不典型心梗的心電圖

診斷新進展1精選版課件ppt不典型心梗的心電圖

診斷新進展1精選版課件ppt與不典型心梗有關的心電圖新概念一.心肌梗死新分類及不典型心梗的含義二.病理性Ｑ波新標準及形成條件三.等位性Ｑ波的概念及心電圖表現四.位置性Ｑ波的概念及心電圖表現五.“巨型R波”心電圖綜合征2精選版課件ppt與不典型心梗有關的心電圖新概念一.心肌梗死新分類及不典型心梗一.心肌梗死的新分類1.傳統的分類方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。

病理解剖發現：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：過去稱為“非透壁性心梗”或“心內膜下心梗”。指部分患者發生急性心肌梗死后，心電圖可只表現為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規律性演變，但不出現異常Q波，需要根據臨床表現及其它檢查指標明確診斷。近年研究發現：非Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性，多見于多支冠脈病變。3精選版課件ppt一.心肌梗死的新分類1.傳統的分類方法：3精選版課件ppt心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分無Q波形成，從心電圖角度上看，臨床容易確診。②非ST段抬高心肌梗死：大部分無Q波形成，小部分有Q波形成，心電圖表現不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。4精選版課件ppt心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：4精選版課件ppt病理性Q波傳統標準：時限≥0.04s振幅≥同導聯的1/4R波病理性Q波新標準：時限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相鄰的兩個導聯出現。病理性Q波的標準不適合用在Ⅲ和aVR導聯，因為正常時這兩個導聯可出現“病理性Q波”二.病理性Q波新標準5精選版課件ppt病理性Q波傳統標準：二.病理性Q波新標準5精選版課件ppt

某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內，約10％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當比例的心肌梗死在心電圖不出現病理性Q波。病理性Ｑ波形成條件6精選版課件ppt某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜心肌梗死不出現Q波的機理

形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件，不符合條件的心肌梗死則不產生病理性Q波，常見的機理如下：①梗死的面積過小，直徑≤25mm一般不出現病理性Q波，但可出現等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出現病理性Q波，但可引起QRS波型的改變，如：R波振幅降低、出現頓挫、切跡等。③某些部位的心肌梗死

左室高側壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除極，故這些部位發生心肌梗死一般不會產生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素

多支冠脈血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時間增寬:

多部位的小灶性梗死也不會形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低。7精選版課件ppt心肌梗死不出現Q波的機理形成病理性Q波的心肌梗死必不典型心梗的含義1.癥狀體征不典型2.心電圖表現不明顯

①時間過早如心梗出現的極早期，心電圖還未出現典型的QRS-ST-T的所有改變。

②部位特殊如梗死出現在心電圖記錄盲區，如左心室后基底部。

③類型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死異常圖形可相互抵消。

⑤被其它異常心電圖掩蓋如伴左束支傳導阻滯。3.實驗室指標不明確8精選版課件ppt不典型心梗的含義1.癥狀體征不典型8精選版課件ppt三.等位性Ｑ波的概念

由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時間過早，心肌梗死可不出現典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。近年來國內外學者提出一些診斷新指標，可統稱為等位性Q波（相當于Q波）。掌握這些新指標對診斷早期和不典型心肌梗死頗有價值。9精選版課件ppt三.等位性Ｑ波的概念由于梗死的部位、面積、厚度等因素等位性Ｑ波的分類1.小Q波(q波)2.進展性Q波3.病理性Q波區4.QRS波群起始部的切跡、頓挫5.心電圖一過性偽正常化6.R波振幅變化7.線型r波10精選版課件ppt等位性Ｑ波的分類1.小Q波(q波)10精選版課件ppt1.小Q波(q波)

