醫療保險培訓精選課件醫療保險培訓精選課件

醫療保險險種和人員范圍

基本醫療保險繳費情況

基本醫療保險待遇

基本醫療保險就醫程序

醫療保險報銷規定12345目錄2醫療保險險種和人員范圍基本醫療保險繳費情況基本醫療保險

醫療保險險種和人員范圍13醫療保險險種和人員范圍13醫療保險險種和人員范圍商業保險（平安保險）補充醫療保險基本醫療保險職工、子女工、退休職工有償解除勞動合同職工、子女工、退休職工家屬、子女職工、子女合同工有償解除勞動合同4醫療保險險種和人員范圍商業保險（平安保險）補充醫療保險基本醫基本醫療保險繳費情況25基本醫療保險繳費情況25基本醫療保險繳費情況Diagram2單位繳費：上年工資總額的6.5%單位繳費：上年河北省撥付退休金工資總額的6.5%；

個人不繳費

單位不繳費；個人繳費：唐山市上年度職工平均工資的8.5%。

Diagram2在職職工退休人員有償解除勞動合同人員個人繳費：上年工資總額的2%6基本醫療保險繳費情況Diagram單位繳費：上年工資總額的6基本醫療保險繳費使用情況基本醫療保險個人賬戶劃入比例

>45周歲：劃入比例3.5%

退休人員：劃入比例4%

≤45周歲：劃入比例3%

基本醫療個人帳戶，主要用于支付門診醫療費用和住院費用中個人自負部分7基本醫療保險繳費使用情況基本醫療保險個人賬戶劃入比例>45周基本醫療保險待遇38基本醫療保險待遇38基本醫療保險待遇個人賬戶支付范圍1.定點醫聊機構發生的符合規定的門診醫療費。2.持定點醫療機構專用處方到定點零售藥店購買符合規定的藥品費用；3.符合規定的住院醫療費用中個人自付部分。統籌基金支付范圍主要用來支付統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的住院費用和唐山市特殊疾病門診費用。參保人在統籌地區定點醫療機構發生的住院醫療費用,起付標準以下的費用由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保人個人按比例支付。9基本醫療保險待遇個人賬戶支付范圍1.定點醫聊機構發生的基本醫療保險待遇門診待遇參保人經唐山市鑒定為門診特殊疾病的，個人自付960元后，在此基礎上發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，統籌基金支付80%，參保人自付20%。在一個參保年度內，特殊疾病門診費用和住院醫療費用合并計算后基本醫療保險統籌基金支付的最高限額為45000元統籌基金支付范圍統籌基金最高支付限額為統籌地區上年度職工平均工資的四倍。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，由太平洋保險公司賠付。起付標準和最高支付限額由唐山市醫保中心公布。10基本醫療保險待遇門診待遇參保人經唐山市鑒定為門診特殊基本醫療保險待遇住院待遇1.參保人員每次住院醫療費自費的起付標準按不同級別醫療機構分別確定。參保人員在三級、二級、一級和未定級醫療機構住院醫療費自費的起付標準分別為600元、500元、400元。參保人員一年內多次住院的，在上述規定的基礎上依次降低100元。轉往外地住院的每次起付標準為1000元。2.在唐山市定點醫院住院發生的醫療費用，醫保范圍內超出起付標準額以上部分，職工、解除勞動合同人員自付15%，退休人員自付12%。3.在異地居住或外地轉院發生的住院醫療費用先由個人墊付，報銷時：醫保范圍內的醫療費用參保人先自付20％，再自付起付標準額(1000元),余下部分職工、解除勞動合同人員自付15%，退休人員自付12%。

11基本醫療保險待遇住院待遇1.參保人員每次住院醫療費自唐山市基本醫療保險待遇明細表序號項目門診費用住院費用個人賬戶內特殊疾病1—45000元45000元以上1在職職工100%統籌基金支付80%85%先由個人現金支付,治療終結后由參保人或其親屬到太平洋保險辦理大額補充醫療保險理賠.2退休職工100%88%3有償解除勞動合同人員100%85%基本醫療保險待遇12唐山市基本醫療保險待遇明細表序號項目門診費用住院費用個人基本醫療就醫程序413基本醫療就醫程序4131、參保人憑本人基本醫療保險IC卡、身份證辦理住院手續。2、辦理住院手續后，預交的押金包括起付標準額和根據病情預計需支付的醫保范圍內的自付部分的費用。3、出院結算時，參保人與醫院結清應由本人自付的費用，統籌金支付部分費用由醫保中心與定點醫院結算。

