ＩＣＵ獲得性吞咽障礙

危險(xiǎn)因素及護(hù)理竇義飛ＩＣＵ獲得性吞咽障礙

危險(xiǎn)因素及護(hù)理1定義：

重癥監(jiān)護(hù)室獲得性吞咽障礙（ＩＣＵ－ＡＳＤ）是指病人在重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）住院期間因氣管插管或氣管切開、中樞神經(jīng)功能受損、神經(jīng)肌肉疾病等導(dǎo)致的吞咽障礙。［１］ＭａｃｈｔＭ，ＷｉｍｂｉｓｈＴ，ＢｏｄｉｎｅＣ，ｅｔａｌ．ＩＣＵ－ａｃｑｕｉｒｅｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６－２４０５．定義：重癥監(jiān)護(hù)室獲得性吞咽障礙（ＩＣＵ－ＡＳＤ）是指病人在2ＩＣＵ－ＡＳＤ臨床癥狀較隱匿，不易被醫(yī)護(hù)人員察覺。吞咽障礙的診斷與嚴(yán)重程度的評(píng)估缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南。其臨床并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，可使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、生存質(zhì)量下降、社會(huì)及家庭照顧負(fù)擔(dān)增加，Ｍａｃｈｔ

Ｍ，Ｗｉｍｂｉｓｈ

Ｔ，Ｃｌａｒｋ

ＢＪ，ｅｔ

ａｌ．Ｐｏｓｔｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ｉｓｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ

ａｎｄ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｗｉｔｈ

ｐｏｏｒ

ｏｕｔｃｏｍｅｓ

ｉｎ

ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ

ｏｆ

ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ

Ｃａｒｅ，２０１１，１５（５）：Ｒ２３１．ＩＣＵ－ＡＳＤ臨床癥狀較隱匿，不易被醫(yī)護(hù)人員察覺。吞咽障礙的3

氣管插管達(dá)４８ｈ吞咽功障礙發(fā)生率為１４％～５６％，氣管切開＞７２ｈ，帶管時(shí)間＞７ｄ是吞咽障礙高發(fā)危險(xiǎn)因素。

長(zhǎng)時(shí)間平臥位、持續(xù)機(jī)械通氣更容易導(dǎo)致頻繁的胃食管反流及誤吸。Ｂｒｏｄｓｋｙ

ＭＢ，Ｇｏｎｚａｌｅｚ－Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ

Ｍ，Ｍｅｎｄｅｚ－Ｔｅｌｌｅｚ

ＰＡ，ｅｔ

ａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｗｉｔｈ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

ａｆｔｅｒ

ｏｒａｌ

ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ

ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ

ａｎｄ

ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ

ｆｏｒ

ａｃｕｔｅ

ｌｕｎｇ

ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ａｍ

Ｔｈｏｒａｃ

Ｓｏｃ，２０１４，１１（１０）：１５４５－１５５２．氣管插管達(dá)４８ｈ吞咽功障礙發(fā)生率為１４％～4吞咽過程分為四階段需要Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等多對(duì)顱神經(jīng)的支配，同時(shí)協(xié)調(diào)２５對(duì)以上吞咽肌共同完成。此過程中聲帶關(guān)閉時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道，ＩＣＵ-ＡＳＤ主要與氣管插管、氣管切開、氣囊壓迫喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)等其他侵入性操作所造成的炎癥與損傷有關(guān)。護(hù)理研究２０１８年５月第３２卷第１０期（總第６０６期）·１５２７吞咽過程分為四階段需要Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等多對(duì)顱神經(jīng)5ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＩＣＵ特殊用藥、鎮(zhèn)靜藥會(huì)減弱吞咽的正常反射，使吞咽神經(jīng)協(xié)調(diào)功能失衡，嗎啡、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑劑量越大，病人吞咽障礙的發(fā)生率越高。神經(jīng)肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、抗精神病藥物導(dǎo)致的吞咽障礙與喉部吞咽肌發(fā)生共濟(jì)失調(diào)有關(guān)

ＨａｒｄｅｍａｒｋＣＡ，ＳｕｎｄｍａｎＥ，ＢｏｄｅｎＫ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｍｏｒｐｈｉｎｅａｎｄｍｉｄａｚｏｌａｍｏｎｐｈａｒｙｎｇｅａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｉｒｗａｙｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｔｈｉｎｇａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｉｎｈｅａｌｔｈｙａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ２０１５，１２２（６）：１２５３－１２６７．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＩＣＵ特殊用藥、鎮(zhèn)靜藥會(huì)6ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素