當梗死區位于左室除極化40ms處（QRS波群起始4Oms處)，因梗死面積過小，故產生的Q波達不到診斷病理性Q波的標準，但與病理性Q波有等同的診斷價值。常見的表現有以下幾種：①Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.03s，且Q波內出現粗鈍與切跡。②Vl、V2導聯rS型波之前出現小q波，提示室間隔梗死的存在，但應在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。11精選版課件ppt1.小Q波(q波)當梗死區位于左室除極化40ms處（小Q波(q波)③V3～V6導聯的Q波未達到病理性Q波的診斷標準,但Q波的深度和寬度超過下一個導聯的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（稱小灶性心梗：深度有，面積小）12精選版課件ppt小Q波(q波)③V3～V6導聯的Q波未達到病理性Q波的診斷標小Q波(q波)13精選版課件ppt小Q波(q波)13精選版課件ppt2.進展性Q波

觀察過程中，Q波出現動態變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導聯出現小q波等，稱為進展性Q波。注意對比以前心電圖，并需進行鑒別診斷。短暫性Q波又稱心肌震蕩綜合征：冠心病心絞痛患者發作時多個導聯出現異常Q波，發作之后Q波可以消失，R波可以恢復，并未發生急性心梗。①持續時間多為數分鐘至數天（一般不超過7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3導聯多見。③無病理性Q波演變規律。④實驗室指標多無明顯改變。14精選版課件ppt2.進展性Q波觀察過程中，Q波出現動態變化，如Q波3.病理性Q波區

如果某導聯（V1～V2）的Q波達到病理性Q波的診斷標準，可在該導聯的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區，為診斷心肌梗死有力佐證。

許多非梗死性Q波不存在Q波區，如左前分支阻滯、肺氣腫患者。15精選版課件ppt3.病理性Q波區如果某導聯（V1～V2）的Q波達到病4.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內，V4～V6導聯上R波出現≥0.05mV負向波，和小面積心梗有關。16精選版課件ppt4.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在5.心電圖一過性偽正常化

新近報道，急性后側壁心肌梗死發病12～24小時可能出現心電圖一過性偽正常化。臨床遇到胸痛發作12～24小時的患者心電圖正常時，應想到可能是一過性偽正常化，繼續觀察可出現有診斷意義的心電圖變化。17精選版課件ppt5.心電圖一過性偽正常化新近報道，急性后側壁心肌AMI偽改善

指AMI期心電圖暫時改善的一種現象，大約在AMI10天內偶可出現意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復，倒置T變淺、平坦或直立，以后又出現QRS-T演變過程。認為是某原因可能與側支循環代償或某些藥物治療措施有關，還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關。本現象出現，可能是機體自身或對治療等因素的一種積極反應。18精選版課件pptAMI偽改善指AMI期心電圖暫時改善的一種現象，大約6.R波振幅變化

此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：①R波振幅進行性降低在觀察過程中R波振幅進行性降低，對心肌梗死有一定診斷價值，如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大。注意胸前導聯電極安放的位置必須固定。②胸前導聯R波遞增不良

正常情況下，Vl～V4（V5）導聯R波應該逐導遞增，若出現遞增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同時伴有ST-T改變，則可確診。19精選版課件ppt6.R波振幅變化此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正R波振幅變化③V1、V2導聯R波振幅增大

正后壁心肌梗死時，胸前導聯可出現心肌梗死的鏡面像，由于后壁產生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導聯R波振幅增大。④胸前相鄰兩個聯R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV420精選版課件pptR波振幅變化③V1、V2導聯R波振幅增大20精選版課件ppt前間壁心肌梗塞R波丟失：V4與V5導聯R波振幅相差>50%21精選版課件ppt前間壁心肌梗塞R波丟失：V4與V5導聯R波振幅相差>50%27.線性r波

指胸前導聯r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續兩個導聯則意義明顯。研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。胚胎r波：心梗后面向心梗部位導聯的QS波中出現向上的r波，時限多＜10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復為原有的R波或r波高度。22精選版課件ppt7.線性r波指胸前導聯r波振幅較小，一般＜0.1

