水腫非凹陷性水腫輕度水腫中度水腫重度水腫體內外液體交換失衡：水鈉潴留血管內外液體交換失衡

毛細血管流體靜壓增高

血漿膠體滲透壓下降淋巴回流受阻微血管通透性增加三、水腫的發生機制飲水量1200尿量1500食物水1000呼氣排出水分300氧化水300不顯性皮膚蒸發550

糞便水量150總計25002500入水量(ml/d)出水量(ml/d)正常成人每日出入液量（一）全身性水腫（二）局部性水腫四、病因與臨床表現心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養不良性水腫其他（一）全身水腫病因

主要見于右心衰竭臨床表現特點

首先出現于身體下垂部位

1.心源性水腫病因

腎炎 腎病臨床表現特點

晨起眼瞼、顏面水腫

2.腎源性水腫病因

失代償性肝硬化臨床表現特點

腹水頭面部及上肢多無水腫3.肝源性水腫病因

慢性消耗性疾病、長期營養缺乏、蛋白質丟失過多等致低蛋白血癥者臨床表現特點足部開始→全身低垂部位明顯4.營養不良性水腫（1）經前期緊張綜合征（2）特發性水腫(idiopathicedema)（3）藥物性水腫（4）粘液性水腫(mucousedema)

5.其他特點：非凹陷性下肢脛骨前、眼瞼和口唇處水腫最明顯粘液性水腫炎癥性水腫靜脈阻塞性水腫淋巴性水腫（二）局部水腫1.炎癥性水腫2、靜脈阻塞性水腫

—上腔靜脈壓迫綜合征頭頸部及兩上肢水腫常伴胸壁靜脈曲張3、淋巴性水腫—象皮腫皮膚粗糙、變厚，導致形狀怪異的水腫上、下肢淋巴水腫六、水腫的問診要點有無與水腫發生有關的疾病史或用藥史水腫特點、程度、加重或減輕因素每日飲食，水鈉攝入狀況，體重與尿量的變化對人體功能性健康型態的影響

-有無負荷增加表現等活動與運動型態改變

-有無皮膚潰破和繼發感染等營養與代謝型態改