對糖尿病眼病并發(fā)癥的再認(rèn)識

山東省千佛山醫(yī)院

內(nèi)分泌科李曙遠(yuǎn)

對糖尿病眼病并發(fā)癥的再認(rèn)識

1HumulinPro20090103中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會最新的糖尿病患病率調(diào)查：11.0%中國的糖尿病患病率大大超過2003年IDF公布的2.7%！國際糖尿病聯(lián)盟的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查：

HumulinPro20090103中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會最2經(jīng)濟(jì)發(fā)展了不知道咋生活了！CHENXUHAIWORKINGROOM2002COPYRIGHT經(jīng)濟(jì)發(fā)展了不知道咋生活了！CHENXUHAIWORKING3對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件4對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件52型糖尿病病因—

“西方化”生活方式驅(qū)動的疾病上班的路上缺乏體力活動（汽車、火車）上班期間缺乏體力活動（自動化、計算機(jī)輔助）業(yè)余時間缺乏體力活動（電視、計算機(jī)游戲、半自動化的家務(wù)和庭院勞動）熱量高脂肪高的食物（“可口可樂”、“麥當(dāng)勞”）垃圾食品！2型糖尿病病因—

“西方化”生活方式驅(qū)動的疾病上班的路上缺乏6我國糖尿病流行情況有以下特點

特點1：

在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%特點2：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)特點3：國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病流行情況有以下特點特點1：7：

特點4：未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國的48%。應(yīng)該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進(jìn)行普查特點5：我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對應(yīng)的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭：特點4：8不可改變可改變遺傳因素（家族史，基因）個人因素（年齡，性別）其他Porte,D.Jr.EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitrs375-3902型糖尿病的危險因素不健康生活方式肥胖身體脂肪分布（體表面積，腰臀比，腰臀圍）不可改變可改變遺傳因素（家族史，基因）Porte,D.J9HumulinPro20090103*糖尿病是腎衰、新發(fā)致盲及非創(chuàng)傷性截肢的首要原因糖尿病致盲*腎衰*截肢*預(yù)期壽命減少5-10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加2-4倍60%-70%的病人存在神經(jīng)損害

4th致死率

DiabetesStatistics.October1995(updated1997).NIDDKpublicationNIH96-3926.

HarrisMI.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995:1-13.

糖尿病的危害HumulinPro20090103*糖尿病是腎衰、新發(fā)致盲10HumulinPro20090103

糖尿病的危害人均成本起始治療急性并發(fā)癥長期并發(fā)癥時間長期慢性并發(fā)癥是糖尿病花費的主要原因治療糖尿病本身的費用可能只是冰山一角，而巨大的醫(yī)療支出將需要用于糖尿病的各種并發(fā)癥，尤其是各種慢性的并發(fā)癥。

HumulinPro20090103糖尿病的危害人均成11

糖尿病的慢性并發(fā)癥，即糖尿病眼病、心臟病、腦病、腎病、足病。已經(jīng)成為導(dǎo)致糖尿病患者痛苦、死亡以及花費最大的主要因素，給社會和家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。防治糖尿病并發(fā)癥成為治療糖尿病的核心和重點。

糖尿病的慢性并發(fā)癥，即糖尿病眼病、心臟病、腦病、腎病、12對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件13糖尿病可以引起各種各樣的眼部疾病，如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經(jīng)病病變，最常見的是視網(wǎng)膜病變，長期的高血糖，可以損壞眼睛后面非常細(xì)小的血管。這種損害的醫(yī)學(xué)名稱是糖尿性視網(wǎng)膜病。這種并發(fā)癥可以導(dǎo)致視力衰退，甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率，隨糖尿病病程發(fā)展而有所不同。發(fā)生率逐漸升高，對視力影響及大。對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件14除了常說的糖尿病視網(wǎng)膜病變，還有以下幾種眼疾：

（1）近視：表現(xiàn)為沒有近視的人發(fā)生近視或已近視的人眼睛度數(shù)不斷發(fā)生變化。在更換眼鏡的同時，應(yīng)想到有無糖尿病的可能。（2）眼瞼下垂：突然出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂（上眼皮下垂，睜不開眼），老年患者起病較急，多為一側(cè)發(fā)病，伴有面部疼痛，同時眼球運動受限，出現(xiàn)視物成雙影，要及時找醫(yī)生做出正確的診治。也要與神經(jīng)科病變鑒別。（3）白內(nèi)障：經(jīng)常表現(xiàn)為視力逐漸下降。（4）麻痹性斜視：一般都是突然起病，視物成雙影，眼球運動受限。外觀上看眼球向外或向內(nèi)偏斜。病人會感到頭暈、走路不穩(wěn)，嚴(yán)重者惡心、嘔吐，應(yīng)及時查找原因進(jìn)行積極的治療。除了常說的糖尿病視網(wǎng)膜病變，還有以下幾種眼疾：（1）近視：15（一）預(yù)防是防止糖尿病眼病的重要環(huán)節(jié)：由于糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒有癥狀，在疾病進(jìn)展之前視力可以沒有變化。所以，從患糖尿病開始就要做全面的眼部檢查，檢查項目包括視力（近距離、遠(yuǎn)距離）、瞳孔對光反射、擴(kuò)瞳后查眼底、眼壓測定、眼底照相、必要時做眼底熒光血管造影。至少每年檢查一次眼底，以便及早發(fā)現(xiàn)病變和治療。（二）控制血糖達(dá)到理想目標(biāo)：積極有效地控制糖尿病，要使空腹和餐后血糖均接近正常水平，使糖化血紅蛋白控制在7%以下，是防治糖尿病視網(wǎng)膜病的基本措施，血糖控制的優(yōu)劣，關(guān)系到視網(wǎng)膜病變的輕重。（一）預(yù)防是防止糖尿病眼病的重要環(huán)節(jié)：16（三）做好患者的心理疏導(dǎo)：因糖尿病為終身性疾病，當(dāng)發(fā)現(xiàn)合并眼病，會出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，不利于治療。針對病人存在的不同心理問題，做好心理疏導(dǎo)。（四）提倡健康的生活方式：1）吸煙可使血管痙攣，引起血液循環(huán)不良，飲酒可使血管擴(kuò)張，更易引起眼底出血，大便干燥更會加重出血。戒煙、戒酒，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止便秘。2）日常生活中注意眼部保健及眼部清潔，平時可使用按摩的方法進(jìn)行眼睛的保健。3）有糖尿病視網(wǎng)膜病變者，特別是眼底出血的病人，必須禁止過勞、長時間看電視、看書，也不宜做劇烈運動及潛水等活動。（三）做好患者的心理疏導(dǎo)：17（五）激光治療（六）白內(nèi)障手術(shù)