胚胎r波23精選版課件ppt胚胎r波23精選版課件ppt四.位置性Ｑ波的概念

由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導聯也可出現超過正常標準的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導聯出現QS型或QR型（Q波時限≥30ms，振幅≥l／4R），稱為心臟位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表現為三種形式。臨床意義：位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質性疾病引起，無病理性臨床意義。24精選版課件ppt四.位置性Ｑ波的概念由于心臟位置不同及變化，正常位置性Ｑ波的心電圖表現1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波①僅Ⅲ或aVF導聯出現Q波Ⅲ導聯與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動作引起隔肌升降，平臥或直立對心臟位置的影響等)，則可形成Q波，僅有Ⅲ導聯出現Q波大多數是正常的。如果僅有aVF導聯出現Q波，同時電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。②Ⅲ、aVF導聯出現Q波當Ⅲ、aVF導聯都存在Q波時，aVR導聯的QRS波群的形態對鑒別診斷很有價值。若aVR導聯出現rS型，則多為病理性；若aVR導聯出現QR型，則提示其為位置性Q波；若aVR導聯出現QS型，則無鑒別診斷的價值。25精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波25精位置性Ｑ波的心電圖表現③當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現Q波首先應排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達到小q波的診斷標準，特別注意：Ⅲ導聯的Q波是否達到病理性Q波的診斷標準，aVF導聯的Q波寬度是否等于0.02s，II導聯能否看到小q波。其它左胸導聯是否也同時出現Q波。鑒別時還可作屏氣試驗。在深吸氣后屏住不呼出，如Ⅲ導聯的Q波消失或明顯縮小，則是正常。26精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現③當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現Q波26位置性Ｑ波的心電圖表現2.V1、V2導聯位置性Q波①在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導聯的部位，因此該電極位置稍有變動，即可在V1導聯記錄到Q波或QS波。②心臟橫位或心后壁心包積液時，V1、V2導聯可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rS波。③高度肺氣腫時由于膈肌下降，此時V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導聯向下移動一個肋間，便可描記出正常的rS波。④右側氣胸或胸腔積液時，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波。27精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現2.V1、V2導聯位置性Q波27精選版位置性Ｑ波的心電圖表現3.I、aVL、V5、V6導聯位置性Q波

當QRS波群初始向量與額面電軸接近+90°時，QRS波群的初始向量與aVL導聯軸幾乎垂直、投影在aVL的負側，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導聯和V5、V6導聯無Q波，不伴有ST段的改變。28精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現3.I、aVL、V5、V6導聯位置性Q五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念

1960年，Prinzmental在變異型心絞痛患者中發現并命名了“巨型R波心電圖綜合征”。此后，將“巨型R波心電圖綜合征”和巨大高聳、雙支對稱的T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。29精選版課件ppt五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念1960年，Prin“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現

1.三角形改變

QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨型R波”，稱之為“巨型R波心電圖綜合征”。30精選版課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現1.三角形改變30精選“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現2.巨R形常出現在ST段抬高最明顯的導聯，這與ST向量的方向不同有關。3.急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發作前心電圖對照，才能準確判斷增高幅度。31精選版課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現2.巨R形常出現在ST段“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現4.出現巨R形ST段時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導聯S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。5.QRS波本身時限可略增寬，Q-T間期亦可相應輕微延長。32精選版課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現4.出現巨R形ST段時，冠脈痙攣前冠脈痙攣時患者男75歲，胸痛伴暈厥病例33精選版課件ppt冠脈痙攣前冠脈痙攣時患者男75歲，胸痛伴暈厥病例33精選版課臨床意義

急性嚴重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發生率。34精選版課件ppt臨床意義急性嚴重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及心電圖診斷不典型心梗的幾大難點1.合并束支傳導阻滯2.合并預激綜合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室間隔心梗6.心內膜下心梗7.多支冠脈同時梗死，多部位心梗35精選版課件ppt心電圖診斷不典型心梗的幾大難點1.合并束支傳導阻滯35精選版1.合并束支傳導阻滯①右束支阻滯前間壁MI：V1導聯由rsR’型→QR型，廣泛S波寬鈍前壁MI：V4～V6導聯呈QS型或QRS/QrS型，S波寬鈍下壁MI：II、III、aVF導聯呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1導聯呈rsR’型+V3R～V6R導聯ST段抬高。

