胸痹心痛辨證施護與預防概述一般護理臨癥施護養(yǎng)生與保健概念胸痹心痛：因邪痹心絡，氣血不暢所致。以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要臨床表現(xiàn)。心痛一、含義因心脈攣急或閉塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛為主癥的一類病證。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者突然疼痛如刺、如灼、如絞，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫者，謂之心痛。西醫(yī)學診斷的冠心病心絞痛、冠心病心肌梗塞及其合并癥。正常的心臟右冠狀動脈左冠狀動脈前降支圖11-1冠狀動脈與心臟目標識記目標1、冠心病的危險因素。2、冠心病類型。3、心絞痛和心肌梗死病人的臨床表現(xiàn)和典型心電圖表現(xiàn)。4、心絞痛和心肌梗死病人治療原則和護理措施。理解目標1、冠心病發(fā)病機制和病理。2、心絞痛臨床類型。3、心肌梗死心電圖演變。4、冠心病輔助檢查意義。5、冠心病常用治療方法。應用目標1、能夠指導病人避免冠心病危險因素。2、根據(jù)病人資料，提出護理診斷，制訂護理措施。概述簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病動脈硬化導致器官病變的最常見類型好發(fā)于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動者多我國，冠心病成為主要的死亡原因正常的心臟右冠狀動脈左冠狀動脈前降支圖11-1冠狀動脈與心臟正常的冠狀動脈

冠狀動脈狹窄

臨床分型1．隱匿型：無癥狀型2．心絞痛型

3．心肌梗死型4．缺血性心肌病型5．猝死型冠心病危險因素（246種）1、血清膽固醇增高：HDL的降低比總膽固醇的增高更重要2、血壓升高3、吸煙4、糖尿病5、缺乏體力活動6、飲酒7、體格類型和社會因素8、其他：年齡、性別、種族和地理環(huán)境U型控制冠心病的關鍵——三級預防

干預危險因素，防止發(fā)生提高早期檢出率，加強治療，防止病變發(fā)展，爭取逆轉(zhuǎn)及時控制并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，延長病人壽命針對全人群和高危人群兩種預防策略

不可忽視三級預防重視二級預防加強一級預防心絞痛Anginapectoris概述冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血、缺氧引起，發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征最基本原因：冠狀動脈管腔狹窄/痙孿多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上勞累、受寒、情緒激動、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭——常見誘因

發(fā)病機制心臟負荷突然增加（勞累、激動、血壓升高）心率增快冠狀動脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環(huán)血流量突然減少（休克）心肌血液供求失衡病理左主干狹窄：5～10%

無顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）1、2或3支動脈直徑減少＞70%：分別為25%左右心絞痛發(fā)生危害首先：心臟電活動不穩(wěn)定——嚴重心律失常——猝死其次：缺血過久——急性心肌梗死心絞痛的九種誘因

睡眠寒冷便秘飲酒情緒激動過飽勞累臨床表現(xiàn)

——胸骨后疼痛1、疼痛部位：胸骨體上或中段后，可偏左或右放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或頸、咽、下頜部一般固定2、疼痛性質(zhì)典型：絞痛、緊縮或壓迫性，常伴有焦慮或瀕死感不典型：堵塞感，燒灼感3、疼痛誘因體力活動、運動、腦力勞動、情緒激動（勞力時疼痛）飽餐（餐后20~30min）寒冷季節(jié)大量吸煙4、疼痛發(fā)作持續(xù)時間陣發(fā)性，每次不超過5min，很少超過15min可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸甘油含服迅速緩解6、體征心率加快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗實驗室及其他檢查（一）心電圖檢查發(fā)作時ST段移位（二）心電圖負荷運動負荷（分級踏板、蹬車），運動中、后記錄（三）心電圖連續(xù)監(jiān)測24h監(jiān)測記錄（四）冠狀動脈造影具有確診價值；并對選擇治療方案及預后判斷極為重要（五）放射性核素檢查201鉈心肌灌注心電圖心絞痛分級

依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動量而定

Ⅰ級：一般日常體力活動不引起心絞痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作；

Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯；

Ⅲ級：日常體力活動明顯受限制，發(fā)一般速度在一般條件下平地步行１公里或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；