參保人在定點醫院住院未持基本醫療保險IC卡、身份證住院，發生的醫療費或在非基本醫療保險定點醫院一般情況下住院發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷。基本醫療保險就醫程序141、參保人憑本人基本醫療保險IC卡、身份證辦理住院手急診住院

⑴參保人因急診未持卡住院的，可在2日內向所住醫院申請辦理住院補錄手續，所發生的費用按規定報銷；⑵在非定點醫院急診住院發生的住院醫療費用，按基本醫療保險有關規定辦理申報手續后,其住院費用按唐山市有關規定報銷。基本醫療保險就醫程序（3）參保人患急、危、重病或慢性病急性發作在市內非定點醫院急診住院的，應在3日內通知公司社會保險中心，公司社會保險中心到唐山市醫保中心為其辦理急診住院登記手續。未在規定時間內通知公司社會保險中心并辦理急診住院登記手續的，唐山市基本醫療保險不予報銷其費用。15急診住院⑴參保人因急診未持卡住院的，可在2日內向所住基本醫療保險就醫程序基本醫療保險急診范圍：

1、突發高熱，體溫在39℃以上者；2、嚴重喘息，呼吸困難；

3、各種急性出血或有內出血征象者；4、各種急性炎癥；

5、高血壓腦病，腦血管意外；

6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常

7、急性泌尿道疾患、尿閉、血尿、急性腎功能衰竭；8、急腹癥；9、昏迷；10、休克；11、癲癇發作；12、各種急性外傷、燒傷13、各種急性中毒、各種意外

14、各種危象

15、急產、難產、流產、產前及產后出血、子癇

16、急性嘔吐、腹瀉、嚴重脫水

17、各種急性皮炎參保職工急診住院發生的醫療費用報銷辦法、報銷時間與異地居住人員相同。16基本醫療保險就醫程序基本醫療保險急診范圍：1、突發高熱醫療保險報銷規定517醫療保險報銷規定517醫療保險報銷規定

在唐山市定點醫院發生的門診醫療費用，基本醫療保險IC卡內資金不予(或不足)支付部分，參保人需用現金支付。門診特殊疾病患者就醫時先累積自付年度起付標準額(每年度960元)，超出起付標準額以上部分,個人自付20％，醫療保險統籌金支付80%。自付部分個人與定點醫院結清，統籌金支付部分由醫保中心與醫院結算。住院醫療費用中，由統籌金支付部分，由醫院與市醫保中心結算，參保人只支付應由個人自負部分的醫療費用。轉院醫療費用報銷參保人轉院、異地急診住院或唐山地區非定點醫院急診住院發生的住院醫療費用，先由個人墊付，每月8日前由二級單位將參保人符合唐山市基本醫療保險規定的報銷資料報公司社會保險中心，公司社會保險中心到唐山市醫保中心為其辦理審核、報銷手續。18醫療保險報銷規定在唐山市定點醫院發生的門診醫療費醫療保險參保申報

1、申報時間：每月25日-30日

2、申報程序:

職工本人(提交相關資料)-----→用人單位(持相關資料申報)------→公司社會保險中心醫療保險報銷規定19醫療保險參保申報醫療保險報銷規定19醫療保險減少申報1、申報時間：每季度末月25日-30日

2、申報程序：

職工本人(提交相關資料)-----→用人單位(持相關資料申報)------→公司社會保險中心

醫療保險報銷規定說明：

1、減少類型為：

停保指：參保人員因市內工作調動、異地上學、除名、辭退、辭職、10年以內勞教、合同到期

注銷指：參保人員市外轉出、因出國定居、死亡、10年以上勞教、

2、注銷人員持有《唐山市基本醫療保險異地居住人員就醫證》、《唐山市基本醫療保險門診特殊病專用證》，需將上述證件一并上交辦理注銷手續；短期出國人員）按辭職類辦理，需提供護照或出國的相關證明復印件停保）20醫療保險減少申報醫療保險報銷規定說明：