（五）激光治療18糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變

19對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件20對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件21由于長期血糖控制不好，體內(nèi)代謝紊亂，致全身微循環(huán)障礙。眼底視網(wǎng)膜血管容易受損，即發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）。是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查表明，大約有75%的糖尿病患者不重視血糖控制，在發(fā)病15年內(nèi)發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者，達(dá)50%以上。由于長期血糖控制不好，體內(nèi)代謝紊亂，致全身微循環(huán)障礙。眼底視22糖尿病造成機(jī)體損害的病理原因是高血糖對微小血管的損傷，使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致毛細(xì)血管失去正常的屏障功能，出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，造成周圍組織水腫、出血，繼而毛細(xì)血管的閉塞引起視網(wǎng)膜缺血，血供與營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致組織壞死及新生血管生長因子的釋放產(chǎn)生的新生血管，從而引起視網(wǎng)膜大量出血與玻璃體的大量積血，產(chǎn)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。年齡愈大，病程愈長，眼底發(fā)病率愈高，預(yù)后越差。若糖尿病能得到及時控制，不僅發(fā)生機(jī)會少，同時對視網(wǎng)膜損害也較輕，否則視網(wǎng)膜病變逐漸加重，發(fā)生反復(fù)出血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜增殖性改變，甚至視網(wǎng)膜脫離，或并發(fā)白內(nèi)障。糖尿病造成機(jī)體損害的病理原因是高血糖對微小血管的損傷，使視網(wǎng)23糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些表現(xiàn)？

除全身癥狀及血糖升高為特征外，雙眼視網(wǎng)膜出現(xiàn)鮮紅色毛細(xì)血管瘤，火焰狀出血，后期有灰白色滲出，鮮紅色新生血管形成，易發(fā)生玻璃體紅色積血為主要特征的眼底改變。早期眼底病變不影響黃斑部時，視力不受影響，患者無自覺癥狀，有時感覺視力減退。若病變發(fā)展3-5年，可引起不同程度的眼底出血、滲出、水腫、血管瘤。如眼底黃斑受累，除視力下降，眼前黑影，視野中心暗點，中心視力下降外，還會有視物變形等癥狀。重者甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些表現(xiàn)？除全身癥狀及血糖升高為特征外，24糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)如何防治？

將血糖控制在正常或接近正常水平，同時血壓控制在130/80mmHg。適當(dāng)控制飲食及運動。早期檢查視力和眼底，早期治療，保住視力提高您的生活質(zhì)量。糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)如何防治？25無癥狀糖尿病

有些糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀，也會有合并癥的表現(xiàn)，如突然視物模糊，視力障礙，無原因的周身皮膚瘙癢或反復(fù)起癤子，女性病人外陰瘙癢，頻繁的尿路感染，腳發(fā)涼，四肢麻木或疼痛，以及突然出現(xiàn)腦血栓、意識障礙及昏迷等，發(fā)現(xiàn)以上情況均應(yīng)立即去就診，以便及早診斷是否患有糖尿病。無癥狀糖尿病

