室性心律失常的射頻消融室性心律失常的射頻消融01室性心律失常的危害心臟性猝死是最常見、最兇險的死因為什么需要處理室性心律失常？01室性心律失常的危害心臟性猝死是最常見、最兇險的死因為什么01心律失常的危害病例：26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：43%；心臟監示：２４小時有２５０００到５６０００個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導阻滯

,inferioraxis)。ChughetalJCE2000;11:328-32901心律失常的危害病例：26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能病例：進行射頻消融治療后，

室性早搏的數目顯著減少（每天1100至1800個）。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴大的左心室回復正常，LVEF：58%。01心律失常的危害ChughetalJCE2000;11:328-329提示室性早搏誘發的心肌病：單純除掉室性早搏可逆轉心肌病病例：進行射頻消融治療后，室性早搏的數目顯著減少（每天02室性心律失常治療治療措施電復律：轉復成功率高，但無能預防復發藥物治療：（β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因、維拉帕米等）預防或終止VT，但效果差，副作用明顯。器械治療：體外除顫復律儀或植入性心臟除顫復律器（ICD）的應用，提高了患者的生存率，但也帶來了一些問題：患者清醒狀態下放電的痛苦經歷；反復放電使ICD電池快速耗損怎么辦？02室性心律失常治療治療措施電復律：02室性心律失常治療射頻消融特發性室早/室性心動過速：特發性室早/速的射頻消融成功率達85%~100%，首選導管消融器質性室速：部分可根治在藥物治療基礎上減少發作ICD置入后減少放電02室性心律失常治療射頻消融特發性室早/室性心動過速：03特發性室性心律失常診斷治療定義未查明器質性心臟病源于希氏束分叉以下的寬大畸形QRS波組成的室早/速可分為左室IVT和右室IVT若室早/速頻繁發作將導致心功能不全房室結03特發性室性心律失常診斷治療定義未查明器質性心臟病房室結03特發性室性心律失常分類特發性室早/速左/右流出道室早/速分支型室速二尖瓣/三尖瓣室早/速His旁室早/速心外膜室早/速其它部位室早/速03特發性室性心律失常分類特發性室早/速左/右流出道室早/速03流出道室早/速的標測與消融RVOT與LVOT定位對比03流出道室早/速的標測與消融RVOT與LVOT定位對比03流出道室早/速的標測與消融RVOT定位03流出道室早/速的標測與消融RVOT定位03流出道室早/速的標測與消融流出道室早的定位03流出道室早/速的標測與消融流出道室早的定位03特發性室性心律失常診斷治療左室流出道特發性室早/速射頻消融左室特發性室早射頻消融一例起源于主動脈左冠竇LCC內的室早，通過三維標測找到最早點，放電消融成功，觀察30mins早搏未再發，隨訪3個月Holter提示無早搏再發。射頻消融實現了左室早搏徹底根治03特發性室性心律失常診斷治療左室流出道特發性室早/速射頻消02室性心律失常定位原理分左右