神經(jīng)肌肉疾病以腦卒中后吞咽障礙的研究最多。腦卒中后病人因延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)８０％，帕金森綜合征的病人吞咽障礙的發(fā)生率為１１％～８１％，腦外傷病人吞咽障礙發(fā)生率為２７％～３０％。。神經(jīng)性吞咽障礙是導(dǎo)致病人頻繁入住ＩＣＵ的危險(xiǎn)因素。Ｔａｋｉｚａｗａ

Ｃ，Ｇｅｍｍｅｌｌ

Ｅ，Ｋｅｎｗｏｒｔｈｙ

Ｊ，ｅｔ

ａｌ．Ａ

ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

ｒｅｖｉｅｗｏｆ

ｔｈｅ

ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ

ｏｆ

ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ｉｎ

ｓｔｒｏｋｅ，Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ＇ｓｄｉｓｅａｓｅ，Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ｓ

ｄｉｓｅａｓｅ，ｈｅａｄ

ｉｎｊｕｒｙ，ａｎｄ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｄｙｓｐｈａｇｉａ，２０１６，３１（３）：４３４－４４１．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素神經(jīng)肌肉疾病以腦卒中后吞7ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期機(jī)械通氣、多次插管、氣管切開、氣囊壓迫、機(jī)械通氣是導(dǎo)致ＩＣＵ－ＡＳＤ的主要危險(xiǎn)因素。氣管插管或氣管切開、多次插管、氣囊的壓迫導(dǎo)致喉返神經(jīng)與舌咽神經(jīng)受壓，從而使氣管發(fā)生炎癥。ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素8ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素

拔管后吞咽障礙，機(jī)械通氣病人４４％～８７％在拔管后出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，Ｓｃｈｅｅｌ等采用金標(biāo)準(zhǔn)纖維內(nèi)鏡顯示２４ｈ內(nèi)拔管和＞２４ｈ拔管誤吸與肺內(nèi)滲入發(fā)生率分別為５６．８％、６０％，

Ｓｃｈｅｅｌ

Ｒ，Ｐｉｓｅｇｎａ

ＪＭ，ＭｃＮａｌｌｙ

Ｅ，ｅｔ

ａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ

ａｆｔｅｒ

ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ

ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ

ｉｎ

ｔｈｅ

ＩＣＵ

ｓｅｔｔｉｎｇ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ｏｔｏｌ

Ｒｈｉｎｏｌ

Ｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１６，１２５（１）：４３－５２．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素拔管后吞咽障礙，機(jī)械通氣病人４４％9ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素口腔、食管、頭顱、頸部放射治療使參與吞咽的肌肉和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致口腔到食管的正常解剖結(jié)構(gòu)改變。喉癌病人放化療５年后重度吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)26.5％，食管癌術(shù)后病人誤吸發(fā)生率為11％～13％，其中有35.6％的病人發(fā)生吸入性肺炎.Ｗａｒｄ

ＭＣ，Ａｄｅｌｓｔｅｉｎ

ＤＪ，Ｂｈａｔｅｊａ

Ｐ，ｅｔ

ａｌ．Ｓｅｖｅｒｅ

ｌａｔｅ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ａｎｄｃａｕｓｅ

ｏｆ

ｄｅａｔｈ

ａｆｔｅｒ

ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ

ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ

ｆｏｒ

ｌａｒｙｎｘ

ｃａｎｃｅｒ

ｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｉｇｉｂｌｅ

ｆｏｒ

ＲＴＯＧ

９１－１１［Ｊ］．Ｏｒａｌ

Ｏｎｃｏｌ，２０１６，５７：２１－２６．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素口腔、食管、頭顱、頸部放射治療使參與10ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＣＯＰＤ導(dǎo)致胃食管返流的發(fā)生率較高，嚴(yán)重的胃食管返流促進(jìn)ＣＯＰＤ轉(zhuǎn)變?yōu)槁宰枞苑渭膊〖毙约又兀ǎ粒牛茫希校模粑ソ叩绕渌院粑兰膊】稍黾油萄收系K的發(fā)生率

Ｉｌｉａｚ

Ｓ，Ｉｌｉａｚ

Ｒ，Ｏｎｕｒ

ＳＴ，ｅｔ

ａｌ．Ｄｏｅｓ

ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ

ｒｅｆｌｕｘ

ｉｎｃｒｅａｓｅｃｈｒｏｎｉｃ

ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ

ｐｕｌｍｏｎａｒｙ

ｄｉｓｅａｓｅ

ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ？［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ

