闌尾炎

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)急性闌尾炎第三節(jié)特殊類型闌尾炎第四節(jié)慢性闌尾炎第五節(jié)闌尾腫瘤1闌尾炎第一節(jié)解剖生理概要1闌尾的大體解剖2闌尾的大體解剖2闌尾的位置3闌尾的位置3闌尾的血管

闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)支的終未動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時(shí)，可引起門靜脈細(xì)菌性肝膿腫。4闌尾的血管闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)闌尾的神經(jīng)闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。5闌尾的神經(jīng)闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)闌闌尾的生理功能免疫功能：參與B淋巴細(xì)產(chǎn)生和成熟。抑制外來(lái)致病細(xì)菌。嗜銀細(xì)胞：發(fā)生闌尾類癌的病理學(xué)基礎(chǔ)。6闌尾的生理功能免疫功能：參與B淋巴細(xì)產(chǎn)6第二節(jié)急性闌尾炎急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。1889McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。死亡率已降至0.1％左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時(shí)也較困難。7第二節(jié)急性闌尾炎急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位病因1.闌尾管腔阻塞

2.細(xì)菌入侵闌尾8病因1.闌尾管腔阻塞8病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎亦稱蜂窩組織性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫9病理類型急性單純性闌尾炎9急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退炎癥局限化：闌尾周圍膿腫。炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。10急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退10臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）。（2）胃腸道癥狀。（3）全身癥狀。11臨床表現(xiàn)癥狀11臨床表現(xiàn)體征右下腹壓痛：常見的重要體征是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛。12臨床表現(xiàn)體征12臨床表現(xiàn)其它體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診13臨床表現(xiàn)其它體征13實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。14實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒14診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查15診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛15鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病宮外孕卵巢濾泡或黃體囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎和盆腔炎16鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔16鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎其它：右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性炎性腸病、Meckel炎等17鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石17治療早期外科手術(shù)治療原則：1.急性單純性闌尾炎和急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。

2.闌尾周圍膿腫視病情決定是否手術(shù)。18治療早期外科手術(shù)治療18治療非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。19治療非手術(shù)治療19闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)一般采用硬脊膜外麻醉。McBurney切口或右下腹橫切口或右下腹直肌旁切口。尋找和暴露闌尾。處理闌尾系膜、闌尾動(dòng)脈。處理闌尾根部。20闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)一般采用硬脊膜外麻醉。20特殊情況下的闌尾切除術(shù)逆行切除方法。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。21特殊情況下的闌尾切除術(shù)逆行切除方法。21并發(fā)癥的處理腹腔膿腫：手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎:抗感染。22并發(fā)癥的處理腹腔膿腫：手術(shù)切開引流。22闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥出血切口感染糞瘺腹腔膿腫闌尾殘株炎粘連性腸梗阻23闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥出血切口感染23第三節(jié)特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)比較少見厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯誤診率、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾24第三節(jié)特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)24小兒急性闌尾炎特點(diǎn)及治療原則1.病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2.右下腹體征不明顯。3.穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均也較高。4.早期切除闌尾。25小兒急性闌尾炎特點(diǎn)及治療原則25妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn):難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。盲腸闌尾被子宮推壓上移大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾壓痛和肌緊張等體征不夠明顯腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散26妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn):難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。26妊娠期急性闌尾炎治療原則：闌尾切除術(shù)為主圍手術(shù)期加用黃體酮手術(shù)切口須偏高減少對(duì)子宮的刺激用廣譜抗生素臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)27妊娠期急性闌尾炎治療原則：闌尾切除術(shù)為主27老年人急性闌尾炎特點(diǎn):癥狀及體征不典型臨床表現(xiàn)和病理變化的不一致病情趨復(fù)雜、嚴(yán)重延誤診治率、并發(fā)癥率均較高28老年人急性闌尾炎特點(diǎn):28老年人急性闌尾炎診治原則：B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時(shí)手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病29老年人急性闌尾炎診治原則：29第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘連、淋巴濾泡過度增生引起。淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。30第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理30臨床表現(xiàn)和診斷常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。31臨床表現(xiàn)和診斷常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。31治療手術(shù)切除闌尾必要時(shí)探查附近臟器有無(wú)病變病理檢查32治療手術(shù)切除闌尾32闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。闌尾腺癌：來(lái)源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。33闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；第三十四章腹部損傷概念損傷：機(jī)械性致傷因子所造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。開放性損傷及閉合性損傷：皮膚是否破損。穿透性及非穿透性：腹膜是否破損。盲管傷及貫通傷：是否有出口。34第三十四章腹部損傷概念34病因開放性損傷-----刀刺、槍彈、彈片等。閉合性損傷----墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內(nèi)臟是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。內(nèi)臟是否受損傷與暴力的強(qiáng)度、解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。35病因開放性損傷-----刀刺、槍彈、彈片等。35臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：局限性腹壁腫、痛和壓痛，皮下瘀斑。腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器-----出血、休克。空腔臟器-----腹膜炎及惡心、嘔吐。36臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：局限性腹壁36診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）。2.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者3.有明顯腹膜刺激征者。37診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？4.有氣腹表現(xiàn)者。5.腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。6.有便血、嘔血或尿血者。7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。38診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？4.有氣腹表現(xiàn)者。38診斷-確定臟器損傷的種類1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度。2.有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷。39診斷-確定臟器損傷的種類1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者診斷-確定臟器損傷的種類3.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見。4.有下位肋骨骨折者，提示有肝臟或脾臟破裂的可能。40診斷-確定臟器損傷的種類3.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同4診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！1.穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳刹辉谝粋€(gè)平面。2.有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。3.傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。41診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！1.穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳刹辉谝?1診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！4.是否有多發(fā)性損傷：