1、減少類型為：基本醫療保險信息修改

1、修改時間：

一般信息修改申報時間為每月15-25日，如情況緊急隨時申報。

2、信息修改內容：

參保人本人的身份證號碼、姓名、性別、在職退休情況等

3、修改程序：

職工本人(提交相關資料)-----→用人單位(持相關資料申報)------→公司社會保險中心醫療保險報銷規定21基本醫療保險信息修改醫療保險報銷規定21醫療保險報銷規定22醫療保險報銷規定22謝謝精選課件謝謝精選課件醫療保險培訓精選課件醫療保險培訓精選課件

醫療保險險種和人員范圍

基本醫療保險繳費情況

基本醫療保險待遇

基本醫療保險就醫程序

醫療保險報銷規定12345目錄25醫療保險險種和人員范圍基本醫療保險繳費情況基本醫療保險

醫療保險險種和人員范圍126醫療保險險種和人員范圍13醫療保險險種和人員范圍商業保險（平安保險）補充醫療保險基本醫療保險職工、子女工、退休職工有償解除勞動合同職工、子女工、退休職工家屬、子女職工、子女合同工有償解除勞動合同27醫療保險險種和人員范圍商業保險（平安保險）補充醫療保險基本醫基本醫療保險繳費情況228基本醫療保險繳費情況25基本醫療保險繳費情況Diagram2單位繳費：上年工資總額的6.5%單位繳費：上年河北省撥付退休金工資總額的6.5%；

個人不繳費

單位不繳費；個人繳費：唐山市上年度職工平均工資的8.5%。

Diagram2在職職工退休人員有償解除勞動合同人員個人繳費：上年工資總額的2%29基本醫療保險繳費情況Diagram單位繳費：上年工資總額的6基本醫療保險繳費使用情況基本醫療保險個人賬戶劃入比例

>45周歲：劃入比例3.5%

退休人員：劃入比例4%

≤45周歲：劃入比例3%

基本醫療個人帳戶，主要用于支付門診醫療費用和住院費用中個人自負部分30基本醫療保險繳費使用情況基本醫療保險個人賬戶劃入比例>45周基本醫療保險待遇331基本醫療保險待遇38基本醫療保險待遇個人賬戶支付范圍1.定點醫聊機構發生的符合規定的門診醫療費。2.持定點醫療機構專用處方到定點零售藥店購買符合規定的藥品費用；3.符合規定的住院醫療費用中個人自付部分。統籌基金支付范圍主要用來支付統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的住院費用和唐山市特殊疾病門診費用。參保人在統籌地區定點醫療機構發生的住院醫療費用,起付標準以下的費用由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保人個人按比例支付。32基本醫療保險待遇個人賬戶支付范圍1.定點醫聊機構發生的基本醫療保險待遇門診待遇參保人經唐山市鑒定為門診特殊疾病的，個人自付960元后，在此基礎上發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，統籌基金支付80%，參保人自付20%。在一個參保年度內，特殊疾病門診費用和住院醫療費用合并計算后基本醫療保險統籌基金支付的最高限額為45000元統籌基金支付范圍統籌基金最高支付限額為統籌地區上年度職工平均工資的四倍。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，由太平洋保險公司賠付。起付標準和最高支付限額由唐山市醫保中心公布。33基本醫療保險待遇門診待遇參保人經唐山市鑒定為門診特殊基本醫療保險待遇住院待遇1.參保人員每次住院醫療費自費的起付標準按不同級別醫療機構分別確定。參保人員在三級、二級、一級和未定級醫療機構住院醫療費自費的起付標準分別為600元、500元、400元。參保人員一年內多次住院的，在上述規定的基礎上依次降低100元。轉往外地住院的每次起付標準為1000元。2.在唐山市定點醫院住院發生的醫療費用，醫保范圍內超出起付標準額以上部分，職工、解除勞動合同人員自付15%，退休人員自付12%。3.在異地居住或外地轉院發生的住院醫療費用先由個人墊付，報銷時：醫保范圍內的醫療費用參保人先自付20％，再自付起付標準額(1000元),余下部分職工、解除勞動合同人員自付15%，退休人員自付12%。

