發熱的病理機制)DIC

概念

臨床表現:出血低血壓/休克器官功能障礙溶血性貧血

在某些病因作用下，機體凝血系統被廣泛激活而引起的以凝血機制障礙為主要特征的復雜病理過程。

DIC屬于一種嚴重的血液系統紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。正常的凝血和抗凝血過程

凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統纖溶系統凝血系統抗凝凝血纖溶止血的過程

凝血-抗凝血功能平衡→重要防御功能原因內、外源性凝血系統→止血保證出血→啟動抗凝血系統→防止凝血擴散正常血纖溶系統→局部血流再通循環。血管內皮、血小板等在平衡中起重要作用。

凝血-抗凝血功能平衡障礙

1、凝血數量變化凝血功能異常抗凝血因子纖溶功能障礙平衡紊亂2、血管內皮結構、功能異常血栓形成或3、血細胞特別是血小板質或量異常出血傾向

凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ一、凝血系統的激活第一節凝血系統功能

內源性凝血系統ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+

外源性凝血系統ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物

凝血系統1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：

第二節抗凝系統和纖溶系統抗凝血系統纖溶系統凝血系統抗凝凝血纖溶

一、抗凝系統細胞抗凝系統

單核巨噬細胞系統對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白酶類組織因子途徑抑制物抗凝系統的組成

1、絲氨酸蛋白酶抑制物類

以抗凝血酶Ⅲ為代表為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內皮細胞分泌；與IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的絲氨酸殘基結合，封閉它們的活性中心肝素可加強這種結合,使滅活速度加大2000倍。

肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；

與AT-III結合，增強其效應刺激內皮細胞釋放組織源性纖溶酶原激活物抗凝作用

內皮細胞2、血栓調節蛋白-蛋白C系統蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶滅活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋血栓調節蛋白TM凝血酶

2、蛋白質C(ProteinC，

PC)抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)促進纖溶：釋放纖溶酶原激活物，滅活纖溶酶原激活物抑制物激活劑：凝血酶﹢血栓調節蛋白肝臟合成

3、組織因子途徑抑制物內皮細胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程TFPI結合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結合抑制Ⅶa/TF活性

組織因子途徑抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI復合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體(tissuefactorpathwayinhibitor)

凝血-抗凝血功能平衡障礙

1、凝血數量變化凝血功能異常抗凝血因子纖溶功能障礙平衡紊亂2、血管內皮結構、功能異常血栓形成或3、血細胞特別是血小板質或量異常出血傾向

二、纖溶系統

組成：纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)

纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內激活

纖溶酶外激活纖溶酶原激活纖溶抑制物

纖溶系統功能

纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內源性凝血時PK分解產生激肽釋放酶外源性凝血時產生的tPA和uPA

纖溶系統激活機制

纖溶系統的功能

主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復和血管的再生等。

凝血系統與纖溶系統相互關系

第三節彌散性血管內凝血概念在某些病因作用下，機體凝血系統被廣泛激活而引起的以凝血機制障礙為主要特征的復雜病理過程。臨床表現:出血低血壓/休克器官功能障礙溶血性貧血

DIC凝血與抗凝的變化過程

一、DIC的原因和發病機制

病例

（二）DIC的發病機制

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統創傷，燒傷，大手術，產科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞

產科疾病羊水栓塞胎盤早期剝離宮內死胎妊娠中毒癥子宮破裂腹腔妊娠剖腹產手術

惡性腫瘤引起DIC腫瘤壞死釋放TF某些腫瘤分泌粘蛋白TF活性分泌前凝血物質激活I因子分泌蛋白分解酶激活X因子引起血小板聚集和釋放

凝血酶→激活FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ→凝血反應擴大→DIC

血管內皮細胞損傷

原因：缺氧、酸中毒、抗原-抗體復合物、

嚴重感染、內毒素。結果：

血管內皮在凝血、抗凝和纖溶過程中的作用

DIC的發病機制結果：

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系

VEC的抗凝作用降低

NO、PGI2、ADP酶產生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低產生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動內源性凝血系統

帶負電的膠原暴露→PK-FⅪ-HK復合物與Ⅻ結合結果：其一，活化Ⅻ→激活內源性凝血系統；

PK

其二，Ⅻa→

激肽釋放酶→激活補體系統。激肽促進凝血。補體產物

嚴重感染引起DIC的發病機制1234感染時產生的細胞因子作用于內皮細胞可使TF表達增加；而同時又可使內皮細胞上的TM、HS的表達明顯減少內毒素可損傷血管內皮細胞，同時釋放血小板激活劑，促進血小板的活化、聚集。白細胞激活可釋放炎癥介質，損傷血管內皮細胞細胞因子可使血管內皮細胞產生tPA減少，而PAI-1產生增多。