V4R導聯敏感性、特異性、準確性最高。正后壁MI：V1、V2導聯ST段抬高及T波直立、對稱、箭頭樣變化。36精選版課件ppt1.合并束支傳導阻滯①右束支阻滯36精選版課件ppt37精選版課件ppt37精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯診斷線索：A.I、aVL、V5、V6導聯出現q波或Q波B.胸前導聯R波逐漸降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4C.胸前導聯V3～V5導聯S波出現向上的切跡，即

Cabrera征D.V1～V3導聯ST段壓低≥0.1mVE.QRS主波為負時，ST段抬高≥0.5mVF.QRS主波為正時，ST段抬高≥0.1mV38精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯38精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯：前間壁MI：V1～V3/V4導聯均呈QS型，一般V3/V4導聯應為rS型，ST段抬高≥0.8mV或同導聯T波的1/2，廣泛R波寬鈍。前壁MI：V5～V6導聯均呈QS/qRS型，一般V5/V6導聯為R型，無Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滯時，肢體導聯多表現為RS/rS型。右室MI：V1～V3導聯均呈QS/rS型，V3R～V6R導聯ST段抬高。39精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯：39精選版課件ppt2.合并預激綜合征

預激波（δ波）可使QRS起始部分頓挫，常常掩蓋心梗的圖形。①前間壁MI：A型W-P-W預激綜合征的V1～V4導聯主波向上，常常掩蓋前間壁心梗，如出現R波從V1-V4有所下降可疑合并心梗。②前側壁MI：B型W-P-W預激綜合征的V5～V6導聯主波向上，常常掩蓋前側壁心梗，如出現胸前導聯R波遞增不良可疑合并心梗。③下壁MI：如II、III、aVF預激主波向上,常常掩蓋下壁心梗，需結合臨床資料來判斷。

在部分導聯δ波可表現為Q波，極易誤診。40精選版課件ppt2.合并預激綜合征預激波（δ波）可使QRS起始部分頓41精選版課件ppt41精選版課件ppt3.右心室心梗①下壁心梗的ECG改變，因常同時合并右心室心梗。②V3R～V6R導聯ST段抬高≥0.05ｍV，其中以V4R導聯敏感性、特異性、準確性最高，但約半數患者在胸痛后10小時ST段抬高即消失。③V3R、V4R導聯R波消失，以V3R更有意義。④V1～V5導聯ST段遞減性抬高，以V1導聯為明顯。⑤II導聯ST段抬高≥0.1mV伴ST：III/II＞1。⑥V2導聯ST段壓低/aVF導聯ST段抬高≤50%。⑦I、aVL、V5、V6導聯q波（室間隔q波）消失。42精選版課件ppt3.右心室心梗①下壁心梗的ECG改變，因常同時合并右心室心梗4.孤立正后壁心梗

因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對稱，所以在ECG上可出現鏡面關系。診斷要點：①V7～V9導聯出現病理性Q波與相應的ST-T改變②V1、V2導聯R波增高增寬，R/S＞1③V1、V2導聯ST段壓低，凹面向上④V1、V2導聯T波高聳，直立而對稱注意點：需排除兒童、消瘦身材、右室增大、右束支傳導阻滯及預激綜合征。43精選版課件ppt4.孤立正后壁心梗因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對稱5.室間隔心梗

