消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理上消化道出血消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理上消化道出血主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估與診斷治療要點(diǎn)護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題及評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)主要內(nèi)容概述概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因概述概念及臨床特點(diǎn)

一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz臨床特點(diǎn)上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過(guò)大、出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。死亡率約10%；老年人、伴有嚴(yán)重疾患可達(dá)25%~30%。臨床特點(diǎn)上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000m

二、上消化道出血的病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌食管賁門粘膜撕裂傷二、上消化道出血的病因消化性潰瘍

二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)空腸疾病二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管潰瘍食管癌食管癌食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血胃癌胃癌胃動(dòng)脈出血胃動(dòng)脈出血胃間質(zhì)瘤出血胃間質(zhì)瘤出血

胃血管增生不良胃血管增生不良十二指腸潰瘍并出血十二指腸潰瘍并出血

二、上消化道出血的病因(1)

肝硬化(2)

門靜脈阻塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血二、上消化道出血的病因(1)肝硬化2.門靜脈高壓引起食

二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(4.全身性疾病 ①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾病⑤急性傳染性疾?、迲?yīng)激性潰瘍

二、上消化道出血的病因4.全身性疾病二、上消化道出血的病因

三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上

三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：

頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：

三、臨床表現(xiàn)3.貧血及血象變化RBC↓:3-4h出現(xiàn),出血后24－72h稀釋最大（平均32h）

Hb可↓最低程度急性（正細(xì)胞正色素）慢性（小細(xì)胞低色素）WBC↑:在2-5小時(shí)內(nèi)迅速↑,達(dá)10-20×109/L,血止后2-3天可恢復(fù)正常。網(wǎng)織RBC↑：24h內(nèi)即見增高，4-7天達(dá)5-15％，出血停止后逐漸降至正常網(wǎng)織RBC持續(xù)增高:

出血不止三、臨床表現(xiàn)3.貧血及血象變化RBC↓:3-4h出現(xiàn),出

三、臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥

腸源性氮質(zhì)血癥（產(chǎn)道中血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸收）出血數(shù)ｈ內(nèi)血BUN↑，約24-48ｈ達(dá)高峰,多不＞

14.3mmol/dl(40mg/dl)。3-4日內(nèi)降至正常腎前性氮質(zhì)血癥（失血→循環(huán)血量↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓）腎性氮質(zhì)血癥（休克致腎小管壞死→急性腎衰）有大嘔血而僅有小量黑糞,曾出現(xiàn)過(guò)休克,且血容量已基本補(bǔ)充后,仍少尿或無(wú)尿,在無(wú)持續(xù)出血或再出血征象時(shí),BUN持續(xù)增高(超過(guò)17.9mmol/dl

)≥96ｈ,考慮急性腎衰三、臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥（產(chǎn)道中血液蛋白

三、臨床表現(xiàn)5.發(fā)熱（<38.5℃持續(xù)3~5天）原因：可能與循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭再加以貧血等影響，致體溫調(diào)節(jié)中樞一過(guò)性功能障礙分析：有無(wú)其他感染三、臨床表現(xiàn)5.發(fā)熱（<38.5℃持續(xù)3~5天）原因護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查護(hù)理評(píng)估健康史健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：身體狀況癥狀1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、貧血體征生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。身體狀況癥狀生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)鏡檢查：多在出血后24～48h內(nèi)做急診內(nèi)鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

內(nèi)鏡檢查：X線鋇餐造影檢查：在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。其他：放射性核素X線鋇餐造影檢查：診斷要點(diǎn)1、嘔血與黑便需要除外口、鼻、咽喉部出血時(shí)吞下血液所致者2、嘔血與咯血的鑒別3、上消化道與下消化道出血的鑒別4、黑便需與服用某些藥物及進(jìn)食禽畜血液所致糞便變黑加以鑒別5、及早發(fā)現(xiàn)出血建立上消化道出血的診斷診斷要點(diǎn)1、嘔血與黑便需要除外口、鼻、咽喉部出血建立上消化道

上消化道出血與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有PU、肝、膽疾患多曾有下腹部疼痛、包塊或有嘔血史便血史及排便異常（便秘或腹瀉）出血先兆上腹部悶脹、疼痛或絞中、下腹不適或下墜感、痛發(fā)作、惡心、反胃欲排便出血方式嘔血伴柏油樣便便血、無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅色，稀多不成形，