Ｍｅｄ，２０１６，１１５：２０－２５．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＣＯＰＤ導(dǎo)致胃食管返流的發(fā)生率較高，11ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素年齡因素Ｌｅｄｅｒ等的研究年齡＜６０歲的病人與＞６０歲的老年病人吞咽障礙發(fā)生率分別為29.6％和70.4％，８０歲～９０歲以及＞９０歲的高齡病人吞咽障礙的發(fā)生率比＜６０歲的病人增加了２倍～３倍，隨著年齡的增長(zhǎng)，吞咽障礙發(fā)生率越高.Ｍａｃｈｔ

Ｍ，Ｗｉｍｂｉｓｈ

Ｔ，Ｂｏｄｉｎｅ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．ＩＣＵ－ａｃｑｕｉｒｅｄ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ

Ｃａｒｅ

Ｍｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６－２４０５．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素年齡因素Ｌｅｄｅｒ等的研究年齡＜６12潛在危險(xiǎn)因素潛在危險(xiǎn)因素：腎衰竭、糖尿病、膿毒血癥、自身免疫性疾病：如多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE經(jīng)食管特殊檢查：會(huì)損傷聲帶、喉部、食管的正常解剖結(jié)Ｐｕｒｚａ

Ｒ，Ｇｈｏｓｈ

ＳＢ，Ｗａｌｋｅｒ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ

ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ

ｉｎ

ａｄｕｌｔ

ｃａｒｄｉａｃ

ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ

ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ

ｃｏ－ｈｏｒｔ

ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ｔｈｏｒａｃ

Ｓｕｒｇ，２０１７，１０３（３）：７９５－８０２．護(hù)理研究２０１８年５月第３２卷第１０期（總第６０６期）·１５２９·潛在危險(xiǎn)因素潛在危險(xiǎn)因素：腎衰竭、糖尿病、膿毒血癥、13護(hù)理評(píng)估：時(shí)機(jī)：早期進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估可以幫助臨床醫(yī)生決定是否拔管、什么時(shí)候拔管，同時(shí)也有助于預(yù)防拔管失敗后再次插管。因病人在機(jī)械通氣

期間很難進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估，而拔管后應(yīng)對(duì)吞咽障礙進(jìn)行常規(guī)篩查。護(hù)理評(píng)估：時(shí)機(jī)：早期進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估可以幫助臨床14護(hù)理評(píng)估：吞咽功能評(píng)估：電視下Ｘ線吞咽功能篩查和內(nèi)鏡吞咽功能檢查被作為金標(biāo)準(zhǔn)，其檢查費(fèi)用高且需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)定，但臨床大多評(píng)估吞咽障礙并未使用金標(biāo)準(zhǔn)，臨床普遍采用的評(píng)估方法有洼田氏飲水試驗(yàn)、床旁篩查表、飲水試驗(yàn)、吞糊試驗(yàn)等方法。武文娟，畢霞，宋磊，等．洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值［Ｊ］．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），２０１６（７）：１０４９－１０５３．護(hù)理評(píng)估：吞咽功能評(píng)估：電視下Ｘ線吞咽功能篩查和內(nèi)15洼田飲水試驗(yàn)①檢查方法:患者端坐位，將30mL溫開水盡量一次性咽下，觀察全部飲完時(shí)有無嗆咳、飲水次數(shù)和時(shí)間。結(jié)果分為5級(jí):Ⅰ級(jí)，可一次喝完，無嗆咳;Ⅱ級(jí)，需要超過2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳;Ⅲ級(jí)，只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅳ級(jí)，需要超過2次吞咽將水飲完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅴ級(jí)，吞咽過程中不斷咳嗽，很難將30mL水完全飲完。洼田飲水試驗(yàn)①檢查方法:患者端坐位，將30mL溫開水盡16吞咽障礙判斷:Ⅰ級(jí)，5s內(nèi)，為正常;Ⅱ級(jí)，5s以上或?yàn)榭梢?Ⅲ～Ⅴ級(jí)為異常。Ⅰ級(jí)為洼田飲水試驗(yàn)陰性，可以認(rèn)為不存在吞咽障礙;Ⅱ～Ⅴ級(jí)為洼田飲水試驗(yàn)陽性，判定為存在吞咽障礙。吞咽障礙判斷:Ⅰ級(jí)，5s內(nèi)，為正常;17預(yù)防及護(hù)理措施：1、插管時(shí)正確選擇氣囊套管，插管時(shí)充分潤(rùn)滑，操作時(shí)與醫(yī)生協(xié)調(diào)一致，動(dòng)作輕柔。使用橢圓形的氣囊并按時(shí)減壓放氣可以減少微量誤吸。Ｊａｉｌｌｅｔｔｅ