有些糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀，也會有合并癥26糖尿病患者看起來僅僅血糖高，實際上，血糖高的人群中還有不同程度的其他問題，如肥胖、高血壓、血脂異常等，這些因素加在一起，就容易引發(fā)血管病變。心腦血管病是糖尿病的第一并發(fā)癥。而且，糖尿病并發(fā)心血管疾病后的病情，比一般心血管病人要嚴(yán)重得多。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在糖尿病患者中間，并發(fā)心腦血管病的幾率是26%，外周神經(jīng)疾病的幾率是17.8%，眼部疾病是14.8%，腎臟病是10.6%。其中，心腦血管并發(fā)癥的危險系數(shù)最高。糖尿病患者看起來僅僅血糖高，實際上，血糖高的人群中還有不同程27在2型糖尿病病人中，年齡大于40歲、吸煙、膽固醇升高、有冠心病家族史的更是高危人群。芬蘭研究人員提出“糖尿病是冠心病的等危癥”的說法。在2型糖尿病病人中，年齡大于40歲、吸煙、膽固醇升高、有冠心28盡管糖尿病可能引發(fā)各種并發(fā)癥，只要及時干預(yù)，完全可以起到預(yù)防并延遲并發(fā)癥的效果。無論糖尿病，還是心血管并發(fā)癥，基因遺傳的影響只占l0%，9O%是后天不健康的生活方式造成的，比如吸煙、運動少、飲食不合理、精神緊張等。糖尿病并發(fā)癥有無或其嚴(yán)重程度對糖尿病患者的生命及預(yù)后起著決定性作用，因此每位糖尿病患者為提高生活質(zhì)量，應(yīng)采取有效的措施預(yù)防合并癥的發(fā)生。盡管糖尿病可能引發(fā)各種并發(fā)癥，只要及時干預(yù)，完全可以起到預(yù)防29糖尿病并發(fā)癥的治療誤區(qū)

注重降糖、忽視防控

大多數(shù)糖尿病患者都很重視每天的血糖變化，但是對于會導(dǎo)致并發(fā)癥的血糖動態(tài)變化卻關(guān)注較少。對于目前市場上常見的降糖產(chǎn)品，如阿卡波類、雙胍類、磺脲類等……。盲目用藥，不聽取建議忽視日常檢查糖尿病并發(fā)癥的治療誤區(qū)

注重降糖、忽視防控

大多數(shù)糖尿病患者30世界衛(wèi)生組織呼吁：

不要讓無知奪取你的生命

糖尿病如未得到及時診斷和積極治療，可引起全身多種并發(fā)癥，影響到心、腎、腦、眼等多種器官的功能，對人體有諸多方面的不利因素。據(jù)澳大利亞某老年醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)所研究表明，老年病人因用藥不當(dāng)而入院者高達(dá)15-30%。用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。有人統(tǒng)計，同時用1-5種藥物的病人，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.6%;5種藥物并用,不良反應(yīng)發(fā)生率增至81.4%。世界衛(wèi)生組織呼吁：

不要讓無知奪取你的生命

糖尿病如未得31

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全世界1/3死亡病人中,死因不是疾病本身,而是不合理用藥所致,尤其是老年人,病情復(fù)雜,心、肺、肝、腎、腦等重要器官代償功能顯著減退,個人差異增大,一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),往往促使病情急轉(zhuǎn)直下,造成無可挽回的結(jié)果，這由老年人的藥代動力學(xué)特點所決定

32

控制高血糖和避免低血糖是一對矛盾，為了能處理好這一對矛盾，患者需要了解自身所用降糖藥的作用強(qiáng)度和持續(xù)時間。尤其是了解一些口服降糖藥物同時還具有防治并發(fā)癥的作用。

控制高血糖和避免低血糖是一對矛盾，為了能處理好33每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時，50%2型糖尿病需要及時調(diào)整藥物治療。糖尿病病程為15年時，60%2型糖尿病需用胰島素

-細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制。

每年大約有10%的2型糖尿病患者34擅自停藥病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但這并不意味著糖尿病已經(jīng)痊愈，還應(yīng)繼續(xù)用藥維持，同時不能放松飲食控制和體育鍛煉，切忌擅自停藥，否則會造成高血糖卷土重來、病情惡化。擅自停藥病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但35

口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)糖尿病未能得到控制“降糖藥物繼發(fā)性失效”，實際上形同未治。有的病人一直吃著藥，結(jié)果還是出現(xiàn)了并發(fā)癥，原因就在于此。口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個36

口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細(xì)胞功能惡化(12.6%)原因不明(44%)口服降糖藥繼發(fā)失效37

口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：38餐后血糖波動是糖尿病患者心血管疾病的直接和獨立危險因素CerielloA.Diabetes,2005;54:1-7餐后血糖波動是糖尿病患者心血管疾病的直接和獨立危險因素Cer39

現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)表明

與空腹血糖相比，餐后高血糖對死亡率和缺血性心臟病的危險性更大現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)表明40嚴(yán)格掌握適應(yīng)證注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等熟練掌握藥物的作用機(jī)制安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容嚴(yán)格掌握適應(yīng)證注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等熟練41糖尿病患者關(guān)注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多種藥物關(guān)注患者藥品安全性糖尿病患者關(guān)注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多42

IDF餐后血糖管理指南建議的血糖控制目標(biāo)HbA1c<6.5%餐前血糖（空腹）<5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小時血糖<7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目標(biāo)是將所有血糖參數(shù)盡可能降低到正常安全水平。表中數(shù)值為初始治療和監(jiān)測臨床控制血糖的范圍。血糖控制應(yīng)個體化，表中數(shù)值不適用于兒童與孕婦。IDF餐后血糖管理指南建議的血糖控制目標(biāo)HbA1c<6.43目前血糖控制評價的問題血糖控制越來越嚴(yán)格UKPDS-7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD-6.0%眾多危險因素均需嚴(yán)格控制UKPDS-嚴(yán)格控制血糖、血壓(150/85mmHg)ACCORD-嚴(yán)格控制血糖、血壓(120/70mmHg)及調(diào)脂VADT-嚴(yán)格控制血糖、血壓(127/70mmHg)及調(diào)脂量的控制越來越嚴(yán)格質(zhì)的控制也應(yīng)更嚴(yán)格?多因素綜合控制下,血糖控制特征也應(yīng)更全面？在血糖、血壓、血脂水平均嚴(yán)格控制的情況下，可進(jìn)一步控制的因素越來越少，是否提示我們血糖控制應(yīng)走向全方位？目前血糖控制評價的問題血糖控制越來越嚴(yán)格量的控制越來越嚴(yán)格多44預(yù)防低血糖的臨床意義（Hypoglycemiaprevention）預(yù)防低血糖的臨床意義45Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處Hypoglycemiaindiabetes