02室性心律失常定位原理分左右

02室性心律失常定位原理定高低初步定位病灶高低可根據下臂導聯（II、III、aVF）的QRS主波方向高位起源：II、III、aVF主波為正底位起源：II、III、aVF主波為負中部起源：II、III、aVF有正有負02室性心律失常定位原理定高低初步定位病灶高低可根據下臂導聯02室性心律失常定位原理看前后初步定位病灶前后可根據I導聯QRS主波方向前部起源：I導QRS主波向下后部起源：I導QRS主波向上02室性心律失常定位原理看前后初步定位病灶前后可根據I導聯Q03特發性室性心律失常診斷治療右室特發性室早/速射頻消融右室三尖瓣環9點鐘方向室早消融一例通過激動標測/起搏標測/單極圖等方式找出最早異搏點位于三尖瓣環9點鐘三維可視下導管到位三尖瓣下，射頻放電8s早搏消失，繼續鞏固60s后早搏無再發滴加異丙腎觀察30mins無早搏，隨訪3個月Holter提示無早搏，徹底治愈早搏LAT:-117msMAP1-2電位領先體表44ms單極呈QS型03特發性室性心律失常診斷治療右室特發性室早/速射頻消融右室03特發性室性心律失常診斷治療特發性室早/速射頻消融標測（理想靶點）：所有標測點中的最早點領先體表QRS至少20ms單極呈QS型伴頓挫起搏形態幾乎一致拖帶時位于折返環上（針對室速）消融（理想情況）溫控43℃/30W的情況下放電約5~10s室早/速消失，繼續鞏固約60s滴加異丙腎上腺素、心室S1/S1S2刺激觀察30mins無再發或頻率明顯減少03特發性室性心律失常診斷治療特發性室早/速射頻消融標測（理03特發性室性心律失常診斷治療分支折返性室速（心臟正常傳導系統參與）最常見的左室心動過速是維拉帕米敏感性折返性室速（又稱分支型室速）起源于左后分支區域最多心電圖特征：右束支阻滯+電軸左下偏03特發性室性心律失常診斷治療分支折返性室速（心臟正常傳導系03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左前分支室速心電圖左前分支室速初步定位：RBBB+III導聯R波振幅較II導聯高I、III導聯“尖對尖”電軸右偏（I導S波為主，III導R波為主）03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左前分支室速心電圖03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左后分支室速心電圖左后分支室速初步定位：RBBB+aVL導聯R波振幅較I導聯高I、III導聯“口對口”電軸左偏（I導R波為主，III導S波為主）03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左后分支室速心電圖03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融ILVT四種標測消融方法心動過速時最早P電位處消融心動過速時DoubleP電位指導下消融竇律下最早逆傳P電位處消融解剖消融03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融ILVT四03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融TachycardiaSinusRhythm竇律與發作時的P電位標測03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融Tachy03特發性室性心律失常診斷治療左室特發性室早/速射頻消融左室特發性室速射頻消融一例左后分支型室速，通過三維標測找到左室內前后分支走形，通過P電位標測找到消融位點，在三維系統提示下將解剖消融和電位消融相結合，室速成功終止，且不可再誘發。隨訪3個月無室速發作。射頻消融實現了分支型室速徹底根治03特發性室性心律失常診斷治療左室特發性室早/速射頻消融左室04器質性室性心律失常診斷治療特點常伴有器質性心臟疾病：冠心病瘢痕相關的大約占室速90%90%可以通過電生理刺激誘發發作時有生命威脅（猝死）需要借助三維標測系統04器質性室性心律失常診斷治療特點常伴有器質性心臟疾病：冠心04器質性室性心律失常診斷治療機制與心梗后疤痕相關的室速圍繞疤痕的折返折返環可大可小，可以擴展到疤痕外幾厘米，也可以圍繞疤痕的小區域LVScarScar04器質性室性心律失常診斷治療機制與心梗后疤痕相關的室速LV04器質性室性心律失常診斷治療器質性室速的標測與射頻消融缺血性室速為折返機制，因此需要標測出瘢痕區，以查出可能的折返環位置。消融靶點為：關鍵峽部（即瘢痕與瘢痕、瘢痕與自然屏障的通道），也可采用拖帶的方法尋找最佳消融靶點。消融終點：室速無可誘發隨訪無室速發作04器質性室性心律失常診斷治療器質性室速的標測與射頻消融缺血04器質性室性心律失常診斷治療有器質性心臟病的非持續性室速器質性心臟病的非持續性室速的射頻消融治療：北京阜外醫院數據指出，器質性非持續性室速采用射頻消融進行手術嘗試存在約50%成功率，為徹底根治器質性心臟病的非持續室速提供了可能。因器質性室速多為折返機制，因此可通過三維標測尋找瘢痕區和折返環，通過阻斷折返環實現治療室速的目的。需要特別注意的是：目前ICD加藥物治療對所有血流動力學不穩定的器質性室速均應當治療首選。04器質性室性心律失常診斷治療有器質性心臟病的非持續性室速器05總結特發性心律失常藥物治療可以緩解患者癥狀射頻消融治療針對特發性心律失常具有高達85%~100%的治療成功率，并能提高遠期預后。器質性心律失常藥物治療可以緩解患者癥狀和減少心律失常發生器械治療可以減輕患者癥狀，保護患者遠離高風險當機制明確的器質性室速或患者難以接受藥物和器械治療使可嘗試選擇射頻消融治療。05總結特發性心律失常藥物治療可以緩解患者癥狀器質性心律失常THANKSTHANKS室性心律失常的射頻消融室性心律失常的射頻消融01室性心律失常的危害心臟性猝死是最常見、最兇險的死因為什么需要處理室性心律失常？01室性心律失常的危害心臟性猝死是最常見、最兇險的死因為什么01心律失常的危害病例：26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：43%；心臟監示：２４小時有２５０００到５６０００個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導阻滯

,inferioraxis)。ChughetalJCE2000;11:328-32901心律失常的危害病例：26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能病例：進行射頻消融治療后，