Ｅ，Ｂｒｕｎｉｎ

Ｇ，Ｇｉｒａｕｌｔ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．Ｉｍｐａｃｔ

ｏｆ

ｔｒａｃｈｅａｌ

ｃｕｆｆｓｈａｐｅ

ｏｎ

ｍｉｃｒｏａｓｐｉｒａｔｉｏｎ

ｏｆ

ｇａｓｔｒｉｃ

ｃｏｎｔｅｎｔｓ

ｉｎ

ｉｎｔｕｂａｔｅｄ

ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ

ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｓｔｕｄｙ

ｐｒｏｔｏｃｏｌ

ｆｏｒ

ａ

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ

ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｔｒｉａｌｓ，２０１５，１６：４２９．預(yù)防及護(hù)理措施：1、插管時(shí)正確選擇氣囊套管，插管時(shí)充分潤(rùn)182、口腔與呼吸道護(hù)理口腔內(nèi)細(xì)菌滋生、牙菌斑的累積、長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口氣管插管等原因增加了口腔及呼吸道的感染，專業(yè)口腔護(hù)理能減少口腔細(xì)菌定植及肺炎的發(fā)生。ｓｈｉｋａｗａ

Ａ，Ｙｏｎｅｙａｍａ

Ｔ，Ｈｉｒｏｔａ

Ｋ，ｅｔ

ａｌ．Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ

ｏｒａｌｈｅａｌｔｈ

ｃａｒｅ

ｒｅｄｕｃｅｓ

ｔｈｅ

ｎｕｍｂｅｒ

ｏｆ

ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ

ｂａｃｔｅｒｉａ［Ｊ］．ＪＤｅｎｔ

Ｒｅｓ，２００８，８７（６）：５９４－５９８．2、口腔與呼吸道護(hù)理口腔內(nèi)細(xì)菌滋生、牙菌斑的累積、長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)193、留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管對(duì)于嚴(yán)重吞咽障礙病人，不能進(jìn)食與進(jìn)食嚴(yán)重困難的病人需安置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥。3、留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管對(duì)于嚴(yán)重吞咽障礙病人，不能進(jìn)食與進(jìn)食204、攝食管理拔管后開始進(jìn)行飲水試驗(yàn)，通過試驗(yàn)的病人才給予進(jìn)食流質(zhì)飲食，一般從３ｍＬ～４ｍＬ開始逐漸增，在進(jìn)食較黏稠的流質(zhì)飲食，一般選擇黏稠度與蜂蜜一致的食物，黏稠度高于或低于蜂蜜的食物更易導(dǎo)致吸入性肺炎。Ｈａｎｓｏｎ

Ｂ．Ａ

ｒｅｖｉｅｗ

ｏｆ

ｄｉｅｔ

ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ

ａｎｄ

ｂｏｌｕｓ

ｒｈｅｏｌｏｇｙ

ｉｎｔｈｅ

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

ｏｆ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ［Ｊ］．Ｃｕｒｒｅｎｔ

Ｏｐｉｎｉｏｎ

ｉｎ

Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ

＆Ｈｅａｄ

ａｎｄ

Ｎｅｃｋ

Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１６，２４（３）：１８３－１９０．4、攝食管理拔管后開始進(jìn)行飲水試驗(yàn)，通過試驗(yàn)的病人215、攝食管理在經(jīng)胃管進(jìn)食過程中應(yīng)注意在注射食物前后用溫開水嚴(yán)格沖洗飼養(yǎng)管，并抬高床頭３０°～４５°，胃內(nèi)容物大于１５０ｍＬ的病人暫不鼻飼，每次鼻飼不超過２００ｍＬ，速度以３０ｍＬ／ｍｉｎ為宜，進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作前，暫停鼻飼。5、攝食管理在經(jīng)胃管進(jìn)食過程中應(yīng)注意在注射食物前后用溫226、正確的姿勢(shì)可以緩解吞咽障礙吞咽時(shí)應(yīng)注意下頜向下，頭偏向吞咽較弱的一側(cè)，吞咽固體食物時(shí)應(yīng)多次吞咽，細(xì)嚼慢咽，每次吞咽后咳嗽，確保呼吸道暢通。進(jìn)食時(shí)密切觀察病人的呼吸，正常進(jìn)食時(shí)食物通過咽部需要短暫的呼吸停頓，每次吞咽時(shí)間大于１０ｓ吞咽將被抑制，進(jìn)食總時(shí)間應(yīng)小于３０ｍｉｎ，進(jìn)食后采取端坐位２ｈ，可以使吸入性肺炎的發(fā)生率降低１０％。鄭洪，陳佳寧，禹璽，等．老年患者吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析［Ｊ］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，２００８，１８（３）：３７２－３７５．6、正確的姿勢(shì)可以緩解吞咽障礙吞咽時(shí)應(yīng)注意下頜向下，頭偏237、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練轉(zhuǎn)頭吞咽、頭向前傾吞咽、頭向一側(cè)吞咽適用于口腔一側(cè)吞咽困難的病人，在吞咽過程中頭偏向吞咽較弱的一側(cè)，在進(jìn)食過程中咳出口腔及喉部的食物，避免發(fā)生嗆咳與誤吸。其他運(yùn)動(dòng)包括門德爾松手法、雪克運(yùn)動(dòng)、收縮下巴對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，其作用是訓(xùn)練吞咽肌，減少誤吸的發(fā)生。7、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練轉(zhuǎn)頭吞咽、頭向前傾吞咽、頭向一側(cè)吞咽適用24其它：