①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷。③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。42診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！4.是否有多發(fā)性損傷：42診斷遇有困難怎么辦？？？1.進(jìn)行其它輔助檢查①診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)②

X線檢查③

B型超聲檢查43診斷遇有困難怎么辦？？？1.進(jìn)行其它輔助檢查43診斷遇有困難怎么辦？？？2.嚴(yán)密觀察：①脈率、呼吸和血壓。②腹部體征。③紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，白細(xì)胞數(shù)。④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。44診斷遇有困難怎么辦？？？2.嚴(yán)密觀察：44觀察期間注意事項(xiàng)1.不隨便搬動(dòng)傷者。2.不注射止痛劑。3.不給飲食和飲水。1.上氧。2.積極補(bǔ)充血容量。3.注射廣譜抗生素。4.胃腸減壓。45觀察期間注意事項(xiàng)1.不隨便搬動(dòng)傷者。45剖腹探查！1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。2.腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。3.全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升者。46剖腹探查！1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重46剖腹探查！4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者。5.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。6.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。47剖腹探查！4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者。47剖腹探查！7.腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8.胃腸出血者。9.積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。48剖腹探查！7.腹腔穿刺吸出氣體、不凝血48治療原則已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。內(nèi)臟損傷的手術(shù)治療應(yīng)在適當(dāng)麻醉下根據(jù)受傷臟器的位置選用就近切口進(jìn)腹49治療原則已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好第一節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾臟深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。50第一節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂50手術(shù)處理原則。1.脾切除2.脾修補(bǔ)3.脾移植51手術(shù)處理原則。1.脾切除51肝破裂肝破裂與脾破裂極為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。52肝破裂肝破裂與脾破裂極為相似52肝破裂肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。必要時(shí)肝動(dòng)脈結(jié)扎。53肝破裂肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除胰腺損傷胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成胰腺假性囊腫。54胰腺損傷胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。胰腺破損胰腺損傷診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。胰腺嚴(yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時(shí)較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。55胰腺損傷診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。胰腺損

