慢性腎小球腎炎

定義是指原發于腎小球的一組疾病。臨床特點是病程長，呈緩慢進行性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，可有不同程度的腎功能減退。慢性腎小球腎炎定義1病因和發病機制

目前絕大多數慢性腎炎病因不明確發病機理：1、免疫炎癥損傷A、免疫復合物沉積體液、細胞免疫失常B“旁路途徑”激活補體腎小球硬化C、細胞免疫功能失調腎實質性高血壓

2、非免疫機制A、健存腎單位產生血流動力學改變B、大量蛋白尿C、高脂血癥D、高血壓

病因和發病機制目前絕大多數慢性腎炎病因不明2病理

雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：IgA腎病系膜增生性腎炎腎小球硬化膜增生性腎炎腎小管萎縮終末期固局灶節段增生性腎炎腎間質纖維化縮腎膜性腎病局灶或彌漫性腎小球硬化

病理雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：3臨床表現

早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等

中期有高血壓、水腫，甚或有輕微氮質血癥或出現大量蛋白尿以至出現腎病綜合征

易有急性發作傾向

晚期表現慢性腎功能衰竭

臨床表現早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、4臨床表現1、水腫基本病理：水鈉潴留（1）腎病性水腫A、大量蛋白尿→低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓↓B、有效血容量↓→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑水腫從下肢開始，組織間隙蛋白含量低，﹤1g/L(2)腎炎性水腫A、腎小球濾過率↓腎小管重吸收正常→球管失衡B、有效血容量↑→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓水腫從眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白含量高，10g/L

臨床表現1、水腫基本病理：水鈉潴留52、高血壓又稱腎性高血壓機理A：鈉、水潴留→容量依賴型高血壓以收縮壓↑為主B：腎素分泌增多→腎素依賴型高血壓以舒張壓↑為主C：腎內降壓物質減少2、高血壓又稱腎性高血壓63、蛋白尿尿蛋白定量＞150mg/d尿蛋白定性陽性若尿蛋白定量＞3、5g/d，稱大量蛋白尿多見于腎病綜合征機理：腎小球濾過膜屏障破壞分子屏障：電荷屏障：3、蛋白尿74、血尿尿沉渣＞3個/HP血尿來源鑒別：（1）采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿——變形RBC血尿非腎小球源性血尿——均一形態正常RBC血尿（2）采用尿RBC容積分布曲線腎小球源性血尿—呈非對稱曲線，其峰值RBC﹤靜脈RBC非腎小球源性血尿—呈對稱曲線，其峰值RBC﹥靜脈RB機理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時，受血管內壓力擠出時受損4、血尿尿沉渣＞3個/HP8實驗室檢查

1、尿常規正常人尿蛋白定性呈陰性尿蛋白定量≤150mg/d若＞150mg/24h時稱為蛋白尿

正常人尿沉渣鏡檢RBC0～偶見/HP若＞3個/HP、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿實驗室檢查1、尿常規92、尿蛋白圓盤電泳尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿紅細胞相差顯微鏡和尿紅細胞平均容積（MCV）尿畸形紅細胞＞80％，尿紅細胞MCV＜75fl者，可能為腎性血尿2、尿蛋白圓盤電泳10

4、腎功能檢查CCr代替GFR評估腎小球濾過功能正常人Ccr為80～120ml/min·1.73m2或109～140L／24h若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才異常5、腎穿刺6、B超：正常或雙腎回聲增強，雙腎縮小等

4、腎功能檢查11診斷

1、病史2、臨床表現3、尿檢等4、腎穿刺診斷1、病史12鑒別診斷

1、原發性高血壓繼發腎損害A：病史先有高血壓、后有蛋白尿等B：患者年齡較大C：腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少D：常有高血壓其他靶器官（心腦）并發癥E：腎穿刺病理檢查不同鑒別診斷1、原發性高血壓繼發腎損害13

2、狼瘡性腎炎

A：多見于30-40歲女性B：有發熱、皮疹、關節炎等多系統受累表現C：實驗室檢查見血細胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降D：腎穿見免疫復合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性2、狼瘡性腎炎143、慢性腎盂腎炎A：多見于女性，常有尿路感染病史B：腎功能損害多以腎小管損害為主C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥D：尿沉渣以白細胞為主、尿細菌培養陽性E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側腎臟損害不對稱3、慢性腎盂腎炎15

4、隱匿性腎炎主要表現為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退5、急性腎炎A：鏈球菌感染后2～4周發病，過去無腎炎病史B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常C：B超檢查腎臟體積增大D：病情短期內恢復4、隱匿性腎炎16治療

治療目的：A；防止或延緩腎功能進行性惡化B：改善或緩解臨床癥狀C：防治嚴重并發癥

治療治療目的：17

一、飲食

A：蛋白總量控制B：多優質蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆類）C：高能量（糖、植物油）低磷食物（動物內臟、骨髓）適量維生素（蔬菜、水果）、微量元素水腫時限鹽或禁鹽一、飲食18二、控制高血壓和保護腎功能