8、電刺激治療、經(jīng)頭顱磁刺激、中醫(yī)針灸穴位治療在攝食管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予電刺激、經(jīng)頭顱磁刺激、中醫(yī)針灸穴位治療效果較好。其機(jī)制是通過刺激使皮質(zhì)和皮質(zhì)下吞咽中樞發(fā)生感覺反饋，加強(qiáng)肌肉電刺激預(yù)防或改善失用性萎縮。黃偉新．針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的文獻(xiàn)及臨床研究［Ｄ］．廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，２０１６．其它：8、電刺激治療、經(jīng)頭顱磁刺激、中醫(yī)針灸穴位治療在攝食25小結(jié)目前，診斷ＩＣＵ－ＡＳＤ的難點(diǎn)在于篩查方法不統(tǒng)一，重視不夠，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，對(duì)進(jìn)入ＩＣＵ氣管插管和拔管、氣管切開的病人，提前進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩查，做好機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理。加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，減少譫妄等神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生，拔管后行吞咽功能的訓(xùn)練。在未來ＩＣＵ－ＡＳＤ的管理中應(yīng)培養(yǎng)專業(yè)人員，構(gòu)建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，早期功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量。小結(jié)目前，診斷ＩＣＵ－ＡＳＤ的難點(diǎn)在于篩查方法不統(tǒng)一，重視不26

謝謝聆聽！

27ＩＣＵ獲得性吞咽障礙

危險(xiǎn)因素及護(hù)理竇義飛ＩＣＵ獲得性吞咽障礙

危險(xiǎn)因素及護(hù)理28定義：

重癥監(jiān)護(hù)室獲得性吞咽障礙（ＩＣＵ－ＡＳＤ）是指病人在重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）住院期間因氣管插管或氣管切開、中樞神經(jīng)功能受損、神經(jīng)肌肉疾病等導(dǎo)致的吞咽障礙。［１］ＭａｃｈｔＭ，ＷｉｍｂｉｓｈＴ，ＢｏｄｉｎｅＣ，ｅｔａｌ．ＩＣＵ－ａｃｑｕｉｒｅｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６－２４０５．定義：重癥監(jiān)護(hù)室獲得性吞咽障礙（ＩＣＵ－ＡＳＤ）是指病人在29ＩＣＵ－ＡＳＤ臨床癥狀較隱匿，不易被醫(yī)護(hù)人員察覺。吞咽障礙的診斷與嚴(yán)重程度的評(píng)估缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南。其臨床并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，可使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、生存質(zhì)量下降、社會(huì)及家庭照顧負(fù)擔(dān)增加，Ｍａｃｈｔ

Ｍ，Ｗｉｍｂｉｓｈ

Ｔ，Ｃｌａｒｋ

ＢＪ，ｅｔ

ａｌ．Ｐｏｓｔｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ｉｓｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ

ａｎｄ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｗｉｔｈ

ｐｏｏｒ

ｏｕｔｃｏｍｅｓ

ｉｎ

ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ

ｏｆ

ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ

Ｃａｒｅ，２０１１，１５（５）：Ｒ２３１．ＩＣＵ－ＡＳＤ臨床癥狀較隱匿，不易被醫(yī)護(hù)人員察覺。吞咽障礙的30

氣管插管達(dá)４８ｈ吞咽功障礙發(fā)生率為１４％～５６％，氣管切開＞７２ｈ，帶管時(shí)間＞７ｄ是吞咽障礙高發(fā)危險(xiǎn)因素。

長(zhǎng)時(shí)間平臥位、持續(xù)機(jī)械通氣更容易導(dǎo)致頻繁的胃食管反流及誤吸。Ｂｒｏｄｓｋｙ

ＭＢ，Ｇｏｎｚａｌｅｚ－Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ

Ｍ，Ｍｅｎｄｅｚ－Ｔｅｌｌｅｚ

ＰＡ，ｅｔ

ａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｗｉｔｈ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