Crye46低血糖的定義

非糖尿病患者低血糖:血糖低于≤2.5-3.0mmol/L低血糖的定義非糖尿病患者低血糖:47ADA低血糖工作組2005年報告糖尿病患者低血糖:血糖值≤3.9mmol/L低血糖是全因死亡增高的預(yù)測因素ADA低血糖工作組2005年報告糖尿病患者低血糖:48

低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力低血糖的癥狀自主性震顫心悸饑餓昏昏欲睡其它神經(jīng)49大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的

DCCT中的低血糖清醒察覺清醒未察覺睡眠未察覺低血糖的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了糖尿病長期并發(fā)癥RobertS,Bantinglecture,ADA2007大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的DCCT中的低血糖清50低血糖的分類

嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L低血糖的分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著51

低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死52

低血糖影響心功能心率增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心梗低血糖影響心功能心率增加53低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,11:135–143.*******P<0.02

*P<0.0001低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年54低血糖影響駕駛能力

1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當(dāng)血糖低于3.8mmol/L時駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當(dāng)?shù)刂苿記_出路面越過路面正中線忽略STOP標(biāo)識Coxetal.(2000)DiabetesCare23:163.低血糖影響駕駛能力1型糖尿病患者駕駛模55

低血糖對眼的影響低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血低血糖對眼的影響低血糖顯著減少玻璃體中的56

低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流降低19％的腎小球濾過率，加劇腎臟損害低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎57

低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏低血糖和/或未察覺低血糖的歷史腎功能不全睡眠狀態(tài)強(qiáng)化治療胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng)未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少近期中等至激烈的運動，增加葡萄糖的利用酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖58低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片）15分鐘復(fù)查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖59低血糖的處理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV靜脈推注50%葡萄糖25g15分鐘復(fù)查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再給以25g低血糖的處理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV60低血糖預(yù)防三部曲將SMBG作為血糖管理的一部分及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖IDF2007餐后血糖管理指南推薦:胰島素治療的患者每天至少進(jìn)行3次SMBG個體化治療，對患者進(jìn)行危險分層選擇安全的降糖藥物自我血糖監(jiān)測（SMBG）老年患者病程長，已出現(xiàn)并發(fā)癥低血糖病史基線血糖水平高心血管高危因素低血糖預(yù)防三部曲將SMBG作為血糖管理的一部分及時發(fā)現(xiàn)無癥狀61優(yōu)化糖尿病管理策略危險因素管理

早期血糖干預(yù)

全面血糖控制

合理配伍低血糖預(yù)防優(yōu)化糖尿病管理策略危險因素管理早期血糖干預(yù)全面血糖控制62優(yōu)化降糖策略嚴(yán)格的血糖控制減少血糖波動優(yōu)化降糖策略落實Wadénetal.Diabetes58:1914–1920,2009優(yōu)化降糖策略嚴(yán)格的血糖控制減少血糖波動優(yōu)化降糖策63

糖尿病治療原則最小的血胰島素濃度最小的影響病人生活的給藥方式最小的低血糖反應(yīng)發(fā)生最小的對病人要求最小的增加體重最小的費用糖尿病治療原則64餐后高血糖與多種疾病存在密切聯(lián)系餐后高血糖與動脈內(nèi)膜厚度增加密切相關(guān)餐后高血糖增加視網(wǎng)膜病變風(fēng)險餐后高血糖可能使心肌血容量降低，心肌血流減緩餐后高血糖可能增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險餐后高血糖與老年2型糖尿病的認(rèn)知功能受損有關(guān)

餐后高血糖有害且必須被關(guān)注！餐后高血糖與多種疾病存在密切聯(lián)系餐后高血糖有害且必須65干預(yù)餐后血糖波動的心血管益處減少氧化應(yīng)激減少炎癥反應(yīng)減少黏附因子減少LDL-C氧化改善血管內(nèi)皮功能減少頸動脈內(nèi)膜中層厚度減少心血管事件干預(yù)餐后血糖波動的心血管益處減少氧化應(yīng)激66拜唐蘋抑制小腸糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收適用于各型糖尿病特別是餐后血糖較高者阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）和伏格列波糖（倍欣）單獨應(yīng)用不引起低血糖腎功能不全者可用不良反應(yīng)是胃腸道脹氣拜唐蘋抑制小腸糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收67拜唐蘋適應(yīng)癥用于2型糖尿病，糖耐量低減病人；國家藥監(jiān)局于2002年正式批準(zhǔn)增加IGT適應(yīng)證是全球唯一經(jīng)政府批準(zhǔn)用于干預(yù)IGT的降糖藥物