無(wú)血便大量出血時(shí)可有血塊上消化道出血與下消化道出血鑒別出血病因的診斷1、有慢性、節(jié)律性上腹部疼痛史，常提示PU，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛緩解者。2、繼發(fā)于飲酒、過(guò)度緊張和勞累、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染和口服NSAID之后的消化道出血，常為急性胃粘膜損害。3、有慢性肝病或肝癌者，尤其是當(dāng)伴有脾腫大、腹水時(shí)則最大可能為食道、胃底靜脈曲張破裂和門脈高壓性胃病。4、有慢性貧血、伴食欲減退和體重減輕者，應(yīng)注意食管、胃惡性腫瘤。出血病因的診斷1、有慢性、節(jié)律性上腹部疼痛史，常提示PU，尤治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量：

立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。補(bǔ)充血容量：立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題血容量不足與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶峙c嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥失血性休克。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題血容量不足與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生?？謶譁p輕或改善。護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理休息與體位：

活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。一般護(hù)理休息與體位：一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。一般護(hù)理飲食護(hù)理一般護(hù)理安全防范當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄。一般護(hù)理安全防范病情觀察病情監(jiān)測(cè)：

觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；

觀察生命體征、神志等。估計(jì)出血量及速度；

觀察病人的全身癥狀，有無(wú)頭昏、口渴、乏

力、心悸等癥狀；

觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲

的色澤；

每小時(shí)的尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。病情觀察病情監(jiān)測(cè)：出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下治療配合用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理治療配合用藥護(hù)理：三腔二囊管三腔二囊管氣囊壓迫止血近期止血率：90％缺點(diǎn)：患者痛苦大，并發(fā)癥多并發(fā)癥：1、呼吸道阻塞和窒息

2、食管壁缺血、壞死、破裂

3、吸入性肺炎

4、心律失常或心跳驟停壓迫時(shí)間：<24h，必要時(shí)重復(fù)充氣不推薦作為首選！氣囊壓迫止血近期止血率：90％三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說(shuō)明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣15~30分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過(guò)久糜爛壞死6）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說(shuō)明壓內(nèi)鏡直視下止血治療(1)直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）/去甲腎，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。是通過(guò)促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使RBC聚集、加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，50～100ml/次,有效率85%～90%。(孟氏液原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過(guò)緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。)，去甲腎可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。內(nèi)鏡直視下止血治療(1)直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對(duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。內(nèi)鏡直視下止血治療(2)高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目?jī)?nèi)鏡直視下止血治療(3)激光止血：有氬激光（argonlaser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭(zhēng)議。合并癥不多，個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。內(nèi)鏡直視下止血治療(3)激光止血：有氬激光（argonla內(nèi)鏡直視下止血治療(4)局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%乙氧硬化醇或5％魚肝油酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。內(nèi)鏡直視下止血治療(4)局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用心理護(hù)理觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。心理護(hù)理觀察病人的心理變化。活動(dòng)無(wú)耐力1、休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)更換體位，注意保暖。2、安全：輕癥病人可起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。活動(dòng)無(wú)耐力1、休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：健康指導(dǎo)：生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長(zhǎng)期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過(guò)饑或暴飲暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。健康指導(dǎo)：生活指導(dǎo)：護(hù)理評(píng)價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。活動(dòng)耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無(wú)窒息、誤吸發(fā)生。恐懼是否減輕或改善。護(hù)理評(píng)價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。

謝謝謝謝消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理上消化道出血消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理上消化道出血主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估與診斷治療要點(diǎn)護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題及評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)主要內(nèi)容概述概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因概述概念及臨床特點(diǎn)

一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz臨床特點(diǎn)上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過(guò)大、出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。死亡率約10%；老年人、伴有嚴(yán)重疾患可達(dá)25%~30%。臨床特點(diǎn)上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000m

二、上消化道出血的病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌食管賁門粘膜撕裂傷二、上消化道出血的病因消化性潰瘍

二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)空腸疾病二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管潰瘍食管癌食管癌食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血胃癌胃癌胃動(dòng)脈出血胃動(dòng)脈出血胃間質(zhì)瘤出血胃間質(zhì)瘤出血

胃血管增生不良胃血管增生不良十二指腸潰瘍并出血十二指腸潰瘍并出血

二、上消化道出血的病因(1)

肝硬化(2)

門靜脈阻塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血二、上消化道出血的病因(1)肝硬化2.門靜脈高壓引起食

二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(4.全身性疾病 ①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾?、菁毙詡魅拘约膊、迲?yīng)激性潰瘍

二、上消化道出血的病因4.全身性疾病二、上消化道出血的病因

三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上

三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：

頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：

三、臨床表現(xiàn)3.貧血及血象變化RBC↓:3-4h出現(xiàn),出血后24－72h稀釋最大（平均32h）

Hb可↓最低程度急性（正細(xì)胞正色素）慢性（小細(xì)胞低色素）WBC↑:在2-5小時(shí)內(nèi)迅速↑,達(dá)10-20×109/L,血止后2-3天可恢復(fù)正常。網(wǎng)織RBC↑：24h內(nèi)即見增高，4-7天達(dá)5-15％，出血停止后逐漸降至正常網(wǎng)織RBC持續(xù)增高:

出血不止三、臨床表現(xiàn)3.貧血及血象變化RBC↓:3-4h出現(xiàn),出

三、臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥

腸源性氮質(zhì)血癥（產(chǎn)道中血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸收）出血數(shù)ｈ內(nèi)血BUN↑，約24-48ｈ達(dá)高峰,多不＞

14.3mmol/dl(40mg/dl)。3-4日內(nèi)降至正常腎前性氮質(zhì)血癥（失血→循環(huán)血量↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓）腎性氮質(zhì)血癥（休克致腎小管壞死→急性腎衰）有大嘔血而僅有小量黑糞,曾出現(xiàn)過(guò)休克,且血容量已基本補(bǔ)充后,仍少尿或無(wú)尿,在無(wú)持續(xù)出血或再出血征象時(shí),BUN持續(xù)增高(超過(guò)17.9mmol/dl

)≥96ｈ,考慮急性腎衰三、臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥（產(chǎn)道中血液蛋白

三、臨床表現(xiàn)5.發(fā)熱（<38.5℃持續(xù)3~5天）原因：可能與循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭再加以貧血等影響，致體溫調(diào)節(jié)中樞一過(guò)性功能障礙分析：有無(wú)其他感染三、臨床表現(xiàn)5.發(fā)熱（<38.5℃持續(xù)3~5天）原因護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查護(hù)理評(píng)估健康史健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：身體狀況癥狀1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、貧血體征生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。身體狀況癥狀生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)鏡檢查：多在出血后24～48h內(nèi)做急診內(nèi)鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

內(nèi)鏡檢查：X線鋇餐造影檢查：在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。其他：放射性核素X線鋇餐造影檢查：診斷要點(diǎn)1、嘔血與黑便需要除外口、鼻、咽喉部出血時(shí)吞下血液所致者2、嘔血與咯血的鑒別3、上消化道與下消化道出血的鑒別4、黑便需與服用某些藥物及進(jìn)食禽畜血液所致糞便變黑加以鑒別5、及早發(fā)現(xiàn)出血建立上消化道出血的診斷診斷要點(diǎn)1、嘔血與黑便需要除外口、鼻、咽喉部出血建立上消化道

上消化道出血與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有PU、肝、膽疾患多曾有下腹部疼痛、包塊或有嘔血史便血史及排便異常（便秘或腹瀉）出血先兆上腹部悶脹、疼痛或絞中、下腹不適或下墜感、痛發(fā)作、惡心、反胃欲排便出血方式嘔血伴柏油樣便便血、無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅色，稀多不成形，

無(wú)血便大量出血時(shí)可有血塊上消化道出血與下消化道出血鑒別出血病因的診斷1、有慢性、節(jié)律性上腹部疼痛史，常提示PU，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛緩解者。2、繼發(fā)于飲酒、過(guò)度緊張和勞累、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染和口服NSAID之后的消化道出血，常為急性胃粘膜損害。3、有慢性肝病或肝癌者，尤其是當(dāng)伴有脾腫大、腹水時(shí)則最大可能為食道、胃底靜脈曲張破裂和門脈高壓性胃病。4、有慢性貧血、伴食欲減退和體重減輕者，應(yīng)注意食管、胃惡性腫瘤。出血病因的診斷1、有慢性、節(jié)律性上腹部疼痛史，常提示PU，尤治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量：

立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。補(bǔ)充血容量：立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題血容量不足與上消化道出血有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥失血性休克。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題血容量不足與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生。恐懼減輕或改善。護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理休息與體位：

活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。一般護(hù)理休息與體位：一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。一般護(hù)理飲食護(hù)理一般護(hù)理安全防范當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄。一般護(hù)理安全防范病情觀察病情監(jiān)測(cè)：

觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；

觀察生命體征、神志等。估計(jì)出血量及速度；

觀察病人的全身癥狀，有無(wú)頭昏、口渴、乏

力、心悸等癥狀；

觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲

的色澤；

每小時(shí)的尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。病情觀察病情監(jiān)測(cè)：出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下治療配合用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理治療配合用藥護(hù)理：三腔二囊管三腔二囊管氣囊壓迫止血近期止血率：90％缺點(diǎn)：患者痛苦大，并發(fā)癥多并發(fā)癥：1、呼吸道阻塞和窒息

2、食管壁缺血、壞死、破裂

3、吸入性肺炎

4、心律失?；蛐奶E停壓迫時(shí)間：<24h，必要時(shí)重復(fù)充氣不推薦作為首選！氣囊壓迫止血近期止血率：90％三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說(shuō)明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣15~30分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過(guò)久糜爛壞死6）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