傷胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補(bǔ)。體尾部斷裂者，則切除。56胰腺損傷胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合胰腺損傷胰腺頭部斷裂時(shí)，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體斷端外，為了保全胰腺功能，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行Roux-en-Y式吻合。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。57胰腺損傷胰腺頭部斷裂時(shí)，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體十二指腸損傷多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)58十二指腸損傷多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹十二指腸損傷損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染。59十二指腸損傷損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體十二指腸損傷可能有十二指腸腹膜后部分損傷：1.右上腹或腰部持續(xù)性疼痛和壓痛，伴有右肩部及右睪丸的放射痛。2.腹部體征不明顯，但全身情況不斷惡化。3.血性嘔吐物、血淀粉酶升高、X線及CT表現(xiàn)異常和直腸指檢異常等。60十二指腸損傷可能有十二指腸腹膜后部分損傷：60十二指腸損傷手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。61十二指腸損傷手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血十二指腸損傷處理：

1.修補(bǔ)

2.吻合

3.十二指腸憩室化

4.胰十二指腸切除

5.漿膜下血腫清除62十二指腸損傷處理：62

小腸破裂1.受傷的機(jī)會(huì)比較多。2.早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，但可能無(wú)彌漫性腹膜炎。3.少數(shù)病人有氣腹。63小腸破裂1.受傷的機(jī)會(huì)比較多。63治療原則手術(shù)治療手術(shù)方式

簡(jiǎn)單修補(bǔ)（間斷橫向縫合）部分小腸切除吻合。64治療原則手術(shù)治療64治療原則部分小腸切除指征：

①裂口較大或裂口處組織挫傷嚴(yán)重者。②多處破裂者。③腸管大部分或完全斷裂者④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。65治療原則部分小腸切除指征：65結(jié)腸破裂腹膜炎較晚，但較嚴(yán)重。受傷后容易漏診。常致嚴(yán)重的腹膜后感染。66結(jié)腸破裂腹膜炎較晚，但較嚴(yán)重。66治療原則少病人行一期修補(bǔ)或一期切除吻合。近側(cè)進(jìn)行造口術(shù)，肛管擴(kuò)張。大部分病人采用腸造口術(shù)或腸外置。3～4周后再關(guān)閉瘺口67治療原則少病人行一期修補(bǔ)或一期切除吻合。67

直腸損傷直腸上段損傷的臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同。直腸上段不表現(xiàn)為腹膜炎，僅嚴(yán)重的直腸周圍感染。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸有出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂口。68直腸損傷直腸上段損傷的臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同。治療原則直腸上段破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)。下段直腸破裂時(shí)，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散。均應(yīng)行同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙筒造口2～3月。69治療原則直腸上段破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)。69腹膜后血腫原因外傷致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起。70腹膜后血腫原因70臨床表現(xiàn)內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹。里急后重感、直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動(dòng)感的隆起。腹腔穿刺或灌洗有助診斷價(jià)值。腰脅部瘀斑（GreyTurner征）。71臨床表現(xiàn)內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹。71治療原則防治休克抗感染（腹膜感染是最重要的并發(fā)癥，死亡率很高）。多數(shù)需行剖腹探查（處理受損血管（結(jié)扎、修補(bǔ)血管、填塞）或臟器。72治療原則防治休克72切開后腹膜？？？切開后腹膜

1.腹膜后血管損傷

2.腹膜后臟器損傷不能切開后腹膜

1.盆腔靜脈叢

2.沒有大血管和腹膜后臟器損傷73切開后腹膜？？？切開后腹膜737474闌尾炎

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)急性闌尾炎第三節(jié)特殊類型闌尾炎第四節(jié)慢性闌尾炎第五節(jié)闌尾腫瘤75闌尾炎第一節(jié)解剖生理概要1闌尾的大體解剖76闌尾的大體解剖2闌尾的位置77闌尾的位置3闌尾的血管

闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)支的終未動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時(shí)，可引起門靜脈細(xì)菌性肝膿腫。78闌尾的血管闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)闌尾的神經(jīng)闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。79闌尾的神經(jīng)闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)闌闌尾的生理功能免疫功能：參與B淋巴細(xì)產(chǎn)生和成熟。抑制外來(lái)致病細(xì)菌。嗜銀細(xì)胞：發(fā)生闌尾類癌的病理學(xué)基礎(chǔ)。80闌尾的生理功能免疫功能：參與B淋巴細(xì)產(chǎn)6第二節(jié)急性闌尾炎急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。1889McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。死亡率已降至0.1％左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時(shí)也較困難。81第二節(jié)急性闌尾炎急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位病因1.闌尾管腔阻塞

2.細(xì)菌入侵闌尾82病因1.闌尾管腔阻塞8病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎亦稱蜂窩組織性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫83病理類型急性單純性闌尾炎9急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退炎癥局限化：闌尾周圍膿腫。炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。84急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退10臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）。（2）胃腸道癥狀。（3）全身癥狀。85臨床表現(xiàn)癥狀11臨床表現(xiàn)體征右下腹壓痛：常見的重要體征是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛。86臨床表現(xiàn)體征12臨床表現(xiàn)其它體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診87臨床表現(xiàn)其它體征13實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。88實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒14診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查89診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛15鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病宮外孕卵巢濾泡或黃體囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎和盆腔炎90鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔16鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎其它：右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性炎性腸病、Meckel炎等91鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石17治療早期外科手術(shù)治療原則：1.急性單純性闌尾炎和急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。

2.闌尾周圍膿腫視病情決定是否手術(shù)。92治療早期外科手術(shù)治療18治療非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。93治療非手術(shù)治療19闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)一般采用硬脊膜外麻醉。McBurney切口或右下腹橫切口或右下腹直肌旁切口。尋找和暴露闌尾。處理闌尾系膜、闌尾動(dòng)脈。處理闌尾根部。94闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)一般采用硬脊膜外麻醉。20特殊情況下的闌尾切除術(shù)逆行切除方法。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。95特殊情況下的闌尾切除術(shù)逆行切除方法。21并發(fā)癥的處理腹腔膿腫：手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎:抗感染。96并發(fā)癥的處理腹腔膿腫：手術(shù)切開引流。22闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥出血切口感染糞瘺腹腔膿腫闌尾殘株炎粘連性腸梗阻97闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥出血切口感染23第三節(jié)特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)比較少見厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯誤診率、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾98第三節(jié)特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)24小兒急性闌尾炎特點(diǎn)及治療原則1.病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2.右下腹體征不明顯。3.穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均也較高。4.早期切除闌尾。99小兒急性闌尾炎特點(diǎn)及治療原則25妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn):難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。盲腸闌尾被子宮推壓上移大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾壓痛和肌緊張等體征不夠明顯腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散100妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn):難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。26妊娠期急性闌尾炎治療原則：闌尾切除術(shù)為主圍手術(shù)期加用黃體酮手術(shù)切口須偏高減少對(duì)子宮的刺激用廣譜抗生素臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)101妊娠期急性闌尾炎治療原則：闌尾切除術(shù)為主27老年人急性闌尾炎特點(diǎn):癥狀及體征不典型臨床表現(xiàn)和病理變化的不一致病情趨復(fù)雜、嚴(yán)重延誤診治率、并發(fā)癥率均較高102老年人急性闌尾炎特點(diǎn):28老年人急性闌尾炎診治原則：B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時(shí)手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病103老年人急性闌尾炎診治原則：29第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘連、淋巴濾泡過度增生引起。淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。104第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理30臨床表現(xiàn)和診斷常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。105臨床表現(xiàn)和診斷常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。31治療手術(shù)切除闌尾必要時(shí)探查附近臟器有無(wú)病變病理檢查106治療手術(shù)切除闌尾32闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。闌尾腺癌：來(lái)源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。107闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；第三十四章腹部損傷概念損傷：機(jī)械性致傷因子所造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。開放性損傷及閉合性損傷：皮膚是否破損。穿透性及非穿透性：腹膜是否破損。盲管傷及貫通傷：是否有出口。108第三十四章腹部損傷概念34病因開放性損傷-----刀刺、槍彈、彈片等。閉合性損傷----墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內(nèi)臟是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。內(nèi)臟是否受損傷與暴力的強(qiáng)度、解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。109病因開放性損傷-----刀刺、槍彈、彈片等。35臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：局限性腹壁腫、痛和壓痛，皮下瘀斑。腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器-----出血、休克。空腔臟器-----腹膜炎及惡心、嘔吐。110臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：局限性腹壁36診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）。2.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者3.有明顯腹膜刺激征者。111診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？4.有氣腹表現(xiàn)者。5.腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。6.有便血、嘔血或尿血者。7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。112診斷-有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？4.有氣腹表現(xiàn)者。38診斷-確定臟器損傷的種類1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度。2.有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷。113診斷-確定臟器損傷的種類1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者診斷-確定臟器損傷的種類3.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見。4.有下位肋骨骨折者，提示有肝臟或脾臟破裂的可能。114診斷-確定臟器損傷的種類3.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同4診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！1.穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳刹辉谝粋€(gè)平面。2.有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。3.傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。115診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！1.穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳刹辉谝?1診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！4.是否有多發(fā)性損傷：