DIC的發病機制

RBC破壞：釋放大量ADP，促進血小板粘附，聚集；

WBC破壞：釋放TF樣物質，WBC受刺激表達

TF；

PLT激活：釋放ADP、TXA2等，促使粘附、聚集，促進凝血。

血細胞的大量破壞，血小板被激活

肌漿網Ca2+-CaM收縮蛋白效應PKCDGTXA2血小板激活過程TXA2凝血酶G蛋白PLC

PIP2IP3PLAAPLA2PltADP5-HT纖維蛋白原凝血酶敏感蛋白纖維連接蛋白

DIC的發病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促進DIC發生腫瘤細胞分泌促凝物質羊水中含有組織因子樣物質刺激VEC表達TFTM、HS表達↓內毒素促使/引起DIC發生損傷VEC

血小板的活化、聚集

促凝物質釋放入血

嚴重感染引起DIC的發病機制1234感染時產生的細胞因子作用于內皮細胞可使TF表達增加；而同時又可使內皮細胞上的TM、HS的表達明顯減少內毒素可損傷血管內皮細胞，同時釋放血小板激活劑，促進血小板的活化、聚集。白細胞激活可釋放炎癥介質，損傷血管內皮細胞細胞因子可使血管內皮細胞產生tPA減少，而PAI-1產生增多。

二、影響DIC發生發展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，FDP，內毒素等壞死組織，細菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應

單核巨噬細胞系統功能受損

影響DIC發生發展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細胞壞死，釋放TF

肝功能嚴重障礙

影響DIC發生發展的因素

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態

影響DIC發生發展的因素

休克導致微循環障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環障礙

三、DIC的分期分期凝血狀態表現高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統激活血液低凝出血繼發性纖溶亢進期纖溶系統活躍纖溶酶大量產生,FDP形成出血明顯

四、DIC的功能代謝變化

皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

出血

四、DIC的功能代謝變化

1、凝血物質被消耗而減少

2、纖溶系統激活

3、FDP形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產物（FDP）。

出血的機制

繼發纖溶→FDP形成→抗凝血作用纖維蛋白(原)→片段X→

片段Y→片段E

片段A，B，C片段D片段D

（1）Y、E片段有抗凝血酶有作用；（2）X、Y、D片段與纖維蛋白單體形成可溶性纖維蛋白單體聚合物(SFMC)，阻止了穩定的纖維蛋白多聚體形成；（3）大部分FDP片段均可與血小板膜結合，降低血小板粘附聚集作用。

四、DIC的功能代謝變化

“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

魚精蛋白與FDP結合，使原本與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。

D-二聚體檢查

反映繼發性纖溶亢進的重要指標凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義

（二）器官功能障礙腎皮質壞死Waterhouse-Friderichsensyndrome

（三）休克(shock)：

1、特點（1）突然出現，與病情不符，無名顯原因。（2）伴嚴重出血及四肢末梢紫紺。（3）早期有多臟器功能不全綜合征出現。（4）對休克的綜合治療缺乏反應，病死率高。

2、機制（1）廣泛微血栓形成，回心血量↓（2）血容量↓

①廣泛出血

②激肽、組胺、缺氧、酸中毒→血管透性↑→血漿外滲

（3）、血管擴張→容量↑①激肽、補體系統被激活，釋放血管活性物質，如激肽、C3a、C5a,組氨等。②FDP使微血管擴張，血管容量↑通透性↑（4）、心功能↓①冠脈微血栓→心肌缺血。②肺微血栓→肺動脈高壓→右心后負荷↑。③缺氧、酸中毒→抑制心肌收縮性。

（四）、貧血－微血管病性溶血性貧血：1、表現：外周血涂片出現盔形、星形、新月形、多角形等變形紅細胞統稱裂體細胞。

RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）

微血管病性溶血性貧血紅細胞碎片

2、機制（1）纖維蛋白血栓形成，在微血管腔內形成細網在血流不斷沖擊下，紅細胞被機械切割成裂體細胞，脆性↑，易溶血。（2）紅細胞被擠壓入內皮裂隙，造成損傷。（3）DIC某些病因使紅細胞變形性↓。（4）補體、激肽、內毒素直接損傷RBC.

五、DIC防治的病理生理學基礎1、防治原發病2、改善微循環（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動態平衡

抗凝治療補充凝血因子抗纖溶治療

填空題

影響DIC發生發展的因素有：

DIC的發展過程可以分為：

等三期。單核巨噬細胞系統功能受損肝功能嚴重障礙血液的高凝狀態高凝期繼發性纖溶亢進期消耗性低凝期微循環障礙。

單選題嚴重組織損傷引起DIC的主要機制是

A、凝血因子Ⅲ入血D、血小板受損C、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅴ被激活引起DIC最常見原因是

A、創傷及手術D、感染性疾病C、腫瘤性疾病B、婦產科疾病

D-二聚體檢查陽性表明患者處于A、高凝期D、有潛在發生DIC的可能C、繼發性纖溶亢進期B、消耗性低凝期

ThankYou!ThankYou!