ａｆｔｅｒ

ｏｒａｌ

ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ

ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ

ａｎｄ

ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ

ｆｏｒ

ａｃｕｔｅ

ｌｕｎｇ

ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ａｍ

Ｔｈｏｒａｃ

Ｓｏｃ，２０１４，１１（１０）：１５４５－１５５２．氣管插管達(dá)４８ｈ吞咽功障礙發(fā)生率為１４％～31吞咽過程分為四階段需要Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等多對(duì)顱神經(jīng)的支配，同時(shí)協(xié)調(diào)２５對(duì)以上吞咽肌共同完成。此過程中聲帶關(guān)閉時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道，ＩＣＵ-ＡＳＤ主要與氣管插管、氣管切開、氣囊壓迫喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)等其他侵入性操作所造成的炎癥與損傷有關(guān)。護(hù)理研究２０１８年５月第３２卷第１０期（總第６０６期）·１５２７吞咽過程分為四階段需要Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等多對(duì)顱神經(jīng)32ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＩＣＵ特殊用藥、鎮(zhèn)靜藥會(huì)減弱吞咽的正常反射，使吞咽神經(jīng)協(xié)調(diào)功能失衡，嗎啡、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑劑量越大，病人吞咽障礙的發(fā)生率越高。神經(jīng)肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、抗精神病藥物導(dǎo)致的吞咽障礙與喉部吞咽肌發(fā)生共濟(jì)失調(diào)有關(guān)

ＨａｒｄｅｍａｒｋＣＡ，ＳｕｎｄｍａｎＥ，ＢｏｄｅｎＫ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｍｏｒｐｈｉｎｅａｎｄｍｉｄａｚｏｌａｍｏｎｐｈａｒｙｎｇｅａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｉｒｗａｙｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｔｈｉｎｇａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｉｎｈｅａｌｔｈｙａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ２０１５，１２２（６）：１２５３－１２６７．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＩＣＵ特殊用藥、鎮(zhèn)靜藥會(huì)33ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素

神經(jīng)肌肉疾病以腦卒中后吞咽障礙的研究最多。腦卒中后病人因延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)８０％，帕金森綜合征的病人吞咽障礙的發(fā)生率為１１％～８１％，腦外傷病人吞咽障礙發(fā)生率為２７％～３０％。。神經(jīng)性吞咽障礙是導(dǎo)致病人頻繁入住ＩＣＵ的危險(xiǎn)因素。Ｔａｋｉｚａｗａ

Ｃ，Ｇｅｍｍｅｌｌ

Ｅ，Ｋｅｎｗｏｒｔｈｙ

Ｊ，ｅｔ

ａｌ．Ａ

ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

ｒｅｖｉｅｗｏｆ

ｔｈｅ

ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ

ｏｆ

ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ｉｎ

ｓｔｒｏｋｅ，Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ＇ｓｄｉｓｅａｓｅ，Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ｓ

ｄｉｓｅａｓｅ，ｈｅａｄ

ｉｎｊｕｒｙ，ａｎｄ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｄｙｓｐｈａｇｉａ，２０１６，３１（３）：４３４－４４１．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素神經(jīng)肌肉疾病以腦卒中后吞34ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期機(jī)械通氣、多次插管、氣管切開、氣囊壓迫、機(jī)械通氣是導(dǎo)致ＩＣＵ－ＡＳＤ的主要危險(xiǎn)因素。氣管插管或氣管切開、多次插管、氣囊的壓迫導(dǎo)致喉返神經(jīng)與舌咽神經(jīng)受壓，從而使氣管發(fā)生炎癥。ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素35ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素

拔管后吞咽障礙，機(jī)械通氣病人４４％～８７％在拔管后出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，Ｓｃｈｅｅｌ等采用金標(biāo)準(zhǔn)纖維內(nèi)鏡顯示２４ｈ內(nèi)拔管和＞２４ｈ拔管誤吸與肺內(nèi)滲入發(fā)生率分別為５６．８％、６０％，