①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷。③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。116診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！！！4.是否有多發(fā)性損傷：42診斷遇有困難怎么辦？？？1.進(jìn)行其它輔助檢查①診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)②

X線檢查③

B型超聲檢查117診斷遇有困難怎么辦？？？1.進(jìn)行其它輔助檢查43診斷遇有困難怎么辦？？？2.嚴(yán)密觀察：①脈率、呼吸和血壓。②腹部體征。③紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，白細(xì)胞數(shù)。④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。118診斷遇有困難怎么辦？？？2.嚴(yán)密觀察：44觀察期間注意事項(xiàng)1.不隨便搬動(dòng)傷者。2.不注射止痛劑。3.不給飲食和飲水。1.上氧。2.積極補(bǔ)充血容量。3.注射廣譜抗生素。4.胃腸減壓。119觀察期間注意事項(xiàng)1.不隨便搬動(dòng)傷者。45剖腹探查！1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。2.腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。3.全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升者。120剖腹探查！1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重46剖腹探查！4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者。5.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。6.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。121剖腹探查！4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者。47剖腹探查！7.腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8.胃腸出血者。9.積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。122剖腹探查！7.腹腔穿刺吸出氣體、不凝血48治療原則已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。內(nèi)臟損傷的手術(shù)治療應(yīng)在適當(dāng)麻醉下根據(jù)受傷臟器的位置選用就近切口進(jìn)腹123治療原則已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好第一節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾臟深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。124第一節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂50手術(shù)處理原則。1.脾切除2.脾修補(bǔ)3.脾移植125手術(shù)處理原則。1.脾切除51肝破裂肝破裂與脾破裂極為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。126肝破裂肝破裂與脾破裂極為相似52肝破裂肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。必要時(shí)肝動(dòng)脈結(jié)扎。127肝破裂肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除胰腺損傷胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成胰腺假性囊腫。128胰腺損傷胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。胰腺破損胰腺損傷診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。胰腺嚴(yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時(shí)較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。129胰腺損傷診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。胰腺損

傷胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補(bǔ)。體尾部斷裂者，則切除。130胰腺損傷胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合胰腺損傷胰腺頭部斷裂時(shí)，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體斷端外，為了保全胰腺功能，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行Roux-en-Y式吻合。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。131胰腺損傷胰腺頭部斷裂時(shí)，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體十二指腸損傷多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)132十二指腸損傷多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹十二指腸損傷損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染。133十二指腸損傷損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體