Ⅳ級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作。

臨床類型（一）

勞累性心絞痛1．穩(wěn)定型：1~3m無改變2．初發(fā)型：1m以內(nèi)3．惡化型：原穩(wěn)定型，3m內(nèi)常變化（二）

自發(fā)性心絞痛1．臥位型：休息、睡眠中發(fā)生2．變異型：ST段抬高3．急性冠狀動脈功能不全：中間綜合征，心梗前奏4．梗塞后心絞痛：心梗后1m內(nèi)出現(xiàn)（三）混合性心絞痛治療要點（一）一般治療消除或避免誘發(fā)因素，積極治療及預防危險因素（二）藥物治療

1、發(fā)作時

2、緩解時

3、降血脂（三）冠狀動脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動脈成形術（PTCA）（四）外科治療

主動脈-冠狀動脈旁路移植術藥物是首要措施嗎1、發(fā)作時立即休息，一般停止活動后癥狀可消失硝酸酯是終止發(fā)作的首選藥物硝酸甘油：0.6~1.2mg，舌下含服，1~2min即可緩解，作用持續(xù)30min硝酸甘油皮膚貼劑硝酸異山梨醇酯：5~10mg，舌下含服使用方法：新鮮制劑，密封于棕色玻璃瓶內(nèi)，保存于冰箱不良反應：面部潮紅、頭暈、搏動性頭痛、心動過速、暈厥等硝酸甘油使用注意事項1、隨身攜帶，做到隨時隨地可及2、保證藥物有效3、避光保存4、如發(fā)生心絞痛立即舌下含服若無效可連服3次服后取坐或臥位若3次仍無效則高度懷疑心肌梗死，立即送醫(yī)院5、不與酒精、咖啡、濃茶同時服用2、緩解期硝酸酯制劑腎上腺素能β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血小板抑制劑（1）硝酸酯類作用：擴張動靜脈常用藥物硝酸甘油片硝酸異山梨醇酯（消心痛）長效硝酸甘油制劑（5-單硝酸異山梨醇）（2）β受體阻滯劑作用：減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力和氧耗常用藥物普奈洛爾（心得安，propranolol）10mg，tid/qid美托洛爾（倍他樂克），50~100mg，tid阿替洛爾（氨酞心安）12.5~25mg，bid/tid副作用：心率減慢，心衰、支哮、AVB病人慎用（3）鈣離子拮抗劑作用：抑制鈣離子內(nèi)流和興奮，使正常或狹窄的冠狀動脈平滑肌松弛、擴張常用藥：硝苯吡啶（心痛定）10~20mg，tid不良反應：頭暈、頭痛、乏力、血壓下降、心率減慢等（4）抑制血小板聚集藥物作用：阻礙血小板粘附、聚集和釋放，防止血栓形成常用藥：阿司匹林，100~300mg，qd雙嘧達莫（潘生丁），25~50mg，tid/qid（盜血現(xiàn)象）3、降血脂藥1、主降甘油三酯，也降膽固醇：氯貝丁酯，0.5g，tid/bid；煙酸，0.1g，tid2、主降膽固醇，也降甘油三酯：普伐他汀10~20mg，qd；洛伐他汀20mg，qd/bid3、僅降低甘油三酯：右旋糖酐硫酸酯4、僅降低膽固醇：考來烯胺4~5mg，tid主要護理診斷1．疼痛心前區(qū)痛：與心肌缺血有關2．活動無耐力與氧的供需失衡有關3．焦慮與心絞痛反復頻繁發(fā)作有關4．知識缺乏缺乏預防心絞痛發(fā)作的知識5．潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、猝死護理措施1、控制高血壓2、降低血清膽固醇飲食中脂肪低于總熱量的30%，飽和和不飽和脂肪量各半，膽固醇每天250~300mg蛋白質(zhì)占總熱量15%碳水化合物占55%控制飲酒飲食不能控制膽固醇下降到5.2mmol/L，需藥物治療護理措施3、不吸煙或戒煙減少香煙對血小板聚集和血漿纖維蛋白濃度的升高而減少冠狀動脈阻塞的發(fā)病危險4、適當增加體力活動5、預防心肌梗死：避免誘發(fā)因素辨證施護

心血瘀阻型

癥候表現(xiàn)：胸部刺痛，痛定失處，入夜加重，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶心悸，時作時止，日久不愈，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀或結(jié)代。護理以活血化瘀，通脈止痛為原則。