1、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或其受體抑制劑

苯那普利（洛丁新）10mgqd洛沙坦（代文）50mgqd2、鈣離子阻滯劑

硝苯地平（心痛定）10mgtid氨氯地平（絡活喜）5mgqd3、β受體阻滯劑倍他洛克12.5mgtid4、利尿劑

氫氯噻嗪(雙克）12.5mgtid呋塞米（速尿）20mgtid

二、控制高血壓和保護腎功能1、血管緊張素轉換酶抑制劑（AC19三、抗凝和血小板解聚藥物潘生丁、阿司匹林治療，或用尿激酶4～6萬u加肝素50mg靜滴，每日1次，療程1個月四、糖皮質激素和細胞毒藥物大量沖擊療法（甲基強的松龍500～1000mg靜滴,qd,連續3天后改為口服40mg/d維持，至第二周再沖擊3天，如此連續3周)強的松1mg／kg·d，晨頓服，維持8～12周環磷酰胺靜脈注射，總量7.2g/6個月三、抗凝和血小板解聚藥物20五、可逆因素治療1、抗感染2、防感冒3、慎用腎毒藥物五、可逆因素治療21慢性腎小球腎炎

定義是指原發于腎小球的一組疾病。臨床特點是病程長，呈緩慢進行性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，可有不同程度的腎功能減退。慢性腎小球腎炎定義22病因和發病機制

目前絕大多數慢性腎炎病因不明確發病機理：1、免疫炎癥損傷A、免疫復合物沉積體液、細胞免疫失常B“旁路途徑”激活補體腎小球硬化C、細胞免疫功能失調腎實質性高血壓

2、非免疫機制A、健存腎單位產生血流動力學改變B、大量蛋白尿C、高脂血癥D、高血壓

病因和發病機制目前絕大多數慢性腎炎病因不明23病理

雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：IgA腎病系膜增生性腎炎腎小球硬化膜增生性腎炎腎小管萎縮終末期固局灶節段增生性腎炎腎間質纖維化縮腎膜性腎病局灶或彌漫性腎小球硬化

病理雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：24臨床表現

早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等

中期有高血壓、水腫，甚或有輕微氮質血癥或出現大量蛋白尿以至出現腎病綜合征

易有急性發作傾向

晚期表現慢性腎功能衰竭

臨床表現早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、25臨床表現1、水腫基本病理：水鈉潴留（1）腎病性水腫A、大量蛋白尿→低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓↓B、有效血容量↓→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑水腫從下肢開始，組織間隙蛋白含量低，﹤1g/L(2)腎炎性水腫A、腎小球濾過率↓腎小管重吸收正常→球管失衡B、有效血容量↑→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓水腫從眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白含量高，10g/L

臨床表現1、水腫基本病理：水鈉潴留262、高血壓又稱腎性高血壓機理A：鈉、水潴留→容量依賴型高血壓以收縮壓↑為主B：腎素分泌增多→腎素依賴型高血壓以舒張壓↑為主C：腎內降壓物質減少2、高血壓又稱腎性高血壓273、蛋白尿尿蛋白定量＞150mg/d尿蛋白定性陽性若尿蛋白定量＞3、5g/d，稱大量蛋白尿多見于腎病綜合征機理：腎小球濾過膜屏障破壞分子屏障：電荷屏障：3、蛋白尿284、血尿尿沉渣＞3個/HP血尿來源鑒別：（1）采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿——變形RBC血尿非腎小球源性血尿——均一形態正常RBC血尿（2）采用尿RBC容積分布曲線腎小球源性血尿—呈非對稱曲線，其峰值RBC﹤靜脈RBC非腎小球源性血尿—呈對稱曲線，其峰值RBC﹥靜脈RB機理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時，受血管內壓力擠出時受損4、血尿尿沉渣＞3個/HP29實驗室檢查

1、尿常規正常人尿蛋白定性呈陰性尿蛋白定量≤150mg/d若＞150mg/24h時稱為蛋白尿

正常人尿沉渣鏡檢RBC0～偶見/HP若＞3個/HP、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿實驗室檢查1、尿常規302、尿蛋白圓盤電泳尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿紅細胞相差顯微鏡和尿紅細胞平均容積（MCV）尿畸形紅細胞＞80％，尿紅細胞MCV＜75fl者，可能為腎性血尿2、尿蛋白圓盤電泳31

4、腎功能檢查CCr代替GFR評估腎小球濾過功能正常人Ccr為80～120ml/min·1.73m2或109～140L／24h若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才異常5、腎穿刺6、B超：正常或雙腎回聲增強，雙腎縮小等

4、腎功能檢查32診斷

1、病史2、臨床表現3、尿檢等4、腎穿刺診斷1、病史33鑒別診斷

1、原發性高血壓繼發腎損害A：病史先有高血壓、后有蛋白尿等B：患者年齡較大C：腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少D：常有高血壓其他靶器官（心腦）并發癥E：腎穿刺病理檢查不同鑒別診斷1、原發性高血壓繼發腎損害34

2、狼瘡性腎炎

A：多見于30-40歲女性B：有發熱、皮疹、關節炎等多系統受累表現C：實驗室檢查見血細胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降D：腎穿見免疫復合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性2、狼瘡性腎炎353、慢性腎盂腎炎A：多見于女性，常有尿路感染病史B：腎功能損害多以腎小管損害為主C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥D：尿沉渣以白細胞為主、尿細菌培養陽性E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側腎臟損害不對稱3、慢性腎盂腎炎36

4、隱匿性腎炎主要表現為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退5、急性腎炎A：鏈球菌感染后2～4周發病，過去無腎炎病史B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常C：B超檢查腎臟體積增大D：病情短期內恢復4、隱匿性腎炎37治療

治療目的：A；防止或延緩腎功能進行性惡化B：改善或緩解臨床癥狀C：防治嚴重并發癥

治療