心向量學認為，室間隔q波大部分是由室間隔除極向量形成，發生左前降支近端梗死時可導致室間隔q波減小或消失。但不是所有室間隔q波減小或消失都是室間隔心梗，如急性下壁心梗時，如合并有室間隔q波消失多為右冠動脈近端梗死。44精選版課件ppt5.室間隔心梗心向量學認為，室間隔q波大部分是由室間室間隔不同部位心梗的心電圖表現①室間隔中部梗死很罕見，V1V2導聯r波消失，呈QS型，V5V6導聯起始q波消失。②室間隔下部梗死，V1V2導聯存在小r波，V3V4導聯起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。③室間隔前下1/3梗死，在竇性心律時，該部位與左室游離壁同時除極，后者向量占優勢，致使室間隔前下1/3梗死在常規心電圖上不易反映出來，只有在心室除極不同步時（室早或束支傳導阻滯時）才能表現出來。一般認為，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型時，高度提示室間隔前下1/3梗死。45精選版課件ppt室間隔不同部位心梗的心電圖表現①室間隔中部梗死很罕見，V1V7.多支冠脈同時梗死，多部位心梗左主干或三支血管病變常造成嚴重的心肌梗死，常因出現急性心衰與惡性心律失常，并發癥多而預后差。在心電圖上常僅表現出不典型心梗或單部位心梗圖形形，易造成誤診和漏診。鏡像反映：RakifaL學者對急性下壁心梗研究后提出“鏡像反映”的概念，認為前壁導聯ST段壓低是下壁梗死導聯ST段抬高的鏡像反映，現在認為還有鄰近后側壁心梗的作用。①前間壁與正后壁QRS-ST-T互為鏡像②左室與右室ST-T互為鏡像③下壁與前壁導聯ST段互為鏡像46精選版課件ppt7.多支冠脈同時梗死，多部位心梗左主干或三支血管病變急性前壁心梗

下壁與前壁導聯ST段互為鏡像47精選版課件ppt急性前壁心梗

下壁與前壁導聯ST段互為鏡像47精選版課件pp心電圖與多支冠脈病變的關系1.廣泛導聯ST段的明顯下降：左主干或三支血管病變。2.部分導聯ST段抬高與部分導聯ST段壓低同時出現：①下壁導聯ST段抬高，前壁導聯ST段壓低：右冠狀動脈與左前降支均病變。②前壁導聯ST段抬高，下壁導聯ST段不壓低：左前降支較長，血供前壁與下壁，下壁缺血引起ST段抬高與前壁缺血引起的下壁ST段繼發性壓低抵消，提示病變更嚴重。③前壁導聯ST段抬高，下壁導聯ST段壓低：左前降支血供前壁與心尖，多為左前降支近端病變。3.ST段未見明顯變化，需與以前的心電圖對照比較，不能排除多支冠脈同時病變的可能。48精選版課件ppt心電圖與多支冠脈病變的關系1.廣泛導聯ST段的明顯下降：左主左主干病變49精選版課件ppt左主干病變49精選版課件ppt右冠狀動脈與左前降支均病變50精選版課件ppt右冠狀動脈與左前降支均病變50精選版課件ppt51精選版課件ppt51精選版課件ppt謝謝！52精選版課件ppt謝謝！52精選版課件ppt不典型心梗的心電圖

診斷新進展53精選版課件ppt不典型心梗的心電圖

診斷新進展1精選版課件ppt與不典型心梗有關的心電圖新概念一.心肌梗死新分類及不典型心梗的含義二.病理性Ｑ波新標準及形成條件三.等位性Ｑ波的概念及心電圖表現四.位置性Ｑ波的概念及心電圖表現五.“巨型R波”心電圖綜合征54精選版課件ppt與不典型心梗有關的心電圖新概念一.心肌梗死新分類及不典型心梗一.心肌梗死的新分類1.傳統的分類方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。

病理解剖發現：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：過去稱為“非透壁性心梗”或“心內膜下心梗”。指部分患者發生急性心肌梗死后，心電圖可只表現為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規律性演變，但不出現異常Q波，需要根據臨床表現及其它檢查指標明確診斷。近年研究發現：非Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性，多見于多支冠脈病變。55精選版課件ppt一.心肌梗死的新分類1.傳統的分類方法：3精選版課件ppt心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分無Q波形成，從心電圖角度上看，臨床容易確診。②非ST段抬高心肌梗死：大部分無Q波形成，小部分有Q波形成，心電圖表現不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。56精選版課件ppt心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：4精選版課件ppt病理性Q波傳統標準：時限≥0.04s振幅≥同導聯的1/4R波病理性Q波新標準：時限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相鄰的兩個導聯出現。病理性Q波的標準不適合用在Ⅲ和aVR導聯，因為正常時這兩個導聯可出現“病理性Q波”二.病理性Q波新標準57精選版課件ppt病理性Q波傳統標準：二.病理性Q波新標準5精選版課件ppt