也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，提高上二類藥物的效果(UKPDS證明)；對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，注意劑量的調(diào)整，并注意低血糖的發(fā)生；拜唐蘋適應(yīng)癥用于2型糖尿病，糖耐量低減病人；國家藥監(jiān)局于2068極少吸收入血僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對肝、腎影響小輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少極少吸收入血僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血69拜唐蘋禁忌癥過敏反應(yīng)；腸道疾病：炎癥、潰瘍、消化不良、疝等；腎功能減退，血清肌酐>2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù) 酮癥酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱 α葡萄糖苷酶抑制的效果。拜唐蘋禁忌癥過敏反應(yīng)；70拜唐蘋治療效果可顯著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有輕度降低；HbA1c降低約1％，與磺脲類合用HbA1c可降低約2％；不增高血清胰島素，反而使其稍降低；不增加體重，少數(shù)病人體重可下降；單獨應(yīng)用不引起低血糖；與其他降糖藥或胰島素合用有可能引起低血糖。拜唐蘋治療效果可顯著降低餐后高血糖；71拜唐蘋?與胰島素聯(lián)合優(yōu)勢減少低血糖發(fā)生，減輕血糖波動，使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)；減少胰島素劑量，減輕胰島素治療帶來的體重增加；合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事件風(fēng)險；不依賴胰島B細(xì)胞功能，不增加胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)拜唐蘋?與胰島素聯(lián)合優(yōu)勢減少低血糖發(fā)生，減輕血糖波動，使血糖72預(yù)混胰島素與拜唐蘋?

聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)預(yù)混胰島素的不足阿卡波糖不增體重和嚴(yán)重低血糖的優(yōu)勢阿卡波糖顯著降低T2DM患者體重和BMI重合林RM30N預(yù)混胰島素與拜唐蘋?

聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)預(yù)混胰島素的不足73重合林聯(lián)合拜糖平糖尿病治療不僅是HbA1c，重合林聯(lián)合拜糖平既嚴(yán)格控制血糖,又減少血糖波動,是全面管理重合林聯(lián)合拜糖平糖尿病治療減輕體重并減少低血糖的發(fā)生重合林聯(lián)合拜糖平全面改善代謝，有效改善多重代謝指標(biāo)對輕度內(nèi)臟功能損害病人以及老年人更適用，并減少胰島素應(yīng)用劑量和次數(shù)重合林聯(lián)合拜糖平糖尿病治療不僅是HbA1c，重合林聯(lián)合拜糖平74糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全75重視降糖藥的安全性

勢在必行藥品安全問題日益突出降糖藥的安全性尤為重要安全應(yīng)用降糖藥必須熟練掌握作用機(jī)理嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等重視降糖藥的安全性

勢在必行藥品安全問題日益突出76密切關(guān)注您的健康密切關(guān)注您的健康77

謝謝謝謝78

對糖尿病眼病并發(fā)癥的再認(rèn)識

山東省千佛山醫(yī)院

內(nèi)分泌科李曙遠(yuǎn)

對糖尿病眼病并發(fā)癥的再認(rèn)識

79HumulinPro20090103中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會最新的糖尿病患病率調(diào)查：11.0%中國的糖尿病患病率大大超過2003年IDF公布的2.7%！國際糖尿病聯(lián)盟的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查：

HumulinPro20090103中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會最80經(jīng)濟(jì)發(fā)展了不知道咋生活了！CHENXUHAIWORKINGROOM2002COPYRIGHT經(jīng)濟(jì)發(fā)展了不知道咋生活了！CHENXUHAIWORKING81對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件82對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件832型糖尿病病因—

“西方化”生活方式驅(qū)動的疾病上班的路上缺乏體力活動（汽車、火車）上班期間缺乏體力活動（自動化、計算機(jī)輔助）業(yè)余時間缺乏體力活動（電視、計算機(jī)游戲、半自動化的家務(wù)和庭院勞動）熱量高脂肪高的食物（“可口可樂”、“麥當(dāng)勞”）垃圾食品！2型糖尿病病因—

“西方化”生活方式驅(qū)動的疾病上班的路上缺乏84我國糖尿病流行情況有以下特點

特點1：

在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%特點2：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)特點3：國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病流行情況有以下特點特點1：85：

特點4：未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國的48%。應(yīng)該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進(jìn)行普查特點5：我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對應(yīng)的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭：特點4：86不可改變可改變遺傳因素（家族史，基因）個人因素（年齡，性別）其他Porte,D.Jr.EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitrs375-3902型糖尿病的危險因素不健康生活方式肥胖身體脂肪分布（體表面積，腰臀比，腰臀圍）不可改變可改變遺傳因素（家族史，基因）Porte,D.J87HumulinPro20090103*糖尿病是腎衰、新發(fā)致盲及非創(chuàng)傷性截肢的首要原因糖尿病致盲*腎衰*截肢*預(yù)期壽命減少5-10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加2-4倍60%-70%的病人存在神經(jīng)損害

4th致死率

DiabetesStatistics.October1995(updated1997).NIDDKpublicationNIH96-3926.

HarrisMI.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995:1-13.