1、嚴密觀察患者胸悶心痛發(fā)作的時間、性質(zhì)、程度、部位，注意監(jiān)測心率、心律，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。若痛劇、心慌、氣短、手足冷，可能為真心痛之征，要立即給予氧氣吸入（吸入較高流量2～3升/分鐘）并及時報告醫(yī)生，做好搶救準備，密切觀察生命體征變化，脈象、面色、肢體溫度變化，配合搶救，做好記錄。本病常發(fā)于夜間，要加強巡視病房，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2、保持大便通暢，切勿努責，以免誘發(fā)心痛。病人便秘時應及時給予通便治療和護理，如外用開塞露，或口服麻仁丸，或每日空腹飲用蜂蜜水，或肥皂水灌腸等方法協(xié)助排便。

3、患者心痛發(fā)作時立即停止一切活動，臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開衣領，保持氣道通暢。對嚴重心痛患者，需絕對臥床休息；一般患者要注意休息，適度活動。心痛發(fā)作不重者，則應鼓勵其適當活動，以行氣活血而化瘀。辨證施護心血瘀阻型

4、飲食宜少食多餐，不應過飽以免增加心臟負擔。宜多食用禽類、魚類、核桃、花生、葵花子、水果等食品，忌食用肥甘厚味與辛辣之品。

5、心痛發(fā)作時可遵醫(yī)囑服用活血化瘀藥，如三七粉、速效救心丸等，也可舌下含服硝酸甘油片，對于心痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫(yī)囑泵入硝酸甘油，嚴密監(jiān)測血壓及心率的變化，以免造成低血壓。有些患者用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，應告訴患者是由于藥物造成的，以解除其顧慮。首次用藥時，應告知病人起身動作應緩慢或平臥片刻，但青光眼、低血壓忌用。

6、安慰患者，解除其緊張不安情緒，當患者胸痛劇烈時應盡量安排護士陪伴患者，避免因搶救而忽略患者的感受，允許患者表達內(nèi)心的感覺，接受患者的行為反應如呻吟、容易激怒等，并解釋不良情緒會增加心臟負擔和心肌耗氧量，不利于病情的控制。醫(yī)護人員應以一種緊張而有條不紊的方式進行工作，不要表現(xiàn)出慌張和忙亂，以免患者產(chǎn)生不信任感和不安全感，更不要在患者面前討論其病情。

7、據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡學說，外用而應內(nèi)，可采用藥丸耳穴外貼，穴位選心、內(nèi)分泌、脾等。藥物選丹參、水蛭、血竭、當歸各等分研細

粉，鮮地龍適量，搗爛與藥混合制成丸狀，貼于膻中、阿氏穴，外用膠布固定，每天更換一次。促使心脈通暢，可達到止痛目的。

8、健康教育指導患者應攝入低熱量、低脂低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重；調(diào)整日常生活與工作量，適當參加體力勞動和身體鍛煉；告知患者避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時應采取的方法；指導患者按時按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測藥物的副作用，定期進行心電圖、血糖、血脂的檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。辨證施護氣滯血瘀型

征候表現(xiàn)：心胸刺痛，固定不移，或呈絞痛，入夜為甚，痛引肩背，時作時止，伴有胸悶心悸，氣短，兩脅脹悶，舌紫黯，苔薄白，脈沉弦。護理原則為化瘀通絡。

1.此型多因情志不遂而誘發(fā)，故情志護理更為重要。要針對患者具體情況做好心理護理，使患者心情舒暢，積極配合治療。尤其對年老患者應注意態(tài)度和藹，耐心解釋，解除憂慮和恐懼心理。同時還要做好家屬思想工作，共同為患者創(chuàng)造一個溫馨和諧、寧靜舒暢的環(huán)境，以使患者情緒穩(wěn)定，利于氣血條達。

2、因胸痛入夜更甚，應加強夜間巡視觀察，發(fā)現(xiàn)患者胸痛劇烈、冷汗出、氣短、唇紫、肢涼等癥狀時，應立即報告醫(yī)生和做好搶救準備，并配合醫(yī)生做好相應的治療和護理。3、發(fā)病初期要絕對臥床休息，謝絕探視，保證充足睡眠，以減少氣血的耗傷，酌情逐漸增加活動量，以利氣血通暢。

