呼吸慢病管理郭建英2014年4月

呼吸慢病管理郭建英慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

主要內(nèi)容慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢性疾病：包括慢性非傳染性疾病和慢性傳染性疾病。目前各種政策規(guī)定及實(shí)驗(yàn)研究中，慢病是指慢性非傳染性疾病（

Non-communicaleDisease，NCD）。它是以生活方式和環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患為主的一組疾病。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢性

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢病管理：是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程，減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)的管理模式。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢病管理：

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)我國現(xiàn)有確診患者2.6億人，62%的患者有2種或2種以上的慢病，這些患者會(huì)耗費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的84%；每年有90%的老年患者因病情控制不佳而選擇急診服務(wù)；慢病導(dǎo)致的死亡已占到我國總死亡的85%。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)我國現(xiàn)有確診

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：目標(biāo)：

慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上；35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。

全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》

（2012—2015年）慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策目標(biāo)：

全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童和青少年不超過8%。

高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%。

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：目標(biāo)：

30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。

40歲以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。

適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲齒率控制在25%以內(nèi)。

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：目標(biāo)：

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》

全國人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。

慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

主要內(nèi)容慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病有：

慢性支氣管炎

支氣管擴(kuò)張癥

哮喘

慢性阻塞性肺病

慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎

呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)常見的慢慢性支氣管炎：

是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。主要原因?yàn)椴《竞图?xì)菌的反復(fù)感染形成了支氣管的慢性非特異性炎癥。

除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。

不伴有持續(xù)存在的氣流受限。

呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性支氣管炎：呼吸系統(tǒng)慢病病種

支氣管擴(kuò)張癥：是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。

典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時(shí)可臭味。靜置后可分為3層：上層為泡沫，中層為黃綠色混濁膿液，下層為壞死組織沉淀物。

主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素（囊性纖維化）。

呼吸系統(tǒng)慢病病種支氣管擴(kuò)張癥：呼吸系統(tǒng)慢病哮喘：

（支氣管哮喘）是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。

哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、喘息、胸悶及呼吸困難。

遺傳因素、接觸變應(yīng)原、空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染等都會(huì)引起哮喘的發(fā)生。

肺功能檢查：FEV1、FVC、FEV1/FVC%、MMER、PEFR均降低。

呼吸系統(tǒng)慢病病種哮喘：呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性阻塞性肺病（COPD）：

是一種可以治療、可以預(yù)防的常見疾病......

臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、氣短或呼吸困難。

主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。持續(xù)存在的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值，可確定為不完全可逆性氣流受限。

穩(wěn)定期、加重期

呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性阻塞性肺病（COPD）：呼慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎：

累及呼吸、合并哮喘

呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎：呼吸系統(tǒng)慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種

主要內(nèi)容我們的慢病管理思路慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種

我們的慢病管理思路

回訪與延續(xù)護(hù)理在院干預(yù)電子信息平臺(tái)與電子健康檔案醫(yī)院—社區(qū)—患者—志愿者一體化模式落實(shí)三級(jí)預(yù)防

我們的慢病管理思路

回訪在院干預(yù)：

專職護(hù)士的健康教育（疾病知識(shí)、康復(fù)知識(shí)、心理干預(yù)）

在院同種疾病病人及家屬的交流會(huì)；培養(yǎng)“導(dǎo)師”或“教練”

資深醫(yī)生的告知

我們的慢病管理思路

在院干預(yù)：

我們的慢病管理回訪與延續(xù)護(hù)理：

回訪分電話回訪和家庭訪視，由專職人員完成。制定回訪計(jì)劃（個(gè)體化評(píng)估病人），第一月1次/周，第二月開始1次/半月。做好登記。

延續(xù)護(hù)理：成立延續(xù)護(hù)理小組（由1名醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名責(zé)任護(hù)士及志愿者），運(yùn)行前對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。患者出院前進(jìn)行評(píng)估，制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，通過電話回訪與家庭訪視落實(shí)延續(xù)護(hù)理。

定期進(jìn)行效果評(píng)估（量表）。

我們的慢病管理思路

回訪與延續(xù)護(hù)理：

我們的慢電子信息平臺(tái)與電子健康檔案：

建立信息平臺(tái)，利用飛信、網(wǎng)頁進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。可見COPD群、哮喘群、支擴(kuò)群、慢支炎群、鼻炎群等。