糖尿病的危害HumulinPro20090103*糖尿病是腎衰、新發(fā)致盲88HumulinPro20090103

糖尿病的危害人均成本起始治療急性并發(fā)癥長期并發(fā)癥時間長期慢性并發(fā)癥是糖尿病花費的主要原因治療糖尿病本身的費用可能只是冰山一角，而巨大的醫(yī)療支出將需要用于糖尿病的各種并發(fā)癥，尤其是各種慢性的并發(fā)癥。

HumulinPro20090103糖尿病的危害人均成89

糖尿病的慢性并發(fā)癥，即糖尿病眼病、心臟病、腦病、腎病、足病。已經(jīng)成為導(dǎo)致糖尿病患者痛苦、死亡以及花費最大的主要因素，給社會和家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。防治糖尿病并發(fā)癥成為治療糖尿病的核心和重點。

糖尿病的慢性并發(fā)癥，即糖尿病眼病、心臟病、腦病、腎病、90對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件91糖尿病可以引起各種各樣的眼部疾病，如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經(jīng)病病變，最常見的是視網(wǎng)膜病變，長期的高血糖，可以損壞眼睛后面非常細(xì)小的血管。這種損害的醫(yī)學(xué)名稱是糖尿性視網(wǎng)膜病。這種并發(fā)癥可以導(dǎo)致視力衰退，甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率，隨糖尿病病程發(fā)展而有所不同。發(fā)生率逐漸升高，對視力影響及大。對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件92除了常說的糖尿病視網(wǎng)膜病變，還有以下幾種眼疾：

（1）近視：表現(xiàn)為沒有近視的人發(fā)生近視或已近視的人眼睛度數(shù)不斷發(fā)生變化。在更換眼鏡的同時，應(yīng)想到有無糖尿病的可能。（2）眼瞼下垂：突然出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂（上眼皮下垂，睜不開眼），老年患者起病較急，多為一側(cè)發(fā)病，伴有面部疼痛，同時眼球運動受限，出現(xiàn)視物成雙影，要及時找醫(yī)生做出正確的診治。也要與神經(jīng)科病變鑒別。（3）白內(nèi)障：經(jīng)常表現(xiàn)為視力逐漸下降。（4）麻痹性斜視：一般都是突然起病，視物成雙影，眼球運動受限。外觀上看眼球向外或向內(nèi)偏斜。病人會感到頭暈、走路不穩(wěn)，嚴(yán)重者惡心、嘔吐，應(yīng)及時查找原因進(jìn)行積極的治療。除了常說的糖尿病視網(wǎng)膜病變，還有以下幾種眼疾：（1）近視：93（一）預(yù)防是防止糖尿病眼病的重要環(huán)節(jié)：由于糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒有癥狀，在疾病進(jìn)展之前視力可以沒有變化。所以，從患糖尿病開始就要做全面的眼部檢查，檢查項目包括視力（近距離、遠(yuǎn)距離）、瞳孔對光反射、擴(kuò)瞳后查眼底、眼壓測定、眼底照相、必要時做眼底熒光血管造影。至少每年檢查一次眼底，以便及早發(fā)現(xiàn)病變和治療。（二）控制血糖達(dá)到理想目標(biāo)：積極有效地控制糖尿病，要使空腹和餐后血糖均接近正常水平，使糖化血紅蛋白控制在7%以下，是防治糖尿病視網(wǎng)膜病的基本措施，血糖控制的優(yōu)劣，關(guān)系到視網(wǎng)膜病變的輕重。（一）預(yù)防是防止糖尿病眼病的重要環(huán)節(jié)：94（三）做好患者的心理疏導(dǎo)：因糖尿病為終身性疾病，當(dāng)發(fā)現(xiàn)合并眼病，會出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，不利于治療。針對病人存在的不同心理問題，做好心理疏導(dǎo)。（四）提倡健康的生活方式：1）吸煙可使血管痙攣，引起血液循環(huán)不良，飲酒可使血管擴(kuò)張，更易引起眼底出血，大便干燥更會加重出血。戒煙、戒酒，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止便秘。2）日常生活中注意眼部保健及眼部清潔，平時可使用按摩的方法進(jìn)行眼睛的保健。3）有糖尿病視網(wǎng)膜病變者，特別是眼底出血的病人，必須禁止過勞、長時間看電視、看書，也不宜做劇烈運動及潛水等活動。（三）做好患者的心理疏導(dǎo)：95（五）激光治療（六）白內(nèi)障手術(shù)

（五）激光治療96糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變

97對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件98對糖尿病眼病的再認(rèn)識與評價課件99由于長期血糖控制不好，體內(nèi)代謝紊亂，致全身微循環(huán)障礙。眼底視網(wǎng)膜血管容易受損，即發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）。是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查表明，大約有75%的糖尿病患者不重視血糖控制，在發(fā)病15年內(nèi)發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者，達(dá)50%以上。由于長期血糖控制不好，體內(nèi)代謝紊亂，致全身微循環(huán)障礙。眼底視100糖尿病造成機(jī)體損害的病理原因是高血糖對微小血管的損傷，使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致毛細(xì)血管失去正常的屏障功能，出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，造成周圍組織水腫、出血，繼而毛細(xì)血管的閉塞引起視網(wǎng)膜缺血，血供與營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致組織壞死及新生血管生長因子的釋放產(chǎn)生的新生血管，從而引起視網(wǎng)膜大量出血與玻璃體的大量積血，產(chǎn)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。年齡愈大，病程愈長，眼底發(fā)病率愈高，預(yù)后越差。若糖尿病能得到及時控制，不僅發(fā)生機(jī)會少，同時對視網(wǎng)膜損害也較輕，否則視網(wǎng)膜病變逐漸加重，發(fā)生反復(fù)出血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜增殖性改變，甚至視網(wǎng)膜脫離，或并發(fā)白內(nèi)障。糖尿病造成機(jī)體損害的病理原因是高血糖對微小血管的損傷，使視網(wǎng)101糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些表現(xiàn)？