4、中藥宜熱服，以利活血化瘀、溫陽補氣。若胸痛甚者，除吸氧外，可服速效救心丸或消心痛，或酌服三棱、莪術、沉香粉各1g或三七粉1.5g、沉香粉1g吞服。同時可針刺內(nèi)關、神門等穴。服藥期間應注意暢情志、戒焦慮，服藥后可自行按摩中脘及兩脅，以增強藥效。

5、飲食宜清淡、易消化，以低鹽、低脂、營養(yǎng)豐富之品為原則，忌食肥甘厚味和辛辣刺激之品，可食薤白粥、桃仁粥，以行氣開郁，少食多餐。特別是晚餐不可過飽，適當多食水果和蔬菜，保持大便通暢。辨證施護

寒凝心脈證候表現(xiàn)：卒然心痛如絞，遇寒而作，形寒肢冷，甚則手足不溫，胸悶心悸，多因氣候驟冷遇風寒而發(fā)病或加重病情，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緊或促。護理以辛溫通陽，開痹散寒為原則。

1、注意保暖，防止受涼，家里應備取暖設備，室溫保持在22～24度之間，濕度為60%，隨氣候變化調(diào)整衣被厚薄。

2、飲食宜溫熱，忌生冷和寒涼食物。可飲少量糯米甜酒，以通陽散寒活絡。3、中藥湯劑宜溫熱服用，胸悶痛時可口服冠心蘇合丸或予沉香，肉桂粉調(diào)服。

4、針刺止痛時要用溫針法或艾條灸。辨證施護痰濁閉阻癥候表現(xiàn)：胸悶痛如窒，痛至背肩，痰多氣短，遇陰雨天氣易發(fā)作或加重，肢倦體乏沉重，惡心，口粘，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈滑。護理以通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)為原則。1、咳嗽痰多者，應定時翻身拍背，有利于排痰。痰液粘稠不易咳出時，可囑其多飲水也可予以霧化吸入化痰。

2、飲食宜清淡，低鹽，易消化，富于營養(yǎng)之品，以素食為主，如各種水果蔬菜，富含纖維素食物。忌肥甘厚味之品，戒煙酒，避免辛辣刺激性食物。

3、胸痛發(fā)作時可舌下含服速效救心丸或者硝酸甘油片。

4、中藥湯劑宜飯后溫服。

5、吸氧，每分鐘4～5L，可緩解患者胸痛評價病人主訴心前區(qū)疼痛緩解病人能說出預防心絞痛發(fā)作的方法發(fā)生心絞痛時病人能使用有效緩解方法健康教育控制冠心病進展的重要方面是防治冠狀動脈粥樣硬化。攝入低熱量、低脂低鹽飲食，戒煙，合理安排運動鍛煉避免引起心絞痛發(fā)作的因素以及發(fā)作時應采取的方法定期進行心電圖、血糖、血脂的檢查外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急健康教育某些空氣的污染，特別是一氧化碳已知可加重或加劇心絞痛。為了避免一氧化碳，建議避開煙草的煙霧并在大霧天留在室內(nèi)在醫(yī)生許可的情況下，每天1片阿司匹林能減少心臟發(fā)作和不穩(wěn)定型心絞痛的危險大量進餐后，至少休息一個小時進行消化戒煙，心絞痛時避免飲酒和吸煙心肌梗死Myocardialinfarction指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷——相應心肌持久而嚴重缺氧導致心肌壞死臨床表現(xiàn)——持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高、心電圖進行性改變可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭危害容易忽略心肌梗死的癥狀未及時求助只有四分之一的病人在出現(xiàn)癥狀的一小時之內(nèi)請求了救助幾乎一半的病人在4小時以上才請求救助八分之一的病人則等了一整天之后才去治療醫(yī)生建議——迅速治療，打碎血凝塊，可以減少心肌梗死的死亡率達50％

分類按病變分布范圍透壁性（Q波心肌梗死）心內(nèi)膜下（無Q波心肌梗死）按病變發(fā)展過程急性期：發(fā)病后4周內(nèi)愈合期：病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進一步減少或中斷心肌嚴重持續(xù)地急性缺血達1h以上用力大便晨6時至12時飽餐特別大量脂肪餐病理冠脈彌漫廣泛粥樣硬化病變，至少一支，多數(shù)2支受累，管腔橫斷面積減少75%以上冠脈閉塞后20~30min，供血心肌即少量壞死1~2h，絕大多數(shù)心肌凝固性壞死以后，壞死心肌纖維逐漸溶解1~2周后開始吸收，并逐漸纖維化6~8周瘢痕愈合同時出現(xiàn)并發(fā)癥：心包炎、心內(nèi)膜內(nèi)附壁血栓、心肌破裂、室壁膨脹瘤正常心肌纖維