電子健康檔案：開發(fā)或購買軟件，連續(xù)、綜合、個(gè)體化記錄患者健康信息資料，包括院內(nèi)和院外的。

我們的慢病管理思路

電子信息平臺(tái)與電子健康檔案：

醫(yī)院—社區(qū)—患者—志愿者一體化模式

我們的慢病管理思路

在院管理社區(qū)管理自我管理同伴支持醫(yī)院—社區(qū)—患者—志愿者一體化模式落實(shí)三級(jí)預(yù)防：

一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防（針對(duì)機(jī)體、環(huán)境及心理）

二級(jí)預(yù)防：亦稱“三早”預(yù)防，三早即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。它是在疾病初期采取的預(yù)防措施。

三級(jí)預(yù)防：亦稱康復(fù)治療，是對(duì)疾病進(jìn)入后期階段的預(yù)防措施，此時(shí)應(yīng)采取對(duì)癥治療，減少痛苦延長(zhǎng)生命，并實(shí)施各種康復(fù)工作，力求病而不殘，殘而不廢，促進(jìn)康復(fù)。

我們的慢病管理思路

落實(shí)三級(jí)預(yù)防：

我呼吸慢病管理課件讓我們攜起手來，為我們自己的明天！讓我們攜起手來，為我們自己的明天！呼吸慢病管理郭建英2014年4月

呼吸慢病管理郭建英慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

主要內(nèi)容慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢性疾病：包括慢性非傳染性疾病和慢性傳染性疾病。目前各種政策規(guī)定及實(shí)驗(yàn)研究中，慢病是指慢性非傳染性疾病（

Non-communicaleDisease，NCD）。它是以生活方式和環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患為主的一組疾病。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢性

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢病管理：是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程，減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)的管理模式。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)概念慢病管理：

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)我國現(xiàn)有確診患者2.6億人，62%的患者有2種或2種以上的慢病，這些患者會(huì)耗費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的84%；每年有90%的老年患者因病情控制不佳而選擇急診服務(wù)；慢病導(dǎo)致的死亡已占到我國總死亡的85%。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)我國現(xiàn)有確診

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：目標(biāo)：

慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上；35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。

全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》

（2012—2015年）慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策目標(biāo)：

全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童和青少年不超過8%。

高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%。

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：目標(biāo)：

30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。

40歲以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。

適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲齒率控制在25%以內(nèi)。

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：

慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：目標(biāo)：

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》

全國人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。

慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。慢病管理相關(guān)知識(shí)相關(guān)政策：慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

主要內(nèi)容慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路

呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病有：

慢性支氣管炎

支氣管擴(kuò)張癥

哮喘

慢性阻塞性肺病

慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎

呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)常見的慢慢性支氣管炎：

是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。主要原因?yàn)椴《竞图?xì)菌的反復(fù)感染形成了支氣管的慢性非特異性炎癥。

除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。

不伴有持續(xù)存在的氣流受限。

呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性支氣管炎：呼吸系統(tǒng)慢病病種

支氣管擴(kuò)張癥：是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。

典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時(shí)可臭味。靜置后可分為3層：上層為泡沫，中層為黃綠色混濁膿液，下層為壞死組織沉淀物。

主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素（囊性纖維化）。

呼吸系統(tǒng)慢病病種支氣管擴(kuò)張癥：呼吸系統(tǒng)慢病哮喘：

（支氣管哮喘）是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。

哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、喘息、胸悶及呼吸困難。

遺傳因素、接觸變應(yīng)原、空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染等都會(huì)引起哮喘的發(fā)生。

肺功能檢查：FEV1、FVC、FEV1/FVC%、MMER、PEFR均降低。

呼吸系統(tǒng)慢病病種哮喘：呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性阻塞性肺病（COPD）：

是一種可以治療、可以預(yù)防的常見疾病......

臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、氣短或呼吸困難。

主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。持續(xù)存在的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值，可確定為不完全可逆性氣流受限。

穩(wěn)定期、加重期

呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性阻塞性肺病（COPD）：呼慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎：

累及呼吸、合并哮喘

呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎：呼吸系統(tǒng)慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種

主要內(nèi)容我們的慢病管理思路慢病管理相關(guān)知識(shí)呼吸系統(tǒng)慢病病種

我們的慢病管理思路

回訪與延續(xù)護(hù)理在院干預(yù)電子信息平臺(tái)與電子健康檔案醫(yī)院—社區(qū)—患者—志愿者一體化模式落實(shí)三級(jí)預(yù)防

我們的慢病管理思路

回訪在院干預(yù)：

專職護(hù)士的健康教育（疾病知識(shí)、康復(fù)知識(shí)、心理干預(yù)）

在院同種疾病病人及家屬的交流會(huì)；培養(yǎng)“導(dǎo)師”或“教練”

資深醫(yī)生的告知

我們的慢病管理思路