室性早搏的數目顯著減少（每天1100至1800個）。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴大的左心室回復正常，LVEF：58%。01心律失常的危害ChughetalJCE2000;11:328-329提示室性早搏誘發的心肌病：單純除掉室性早搏可逆轉心肌病病例：進行射頻消融治療后，室性早搏的數目顯著減少（每天02室性心律失常治療治療措施電復律：轉復成功率高，但無能預防復發藥物治療：（β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因、維拉帕米等）預防或終止VT，但效果差，副作用明顯。器械治療：體外除顫復律儀或植入性心臟除顫復律器（ICD）的應用，提高了患者的生存率，但也帶來了一些問題：患者清醒狀態下放電的痛苦經歷；反復放電使ICD電池快速耗損怎么辦？02室性心律失常治療治療措施電復律：02室性心律失常治療射頻消融特發性室早/室性心動過速：特發性室早/速的射頻消融成功率達85%~100%，首選導管消融器質性室速：部分可根治在藥物治療基礎上減少發作ICD置入后減少放電02室性心律失常治療射頻消融特發性室早/室性心動過速：03特發性室性心律失常診斷治療定義未查明器質性心臟病源于希氏束分叉以下的寬大畸形QRS波組成的室早/速可分為左室IVT和右室IVT若室早/速頻繁發作將導致心功能不全房室結03特發性室性心律失常診斷治療定義未查明器質性心臟病房室結03特發性室性心律失常分類特發性室早/速左/右流出道室早/速分支型室速二尖瓣/三尖瓣室早/速His旁室早/速心外膜室早/速其它部位室早/速03特發性室性心律失常分類特發性室早/速左/右流出道室早/速03流出道室早/速的標測與消融RVOT與LVOT定位對比03流出道室早/速的標測與消融RVOT與LVOT定位對比03流出道室早/速的標測與消融RVOT定位03流出道室早/速的標測與消融RVOT定位03流出道室早/速的標測與消融流出道室早的定位03流出道室早/速的標測與消融流出道室早的定位03特發性室性心律失常診斷治療左室流出道特發性室早/速射頻消融左室特發性室早射頻消融一例起源于主動脈左冠竇LCC內的室早，通過三維標測找到最早點，放電消融成功，觀察30mins早搏未再發，隨訪3個月Holter提示無早搏再發。射頻消融實現了左室早搏徹底根治03特發性室性心律失常診斷治療左室流出道特發性室早/速射頻消02室性心律失常定位原理分左右

02室性心律失常定位原理分左右

02室性心律失常定位原理定高低初步定位病灶高低可根據下臂導聯（II、III、aVF）的QRS主波方向高位起源：II、III、aVF主波為正底位起源：II、III、aVF主波為負中部起源：II、III、aVF有正有負02室性心律失常定位原理定高低初步定位病灶高低可根據下臂導聯02室性心律失常定位原理看前后初步定位病灶前后可根據I導聯QRS主波方向前部起源：I導QRS主波向下后部起源：I導QRS主波向上02室性心律失常定位原理看前后初步定位病灶前后可根據I導聯Q03特發性室性心律失常診斷治療右室特發性室早/速射頻消融右室三尖瓣環9點鐘方向室早消融一例通過激動標測/起搏標測/單極圖等方式找出最早異搏點位于三尖瓣環9點鐘三維可視下導管到位三尖瓣下，射頻放電8s早搏消失，繼續鞏固60s后早搏無再發滴加異丙腎觀察30mins無早搏，隨訪3個月Holter提示無早搏，徹底治愈早搏LAT:-117msMAP1-2電位領先體表44ms單極呈QS型03特發性室性心律失常診斷治療右室特發性室早/速射頻消融右室03特發性室性心律失常診斷治療特發性室早/速射頻消融標測（理想靶點）：所有標測點中的最早點領先體表QRS至少20ms單極呈QS型伴頓挫起搏形態幾乎一致拖帶時位于折返環上（針對室速）消融（理想情況）溫控43℃/30W的情況下放電約5~10s室早/速消失，繼續鞏固約60s滴加異丙腎上腺素、心室S1/S1S2刺激觀察30mins無再發或頻率明顯減少03特發性室性心律失常診斷治療特發性室早/速射頻消融標測（理03特發性室性心律失常診斷治療分支折返性室速（心臟正常傳導系統參與）最常見的左室心動過速是維拉帕米敏感性折返性室速（又稱分支型室速）起源于左后分支區域最多心電圖特征：右束支阻滯+電軸左下偏03特發性室性心律失常診斷治療分支折返性室速（心臟正常傳導系03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左前分支室速心電圖左前分支室速初步定位：RBBB+III導聯R波振幅較II導聯高I、III導聯“尖對尖”電軸右偏（I導S波為主，III導R波為主）03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左前分支室速心電圖03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左后分支室速心電圖左后分支室速初步定位：RBBB+aVL導聯R波振幅較I導聯高I、III導聯“口對口”電軸左偏（I導R波為主，III導S波為主）03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左后分支室速心電圖03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融ILVT四種標測消融方法心動過速時最早P電位處消融心動過速時DoubleP電位指導下消融竇律下最早逆傳P電位處消融解剖消融03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融ILVT四03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融TachycardiaSinusRhythm竇律與發作時的P電位標測03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融Tachy03特發性室性心律失常診斷治療左室特發性室早/速射頻消融左室特發性室速射頻消融一例左后分支型室速，通過三維標測找到左室內前后分支走形，通過P電位標測找到消融位點，在三維系統提示下將解剖消融和電位消融相結合，室速成功終止，且不可再誘發。隨訪3個月無室速發作。射頻消融實現了分支型室速徹底根治03特發性室性心律失常診斷治療左室特發性室早/速射頻消融左室04器質性室性心律失常診斷治療特點常伴有器質性心臟疾病：冠心病瘢痕相關的大約占室速90%90%可以通過電生理刺激