某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內，約10％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當比例的心肌梗死在心電圖不出現病理性Q波。病理性Ｑ波形成條件58精選版課件ppt某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜心肌梗死不出現Q波的機理

形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件，不符合條件的心肌梗死則不產生病理性Q波，常見的機理如下：①梗死的面積過小，直徑≤25mm一般不出現病理性Q波，但可出現等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出現病理性Q波，但可引起QRS波型的改變，如：R波振幅降低、出現頓挫、切跡等。③某些部位的心肌梗死

左室高側壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除極，故這些部位發生心肌梗死一般不會產生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素

多支冠脈血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時間增寬:

多部位的小灶性梗死也不會形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低。59精選版課件ppt心肌梗死不出現Q波的機理形成病理性Q波的心肌梗死必不典型心梗的含義1.癥狀體征不典型2.心電圖表現不明顯

①時間過早如心梗出現的極早期，心電圖還未出現典型的QRS-ST-T的所有改變。

②部位特殊如梗死出現在心電圖記錄盲區，如左心室后基底部。

③類型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死異常圖形可相互抵消。

⑤被其它異常心電圖掩蓋如伴左束支傳導阻滯。3.實驗室指標不明確60精選版課件ppt不典型心梗的含義1.癥狀體征不典型8精選版課件ppt三.等位性Ｑ波的概念

由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時間過早，心肌梗死可不出現典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。近年來國內外學者提出一些診斷新指標，可統稱為等位性Q波（相當于Q波）。掌握這些新指標對診斷早期和不典型心肌梗死頗有價值。61精選版課件ppt三.等位性Ｑ波的概念由于梗死的部位、面積、厚度等因素等位性Ｑ波的分類1.小Q波(q波)2.進展性Q波3.病理性Q波區4.QRS波群起始部的切跡、頓挫5.心電圖一過性偽正常化6.R波振幅變化7.線型r波62精選版課件ppt等位性Ｑ波的分類1.小Q波(q波)10精選版課件ppt1.小Q波(q波)

當梗死區位于左室除極化40ms處（QRS波群起始4Oms處)，因梗死面積過小，故產生的Q波達不到診斷病理性Q波的標準，但與病理性Q波有等同的診斷價值。常見的表現有以下幾種：①Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.03s，且Q波內出現粗鈍與切跡。②Vl、V2導聯rS型波之前出現小q波，提示室間隔梗死的存在，但應在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。63精選版課件ppt1.小Q波(q波)當梗死區位于左室除極化40ms處（小Q波(q波)③V3～V6導聯的Q波未達到病理性Q波的診斷標準,但Q波的深度和寬度超過下一個導聯的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（稱小灶性心梗：深度有，面積小）64精選版課件ppt小Q波(q波)③V3～V6導聯的Q波未達到病理性Q波的診斷標小Q波(q波)65精選版課件ppt小Q波(q波)13精選版課件ppt2.進展性Q波

觀察過程中，Q波出現動態變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導聯出現小q波等，稱為進展性Q波。注意對比以前心電圖，并需進行鑒別診斷。短暫性Q波又稱心肌震蕩綜合征：冠心病心絞痛患者發作時多個導聯出現異常Q波，發作之后Q波可以消失，R波可以恢復，并未發生急性心梗。①持續時間多為數分鐘至數天（一般不超過7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3導聯多見。③無病理性Q波演變規律。④實驗室指標多無明顯改變。66精選版課件ppt2.進展性Q波觀察過程中，Q波出現動態變化，如Q波3.病理性Q波區

如果某導聯（V1～V2）的Q波達到病理性Q波的診斷標準，可在該導聯的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區，為診斷心肌梗死有力佐證。

許多非梗死性Q波不存在Q波區，如左前分支阻滯、肺氣腫患者。67精選版課件ppt3.病理性Q波區如果某導聯（V1～V2）的Q波達到病4.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內，V4～V6導聯上R波出現≥0.05mV負向波，和小面積心梗有關。68精選版課件ppt4.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在5.心電圖一過性偽正常化