Ｓｃｈｅｅｌ

Ｒ，Ｐｉｓｅｇｎａ

ＪＭ，ＭｃＮａｌｌｙ

Ｅ，ｅｔ

ａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ

ａｆｔｅｒ

ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ

ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ

ｉｎ

ｔｈｅ

ＩＣＵ

ｓｅｔｔｉｎｇ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ｏｔｏｌ

Ｒｈｉｎｏｌ

Ｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１６，１２５（１）：４３－５２．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素拔管后吞咽障礙，機(jī)械通氣病人４４％36ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素口腔、食管、頭顱、頸部放射治療使參與吞咽的肌肉和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致口腔到食管的正常解剖結(jié)構(gòu)改變。喉癌病人放化療５年后重度吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)26.5％，食管癌術(shù)后病人誤吸發(fā)生率為11％～13％，其中有35.6％的病人發(fā)生吸入性肺炎.Ｗａｒｄ

ＭＣ，Ａｄｅｌｓｔｅｉｎ

ＤＪ，Ｂｈａｔｅｊａ

Ｐ，ｅｔ

ａｌ．Ｓｅｖｅｒｅ

ｌａｔｅ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ａｎｄｃａｕｓｅ

ｏｆ

ｄｅａｔｈ

ａｆｔｅｒ

ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ

ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ

ｆｏｒ

ｌａｒｙｎｘ

ｃａｎｃｅｒ

ｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｉｇｉｂｌｅ

ｆｏｒ

ＲＴＯＧ

９１－１１［Ｊ］．Ｏｒａｌ

Ｏｎｃｏｌ，２０１６，５７：２１－２６．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素口腔、食管、頭顱、頸部放射治療使參與37ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＣＯＰＤ導(dǎo)致胃食管返流的發(fā)生率較高，嚴(yán)重的胃食管返流促進(jìn)ＣＯＰＤ轉(zhuǎn)變?yōu)槁宰枞苑渭膊〖毙约又兀ǎ粒牛茫希校模粑ソ叩绕渌院粑兰膊】稍黾油萄收系K的發(fā)生率

Ｉｌｉａｚ

Ｓ，Ｉｌｉａｚ

Ｒ，Ｏｎｕｒ

ＳＴ，ｅｔ

ａｌ．Ｄｏｅｓ

ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ

ｒｅｆｌｕｘ

ｉｎｃｒｅａｓｅｃｈｒｏｎｉｃ

ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ

ｐｕｌｍｏｎａｒｙ

ｄｉｓｅａｓｅ

ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ？［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ

Ｍｅｄ，２０１６，１１５：２０－２５．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素ＣＯＰＤ導(dǎo)致胃食管返流的發(fā)生率較高，38ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素年齡因素Ｌｅｄｅｒ等的研究年齡＜６０歲的病人與＞６０歲的老年病人吞咽障礙發(fā)生率分別為29.6％和70.4％，８０歲～９０歲以及＞９０歲的高齡病人吞咽障礙的發(fā)生率比＜６０歲的病人增加了２倍～３倍，隨著年齡的增長(zhǎng)，吞咽障礙發(fā)生率越高.Ｍａｃｈｔ

Ｍ，Ｗｉｍｂｉｓｈ

Ｔ，Ｂｏｄｉｎｅ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．ＩＣＵ－ａｃｑｕｉｒｅｄ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ

Ｃａｒｅ

Ｍｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６－２４０５．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危險(xiǎn)因素年齡因素Ｌｅｄｅｒ等的研究年齡＜６39潛在危險(xiǎn)因素潛在危險(xiǎn)因素：腎衰竭、糖尿病、膿毒血癥、自身免疫性疾病：如多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE經(jīng)食管特殊檢查：會(huì)損傷聲帶、喉部、食管的正常解剖結(jié)Ｐｕｒｚａ

Ｒ，Ｇｈｏｓｈ

ＳＢ，Ｗａｌｋｅｒ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ

ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ

ｉｎ

ａｄｕｌｔ

ｃａｒｄｉａｃ

ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ

ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ

ｃｏ－ｈｏｒｔ

ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ｔｈｏｒａｃ

Ｓｕｒｇ，２０１７，１０３（３）：７９５－８０２．護(hù)理研究２０１８年５月第３２卷第１０期（總第６０６期）·１５２９·潛在危險(xiǎn)因素潛在危險(xiǎn)因素：腎衰竭、糖尿病、膿毒血癥、40護(hù)理評(píng)估：時(shí)機(jī)：早期進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估可以幫助臨床醫(yī)生決定是否拔管、什么時(shí)候拔管，同時(shí)也有助于預(yù)防拔管失敗后再次插管。因病人在機(jī)械通氣