一到兩周

心肌梗死的左心室和隔膜臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀（50%~75%，發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周）多突然發(fā)病心絞痛發(fā)作異常較以往頻繁、性質(zhì)劇、持續(xù)久硝酸甘油療效差誘發(fā)因素不明顯疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴心功能不全、嚴重心律失常、血壓波動等心電圖ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或由倒置變?yōu)橹绷ⅲǘ┌Y狀１、疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀性質(zhì)同心絞痛多無明顯誘因，且常發(fā)生于凌晨、安靜時放射部位更廣泛，下頜、牙齒、頸部、左肩、上臂和左臂直至尺神經(jīng)支配的2個手指、上胸部發(fā)作頻率：不頻緩解方式：休息不能緩解，硝酸甘油無效疼痛嚴重程度與梗死嚴重程度和范圍無關臨床表現(xiàn)2．胃腸道癥狀惡心、嘔吐等3、全身癥狀

發(fā)熱、心動過速或過緩、白細胞及血沉增高，體溫可升高至38℃左右4．心律失常

多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤24小時內(nèi)室性心律失常最多,嚴重可室顫死亡5．低血壓、休克6、心力衰竭主要為急性左心功能不全，嚴重者出現(xiàn)肺水腫（三）體征較輕病人：一般情況較好，皮膚干燥、脈搏和血壓正常，僅訴胸骨后不適較重病人：急性面容，顯著低血壓伴低心排血量、心動過速、皮膚濕冷和面色蒼白腦灌注受損，反應遲鈍和精神錯亂，心動過速或過緩心律失常、心力衰竭、休克相應體征（四）并發(fā)癥1、心律失常最常見，室性2、心力衰竭3、心源性休克4、其他：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征等心肌梗死后綜合征：心包炎、胸膜炎、肺炎，發(fā)熱、胸痛等癥狀發(fā)生陳舊性心肌梗死的心臟有左心室動脈瘤的心臟透壁性心肌梗死合并破裂的心臟透壁性心肌梗死合并破裂和心包積血的心臟實驗室及其他檢查（一）白細胞計數(shù)和ESR

心肌壞死時，WBC增多，ESR增快伴發(fā)熱（二）心肌酶肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，24~48h恢復，特異性差肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：敏感指標cTnI

3~4h出現(xiàn)，11~14h高峰，7~10d正常肌酸激酶同工酶（CPK-MB）：最早，在4h內(nèi)即出現(xiàn)，4~6d恢復正常，反映梗死范圍、溶栓效果血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）：6h后升高，持續(xù)5~7天乳酸脫氫酶（LDH）：8h后升高，持續(xù)1~2周，同工酶，在病人中LDH1

＞LDH2（三）心電圖特征性改變深而寬的Q波（面向透壁心肌壞死區(qū)導聯(lián)）ST段抬高呈弓背向上型（面向壞死區(qū)導聯(lián)）T波倒置（面向損傷區(qū)周圍心肌缺血的導聯(lián)）V1~V3

前間壁V1~V5

廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF下壁Ⅰ、avL高側(cè)壁心電圖演變過程起病數(shù)h，無異常或異常高大兩肢不對稱的T波幾h后，ST段抬高，弓背向上，與直立T波連接1~2d出現(xiàn)病理Q波，可永久存在ST段2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置數(shù)周或數(shù)月，T倒置（四）超聲心動圖、放射性核素治療一、緊急措施院前急救監(jiān)測：冠心病監(jiān)護室（CCU）心電監(jiān)護二、一般治療1．鎮(zhèn)靜止痛①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10mg；④嚴重者可行亞冬眠治療2．休息急性期需臥床一周3．吸氧最初幾天，6~10L/min4.建立靜脈通道原則：維持心臟功能防止梗死擴大減少缺血范圍三、再灌注心肌1．溶栓

心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）2．急診冠狀動脈介入治療四、抗凝五、治療并發(fā)癥

1、室性心律失常：利多卡因；直流電除顫2、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（開搏通）3、休克補充血容量、升壓藥及血管擴張劑極化液：