新近報道，急性后側壁心肌梗死發病12～24小時可能出現心電圖一過性偽正常化。臨床遇到胸痛發作12～24小時的患者心電圖正常時，應想到可能是一過性偽正常化，繼續觀察可出現有診斷意義的心電圖變化。69精選版課件ppt5.心電圖一過性偽正常化新近報道，急性后側壁心肌AMI偽改善

指AMI期心電圖暫時改善的一種現象，大約在AMI10天內偶可出現意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復，倒置T變淺、平坦或直立，以后又出現QRS-T演變過程。認為是某原因可能與側支循環代償或某些藥物治療措施有關，還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關。本現象出現，可能是機體自身或對治療等因素的一種積極反應。70精選版課件pptAMI偽改善指AMI期心電圖暫時改善的一種現象，大約6.R波振幅變化

此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：①R波振幅進行性降低在觀察過程中R波振幅進行性降低，對心肌梗死有一定診斷價值，如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大。注意胸前導聯電極安放的位置必須固定。②胸前導聯R波遞增不良

正常情況下，Vl～V4（V5）導聯R波應該逐導遞增，若出現遞增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同時伴有ST-T改變，則可確診。71精選版課件ppt6.R波振幅變化此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正R波振幅變化③V1、V2導聯R波振幅增大

正后壁心肌梗死時，胸前導聯可出現心肌梗死的鏡面像，由于后壁產生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導聯R波振幅增大。④胸前相鄰兩個聯R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV472精選版課件pptR波振幅變化③V1、V2導聯R波振幅增大20精選版課件ppt前間壁心肌梗塞R波丟失：V4與V5導聯R波振幅相差>50%73精選版課件ppt前間壁心肌梗塞R波丟失：V4與V5導聯R波振幅相差>50%27.線性r波

指胸前導聯r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續兩個導聯則意義明顯。研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。胚胎r波：心梗后面向心梗部位導聯的QS波中出現向上的r波，時限多＜10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復為原有的R波或r波高度。74精選版課件ppt7.線性r波指胸前導聯r波振幅較小，一般＜0.1

胚胎r波75精選版課件ppt胚胎r波23精選版課件ppt四.位置性Ｑ波的概念

由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導聯也可出現超過正常標準的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導聯出現QS型或QR型（Q波時限≥30ms，振幅≥l／4R），稱為心臟位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表現為三種形式。臨床意義：位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質性疾病引起，無病理性臨床意義。76精選版課件ppt四.位置性Ｑ波的概念由于心臟位置不同及變化，正常位置性Ｑ波的心電圖表現1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波①僅Ⅲ或aVF導聯出現Q波Ⅲ導聯與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動作引起隔肌升降，平臥或直立對心臟位置的影響等)，則可形成Q波，僅有Ⅲ導聯出現Q波大多數是正常的。如果僅有aVF導聯出現Q波，同時電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。②Ⅲ、aVF導聯出現Q波當Ⅲ、aVF導聯都存在Q波時，aVR導聯的QRS波群的形態對鑒別診斷很有價值。若aVR導聯出現rS型，則多為病理性；若aVR導聯出現QR型，則提示其為位置性Q波；若aVR導聯出現QS型，則無鑒別診斷的價值。77精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波25精位置性Ｑ波的心電圖表現③當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現Q波首先應排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達到小q波的診斷標準，特別注意：Ⅲ導聯的Q波是否達到病理性Q波的診斷標準，aVF導聯的Q波寬度是否等于0.02s，II導聯能否看到小q波。其它左胸導聯是否也同時出現Q波。鑒別時還可作屏氣試驗。在深吸氣后屏住不呼出，如Ⅲ導聯的Q波消失或明顯縮小，則是正常。78精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現③當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現Q波26位置性Ｑ波的心電圖表現2.V1、V2導聯位置性Q波①在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導聯的部位，因此該電極位置稍有變動，即可在V1導聯記錄到Q波或QS波。②心臟橫位或心后壁心包積液時，V1、V2導聯可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rS波。③高度肺氣腫時由于膈肌下降，此時V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導聯向下移動一個肋間，便可描記出正常的rS波。④右側氣胸或胸腔積液時，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波。79精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現2.V1、V2導聯位置性Q波27精選版位置性Ｑ波的心電圖表現3.I、aVL、V5、V6導聯位置性Q波