期間很難進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估，而拔管后應(yīng)對(duì)吞咽障礙進(jìn)行常規(guī)篩查。護(hù)理評(píng)估：時(shí)機(jī)：早期進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估可以幫助臨床41護(hù)理評(píng)估：吞咽功能評(píng)估：電視下Ｘ線吞咽功能篩查和內(nèi)鏡吞咽功能檢查被作為金標(biāo)準(zhǔn)，其檢查費(fèi)用高且需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)定，但臨床大多評(píng)估吞咽障礙并未使用金標(biāo)準(zhǔn)，臨床普遍采用的評(píng)估方法有洼田氏飲水試驗(yàn)、床旁篩查表、飲水試驗(yàn)、吞糊試驗(yàn)等方法。武文娟，畢霞，宋磊，等．洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值［Ｊ］．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），２０１６（７）：１０４９－１０５３．護(hù)理評(píng)估：吞咽功能評(píng)估：電視下Ｘ線吞咽功能篩查和內(nèi)42洼田飲水試驗(yàn)①檢查方法:患者端坐位，將30mL溫開水盡量一次性咽下，觀察全部飲完時(shí)有無嗆咳、飲水次數(shù)和時(shí)間。結(jié)果分為5級(jí):Ⅰ級(jí)，可一次喝完，無嗆咳;Ⅱ級(jí)，需要超過2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳;Ⅲ級(jí)，只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅳ級(jí)，需要超過2次吞咽將水飲完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅴ級(jí)，吞咽過程中不斷咳嗽，很難將30mL水完全飲完。洼田飲水試驗(yàn)①檢查方法:患者端坐位，將30mL溫開水盡43吞咽障礙判斷:Ⅰ級(jí)，5s內(nèi)，為正常;Ⅱ級(jí)，5s以上或?yàn)榭梢?Ⅲ～Ⅴ級(jí)為異常。Ⅰ級(jí)為洼田飲水試驗(yàn)陰性，可以認(rèn)為不存在吞咽障礙;Ⅱ～Ⅴ級(jí)為洼田飲水試驗(yàn)陽性，判定為存在吞咽障礙。吞咽障礙判斷:Ⅰ級(jí)，5s內(nèi)，為正常;44預(yù)防及護(hù)理措施：1、插管時(shí)正確選擇氣囊套管，插管時(shí)充分潤(rùn)滑，操作時(shí)與醫(yī)生協(xié)調(diào)一致，動(dòng)作輕柔。使用橢圓形的氣囊并按時(shí)減壓放氣可以減少微量誤吸。Ｊａｉｌｌｅｔｔｅ

Ｅ，Ｂｒｕｎｉｎ

Ｇ，Ｇｉｒａｕｌｔ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．Ｉｍｐａｃｔ

ｏｆ

ｔｒａｃｈｅａｌ

ｃｕｆｆｓｈａｐｅ

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ｍｉｃｒｏａｓｐｉｒａｔｉｏｎ

ｏｆ

ｇａｓｔｒｉｃ

ｃｏｎｔｅｎｔｓ

ｉｎ

ｉｎｔｕｂａｔｅｄ

ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ

ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｓｔｕｄｙ

ｐｒｏｔｏｃｏｌ

ｆｏｒ

ａ

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ

ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｔｒｉａｌｓ，２０１５，１６：４２９．預(yù)防及護(hù)理措施：1、插管時(shí)正確選擇氣囊套管，插管時(shí)充分潤(rùn)452、口腔與呼吸道護(hù)理口腔內(nèi)細(xì)菌滋生、牙菌斑的累積、長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口氣管插管等原因增加了口腔及呼吸道的感染，專業(yè)口腔護(hù)理能減少口腔細(xì)菌定植及肺炎的發(fā)生。ｓｈｉｋａｗａ

Ａ，Ｙｏｎｅｙａｍａ

Ｔ，Ｈｉｒｏｔａ

Ｋ，ｅｔ

ａｌ．Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ

ｏｒａｌｈｅａｌｔｈ

ｃａｒｅ

ｒｅｄｕｃｅｓ

ｔｈｅ

ｎｕｍｂｅｒ

ｏｆ

ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ

ｂａｃｔｅｒｉａ［Ｊ］．ＪＤｅｎｔ

Ｒｅｓ，２００８，８７（６）：５９４－５９８．2、口腔與呼吸道護(hù)理口腔內(nèi)細(xì)菌滋生、牙菌斑的累積、長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)463、留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管對(duì)于嚴(yán)重吞咽障礙病人，不能進(jìn)食與進(jìn)食嚴(yán)重困難的病人需安置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥。3、留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管對(duì)于嚴(yán)重吞咽障礙病人，不能進(jìn)食與進(jìn)食474、攝食管理拔管后開始進(jìn)行飲水試驗(yàn)，通過試驗(yàn)的病人才給予進(jìn)食流質(zhì)飲食，一般從３ｍＬ～４ｍＬ開