除全身癥狀及血糖升高為特征外，雙眼視網(wǎng)膜出現(xiàn)鮮紅色毛細(xì)血管瘤，火焰狀出血，后期有灰白色滲出，鮮紅色新生血管形成，易發(fā)生玻璃體紅色積血為主要特征的眼底改變。早期眼底病變不影響黃斑部時，視力不受影響，患者無自覺癥狀，有時感覺視力減退。若病變發(fā)展3-5年，可引起不同程度的眼底出血、滲出、水腫、血管瘤。如眼底黃斑受累，除視力下降，眼前黑影，視野中心暗點，中心視力下降外，還會有視物變形等癥狀。重者甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些表現(xiàn)？除全身癥狀及血糖升高為特征外，102糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)如何防治？

將血糖控制在正常或接近正常水平，同時血壓控制在130/80mmHg。適當(dāng)控制飲食及運動。早期檢查視力和眼底，早期治療，保住視力提高您的生活質(zhì)量。糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)如何防治？103無癥狀糖尿病

有些糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀，也會有合并癥的表現(xiàn)，如突然視物模糊，視力障礙，無原因的周身皮膚瘙癢或反復(fù)起癤子，女性病人外陰瘙癢，頻繁的尿路感染，腳發(fā)涼，四肢麻木或疼痛，以及突然出現(xiàn)腦血栓、意識障礙及昏迷等，發(fā)現(xiàn)以上情況均應(yīng)立即去就診，以便及早診斷是否患有糖尿病。無癥狀糖尿病

有些糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀，也會有合并癥104糖尿病患者看起來僅僅血糖高，實際上，血糖高的人群中還有不同程度的其他問題，如肥胖、高血壓、血脂異常等，這些因素加在一起，就容易引發(fā)血管病變。心腦血管病是糖尿病的第一并發(fā)癥。而且，糖尿病并發(fā)心血管疾病后的病情，比一般心血管病人要嚴(yán)重得多。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在糖尿病患者中間，并發(fā)心腦血管病的幾率是26%，外周神經(jīng)疾病的幾率是17.8%，眼部疾病是14.8%，腎臟病是10.6%。其中，心腦血管并發(fā)癥的危險系數(shù)最高。糖尿病患者看起來僅僅血糖高，實際上，血糖高的人群中還有不同程105在2型糖尿病病人中，年齡大于40歲、吸煙、膽固醇升高、有冠心病家族史的更是高危人群。芬蘭研究人員提出“糖尿病是冠心病的等危癥”的說法。在2型糖尿病病人中，年齡大于40歲、吸煙、膽固醇升高、有冠心106盡管糖尿病可能引發(fā)各種并發(fā)癥，只要及時干預(yù)，完全可以起到預(yù)防并延遲并發(fā)癥的效果。無論糖尿病，還是心血管并發(fā)癥，基因遺傳的影響只占l0%，9O%是后天不健康的生活方式造成的，比如吸煙、運動少、飲食不合理、精神緊張等。糖尿病并發(fā)癥有無或其嚴(yán)重程度對糖尿病患者的生命及預(yù)后起著決定性作用，因此每位糖尿病患者為提高生活質(zhì)量，應(yīng)采取有效的措施預(yù)防合并癥的發(fā)生。盡管糖尿病可能引發(fā)各種并發(fā)癥，只要及時干預(yù)，完全可以起到預(yù)防107糖尿病并發(fā)癥的治療誤區(qū)

注重降糖、忽視防控

大多數(shù)糖尿病患者都很重視每天的血糖變化，但是對于會導(dǎo)致并發(fā)癥的血糖動態(tài)變化卻關(guān)注較少。對于目前市場上常見的降糖產(chǎn)品，如阿卡波類、雙胍類、磺脲類等……。盲目用藥，不聽取建議忽視日常檢查糖尿病并發(fā)癥的治療誤區(qū)

注重降糖、忽視防控

大多數(shù)糖尿病患者108世界衛(wèi)生組織呼吁：

不要讓無知奪取你的生命

糖尿病如未得到及時診斷和積極治療，可引起全身多種并發(fā)癥，影響到心、腎、腦、眼等多種器官的功能，對人體有諸多方面的不利因素。據(jù)澳大利亞某老年醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)所研究表明，老年病人因用藥不當(dāng)而入院者高達(dá)15-30%。用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。有人統(tǒng)計，同時用1-5種藥物的病人，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.6%;5種藥物并用,不良反應(yīng)發(fā)生率增至81.4%。世界衛(wèi)生組織呼吁：

不要讓無知奪取你的生命

糖尿病如未得109

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全世界1/3死亡病人中,死因不是疾病本身,而是不合理用藥所致,尤其是老年人,病情復(fù)雜,心、肺、肝、腎、腦等重要器官代償功能顯著減退,個人差異增大,一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),往往促使病情急轉(zhuǎn)直下,造成無可挽回的結(jié)果，這由老年人的藥代動力學(xué)特點所決定