當QRS波群初始向量與額面電軸接近+90°時，QRS波群的初始向量與aVL導聯軸幾乎垂直、投影在aVL的負側，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導聯和V5、V6導聯無Q波，不伴有ST段的改變。80精選版課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現3.I、aVL、V5、V6導聯位置性Q五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念

1960年，Prinzmental在變異型心絞痛患者中發現并命名了“巨型R波心電圖綜合征”。此后，將“巨型R波心電圖綜合征”和巨大高聳、雙支對稱的T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。81精選版課件ppt五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念1960年，Prin“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現

1.三角形改變

QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨型R波”，稱之為“巨型R波心電圖綜合征”。82精選版課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現1.三角形改變30精選“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現2.巨R形常出現在ST段抬高最明顯的導聯，這與ST向量的方向不同有關。3.急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發作前心電圖對照，才能準確判斷增高幅度。83精選版課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現2.巨R形常出現在ST段“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現4.出現巨R形ST段時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導聯S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。5.QRS波本身時限可略增寬，Q-T間期亦可相應輕微延長。84精選版課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現4.出現巨R形ST段時，冠脈痙攣前冠脈痙攣時患者男75歲，胸痛伴暈厥病例85精選版課件ppt冠脈痙攣前冠脈痙攣時患者男75歲，胸痛伴暈厥病例33精選版課臨床意義

急性嚴重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發生率。86精選版課件ppt臨床意義急性嚴重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及心電圖診斷不典型心梗的幾大難點1.合并束支傳導阻滯2.合并預激綜合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室間隔心梗6.心內膜下心梗7.多支冠脈同時梗死，多部位心梗87精選版課件ppt心電圖診斷不典型心梗的幾大難點1.合并束支傳導阻滯35精選版1.合并束支傳導阻滯①右束支阻滯前間壁MI：V1導聯由rsR’型→QR型，廣泛S波寬鈍前壁MI：V4～V6導聯呈QS型或QRS/QrS型，S波寬鈍下壁MI：II、III、aVF導聯呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1導聯呈rsR’型+V3R～V6R導聯ST段抬高。

V4R導聯敏感性、特異性、準確性最高。正后壁MI：V1、V2導聯ST段抬高及T波直立、對稱、箭頭樣變化。88精選版課件ppt1.合并束支傳導阻滯①右束支阻滯36精選版課件ppt89精選版課件ppt37精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯診斷線索：A.I、aVL、V5、V6導聯出現q波或Q波B.胸前導聯R波逐漸降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4C.胸前導聯V3～V5導聯S波出現向上的切跡，即

Cabrera征D.V1～V3導聯ST段壓低≥0.1mVE.QRS主波為負時，ST段抬高≥0.5mVF.QRS主波為正時，ST段抬高≥0.1mV90精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯38精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯：前間壁MI：V1～V3/V4導聯均呈QS型，一般V3/V4導聯應為rS型，ST段抬高≥0.8mV或同導聯T波的1/2，廣泛R波寬鈍。前壁MI：V5～V6導聯均呈QS/qRS型，一般V5/V6導聯為R型，無Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滯時，肢體導聯多表現為RS/rS型。右室MI：V1～V3導聯均呈QS/rS型，V3R～V6R導聯ST段抬高。91精選版課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯：39精選版課件ppt2.合并預激綜合征

預激波（δ波）可使QRS起始部分頓挫，常常掩蓋心梗的圖形。①前間壁MI：A型W-P-W預激綜合征的V1～V4導聯主波向上，常常掩蓋前間壁心梗，如出現R波從V1-V4有所下降可疑合并心梗。②前側壁MI：B型W-P-W預激綜合征的V5～V6導聯主波向上，常常掩蓋前側壁心梗，如出現胸前導聯R波遞增不良可疑合并心梗。③下壁MI：如