發熱的病理機制)DIC

概念

臨床表現:出血低血壓/休克器官功能障礙溶血性貧血

在某些病因作用下，機體凝血系統被廣泛激活而引起的以凝血機制障礙為主要特征的復雜病理過程。

DIC屬于一種嚴重的血液系統紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。正常的凝血和抗凝血過程

凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統纖溶系統凝血系統抗凝凝血纖溶止血的過程

凝血-抗凝血功能平衡→重要防御功能原因內、外源性凝血系統→止血保證出血→啟動抗凝血系統→防止凝血擴散正常血纖溶系統→局部血流再通循環。血管內皮、血小板等在平衡中起重要作用。

凝血-抗凝血功能平衡障礙

1、凝血數量變化凝血功能異常抗凝血因子纖溶功能障礙平衡紊亂2、血管內皮結構、功能異常血栓形成或3、血細胞特別是血小板質或量異常出血傾向

凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ一、凝血系統的激活第一節凝血系統功能

內源性凝血系統ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+

外源性凝血系統ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物

凝血系統1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：

第二節抗凝系統和纖溶系統抗凝血系統纖溶系統凝血系統抗凝凝血纖溶

一、抗凝系統細胞抗凝系統

單核巨噬細胞系統對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白酶類組織因子途徑抑制物抗凝系統的組成

1、絲氨酸蛋白酶抑制物類

以抗凝血酶Ⅲ為代表為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內皮細胞分泌；與IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的絲氨酸殘基結合，封閉它們的活性中心肝素可加強這種結合,使滅活速度加大2000倍。

肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；

與AT-III結合，增強其效應刺激內皮細胞釋放組織源性纖溶酶原激活物抗凝作用

內皮細胞2、血栓調節蛋白-蛋白C系統蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶滅活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋血栓調節蛋白TM凝血酶

2、蛋白質C(ProteinC，

PC)抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)促進纖溶：釋放纖溶酶原激活物，滅活纖溶酶原激活物抑制物激活劑：凝血酶﹢血栓調節蛋白肝臟合成

3、組織因子途徑抑制物內皮細胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程TFPI結合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結合抑制Ⅶa/TF活性

組織因子途徑抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI復合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體(tissuefactorpathwayinhibitor)

凝血-抗凝血功能平衡障礙

1、凝血數量變化凝血功能異常抗凝血因子纖溶功能障礙平衡紊亂2、血管內皮結構、功能異常血栓形成或3、血細胞特別是血小板質或量異常出血傾向

二、纖溶系統

組成：纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)

纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內激活

纖溶酶外激活纖溶酶原激活纖溶抑制物

纖溶系統功能

纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內源性凝血時PK分解產生激肽釋放酶外源性凝血時產生的tPA和uPA

纖溶系統激活機制

纖溶系統的功能

主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復和血管的再生等。

凝血系統與纖溶系統相互關系

第三節彌散性血管內凝血概念在某些病因作用下，機體凝血系統被廣泛激活而引起的以凝血機制障礙為主要特征的復雜病理過程。臨床表現:出血低血壓/休克器官功能障礙溶血性貧血

DIC凝血與抗凝的變化過程

一、DIC的原因和發病機制

病例

（二）DIC的發病機制

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統創傷，燒傷，大手術，產科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞

產科疾病羊水栓塞胎盤早期剝離宮內死胎妊娠中毒癥子宮破裂腹腔妊娠剖腹產手術

惡性腫瘤引起DIC腫瘤壞死釋放TF某些腫瘤分泌粘蛋白TF活性分泌前凝血物質激活I因子分泌蛋白分解酶激活X因子引起血小板聚集和釋放

凝血酶→激活FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ→凝血反應擴大→DIC

血管內皮細胞損傷

原因：缺氧、酸中毒、抗原-抗體復合物、

嚴重感染、內毒素。結果：

血管內皮在凝血、抗凝和纖溶過程中的作用

DIC的發病機制結果：

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系

VEC的抗凝作用降低

NO、PGI2、ADP酶產生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低產生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動內源性凝血系統

帶負電的膠原暴露→PK-FⅪ-HK復合物與Ⅻ結合結果：其一，活化Ⅻ→激活內源性凝血系統；

PK

其二，Ⅻa→

激肽釋放酶→激活補體系統。激肽促進凝血。補體產物