110

控制高血糖和避免低血糖是一對矛盾，為了能處理好這一對矛盾，患者需要了解自身所用降糖藥的作用強(qiáng)度和持續(xù)時間。尤其是了解一些口服降糖藥物同時還具有防治并發(fā)癥的作用。

控制高血糖和避免低血糖是一對矛盾，為了能處理好111每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時，50%2型糖尿病需要及時調(diào)整藥物治療。糖尿病病程為15年時，60%2型糖尿病需用胰島素

-細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制。

每年大約有10%的2型糖尿病患者112擅自停藥病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但這并不意味著糖尿病已經(jīng)痊愈，還應(yīng)繼續(xù)用藥維持，同時不能放松飲食控制和體育鍛煉，切忌擅自停藥，否則會造成高血糖卷土重來、病情惡化。擅自停藥病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但113

口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)糖尿病未能得到控制“降糖藥物繼發(fā)性失效”，實際上形同未治。有的病人一直吃著藥，結(jié)果還是出現(xiàn)了并發(fā)癥，原因就在于此。口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個114

口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細(xì)胞功能惡化(12.6%)原因不明(44%)口服降糖藥繼發(fā)失效115

口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：116餐后血糖波動是糖尿病患者心血管疾病的直接和獨立危險因素CerielloA.Diabetes,2005;54:1-7餐后血糖波動是糖尿病患者心血管疾病的直接和獨立危險因素Cer117

現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)表明

與空腹血糖相比，餐后高血糖對死亡率和缺血性心臟病的危險性更大現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)表明118嚴(yán)格掌握適應(yīng)證注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等熟練掌握藥物的作用機(jī)制安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容嚴(yán)格掌握適應(yīng)證注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等熟練119糖尿病患者關(guān)注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多種藥物關(guān)注患者藥品安全性糖尿病患者關(guān)注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多120

IDF餐后血糖管理指南建議的血糖控制目標(biāo)HbA1c<6.5%餐前血糖（空腹）<5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小時血糖<7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目標(biāo)是將所有血糖參數(shù)盡可能降低到正常安全水平。表中數(shù)值為初始治療和監(jiān)測臨床控制血糖的范圍。血糖控制應(yīng)個體化，表中數(shù)值不適用于兒童與孕婦。IDF餐后血糖管理指南建議的血糖控制目標(biāo)HbA1c<6.121目前血糖控制評價的問題血糖控制越來越嚴(yán)格UKPDS-7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD-6.0%眾多危險因素均需嚴(yán)格控制UKPDS-嚴(yán)格控制血糖、血壓(150/85mmHg)ACCORD-嚴(yán)格控制血糖、血壓(120/70mmHg)及調(diào)脂VADT-嚴(yán)格控制血糖、血壓(127/70mmHg)及調(diào)脂量的控制越來越嚴(yán)格質(zhì)的控制也應(yīng)更嚴(yán)格?多因素綜合控制下,血糖控制特征也應(yīng)更全面？在血糖、血壓、血脂水平均嚴(yán)格控制的情況下，可進(jìn)一步控制的因素越來越少，是否提示我們血糖控制應(yīng)走向全方位？目前血糖控制評價的問題血糖控制越來越嚴(yán)格量的控制越來越嚴(yán)格多122預(yù)防低血糖的臨床意義（Hypoglycemiaprevention）預(yù)防低血糖的臨床意義123Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處Hypoglycemiaindiabetes

Crye124低血糖的定義

非糖尿病患者低血糖:血糖低于≤2.5-3.0mmol/L低血糖的定義非糖尿病患者低血糖:125ADA低血糖工作組2005年報告糖尿病患者低血糖:血糖值≤3.9mmol/L低血糖是全因死亡增高的預(yù)測因素ADA低血糖工作組2005年報告糖尿病患者低血糖:126

低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力低血糖的癥狀自主性震顫心悸饑餓昏昏欲睡其它神經(jīng)127大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的

DCCT中的低血糖清醒察覺清醒未察覺睡眠未察覺低血糖的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了糖尿病長期并發(fā)癥RobertS,Bantinglecture,ADA2007大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的DCCT中的低血糖清128低血糖的分類

嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L低血糖的分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著129

低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死130

低血糖影響心功能心率增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心梗低血糖影響心功能心率增加131低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,11:135–143.*******P<0.02

*P<0.0001低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年132低血糖影響駕駛能力

1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當(dāng)血糖低于3.8mmol/L時駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當(dāng)?shù)刂苿記_出路面越過路面正中線忽略STOP標(biāo)識Coxetal.(2000)DiabetesCare23:163.低血糖影響駕駛能力1型糖尿病患者駕駛模133

低血糖對眼的影響低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血低血糖對眼的影響低血糖顯著減少玻璃體中的134

低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流降低19％的腎小球濾過率，加劇腎臟損害低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎135

低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏低血糖和/或未察覺低血糖的歷史腎功能不全睡眠狀態(tài)強(qiáng)化治療胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng)未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少近期中等至激烈的運動，增加葡萄糖的利用酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖136低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片）15分鐘復(fù)查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖137低血糖的處理