34基本醫療保險待遇住院待遇1.參保人員每次住院醫療費自唐山市基本醫療保險待遇明細表序號項目門診費用住院費用個人賬戶內特殊疾病1—45000元45000元以上1在職職工100%統籌基金支付80%85%先由個人現金支付,治療終結后由參保人或其親屬到太平洋保險辦理大額補充醫療保險理賠.2退休職工100%88%3有償解除勞動合同人員100%85%基本醫療保險待遇35唐山市基本醫療保險待遇明細表序號項目門診費用住院費用個人基本醫療就醫程序436基本醫療就醫程序4131、參保人憑本人基本醫療保險IC卡、身份證辦理住院手續。2、辦理住院手續后，預交的押金包括起付標準額和根據病情預計需支付的醫保范圍內的自付部分的費用。3、出院結算時，參保人與醫院結清應由本人自付的費用，統籌金支付部分費用由醫保中心與定點醫院結算。

參保人在定點醫院住院未持基本醫療保險IC卡、身份證住院，發生的醫療費或在非基本醫療保險定點醫院一般情況下住院發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷。基本醫療保險就醫程序371、參保人憑本人基本醫療保險IC卡、身份證辦理住院手急診住院

⑴參保人因急診未持卡住院的，可在2日內向所住醫院申請辦理住院補錄手續，所發生的費用按規定報銷；⑵在非定點醫院急診住院發生的住院醫療費用，按基本醫療保險有關規定辦理申報手續后,其住院費用按唐山市有關規定報銷。基本醫療保險就醫程序（3）參保人患急、危、重病或慢性病急性發作在市內非定點醫院急診住院的，應在3日內通知公司社會保險中心，公司社會保險中心到唐山市醫保中心為其辦理急診住院登記手續。未在規定時間內通知公司社會保險中心并辦理急診住院登記手續的，唐山市基本醫療保險不予報銷其費用。38急診住院⑴參保人因急診未持卡住院的，可在2日內向所住基本醫療保險就醫程序基本醫療保險急診范圍：

1、突發高熱，體溫在39℃以上者；2、嚴重喘息，呼吸困難；

3、各種急性出血或有內出血征象者；4、各種急性炎癥；

5、高血壓腦病，腦血管意外；

6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常

7、急性泌尿道疾患、尿閉、血尿、急性腎功能衰竭；8、急腹癥；9、昏迷；10、休克；11、癲癇發作；12、各種急性外傷、燒傷13、各種急性中毒、各種意外

14、各種危象

15、急產、難產、流產、產前及產后出血、子癇

16、急性嘔吐、腹瀉、嚴重脫水

17、各種急性皮炎參保職工急診住院發生的醫療費用報銷辦法、報銷時間與異地居住人員相同。39基本醫療保險就醫程序基本醫療保險急診范圍：1、突發高熱醫療保險報銷規定540醫療保險報銷規定517醫療保險報銷規定

在唐山市定點醫院發生的門診醫療費用，基本醫療保險IC卡內資金不予(或不足)支付部分，參保人需用現金支付。門診特殊疾病患者就醫時先累積自付年度起付標準額(每年度960元)，超出起付標準額以上部分,個人自付20％，醫療保險統籌金支付80%。自付部分個人與定點醫院結清，統籌金支付部分由醫保中心與醫院結算。住院醫療費用中，由統籌金支付部分，由醫院與市醫保中心結算，參保人只支付應由個人自負部分的醫療費用。轉院醫療費用報銷參保人轉院、異地急診住院或唐山地區非定點醫院急診住院發生的住院醫療費用，先由個人墊付，每月8日前由二級單位將參保人符合唐山市基本醫療保險規