肺部感染性疾病

肺炎診治進展肺部感染性疾病肺炎診治進展1肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。是臨床最為常見的社區和醫院獲得性感染之一，其發病率及死亡率高，罹患人數甚眾。肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎2

肺炎診治的基本思路:

1.臨床判斷：有否肺炎，首先應明確感染的場所（社區獲得性還是醫院獲得性），嚴重程度，基礎疾病；肺炎診治的基本思路:32.病原學的推斷：根據患者年齡、危險因素、獲得場所和本地流行病學資料推斷可能的病原菌及其敏感性；

2.病原學的推斷：根據患者年齡、危險因素、獲得場所和本地流行4

3.考慮藥物特點（肺組織濃度、半衰期、藥代/藥效類型），安全性（不良反應、患者耐受性），衛生經濟學（費用、報銷及醫保制度、便利性），社會因素（患者文化背景、價值趨向）；3.考慮藥物特點（肺組織濃度、半衰期、藥代/藥效類型），54.在病原學推斷基礎上予以經驗治療；5.根據痰培養、血培養等確定病原菌；6.根據病原調整治療方案（病原治療）。

4.在病原學推斷基礎上予以經驗治療；6

病原學

一、社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）CAP定義：指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。

7社區獲得性肺炎的病原微生物檢出率在60%左右，主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等細菌，嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等不典型病原體,病毒,真菌等。社區獲得性肺炎的病原微生物檢出率在60%左右，主要包括肺8

耐藥情況：國內病原菌的敏感性與歐美不同。以肺炎鏈球菌為例，我國青霉素耐藥率仍較低，低于10%，而對大環內脂類藥物耐藥率約為50%，多為高度耐藥并同時對林可霉素類藥物耐藥。因而單用大環內脂類藥物治療社區獲得性肺炎不妥當。

耐藥情況：國內病原菌的敏感性與歐美不同。以肺炎鏈球菌為例9

二、醫院獲得性肺炎定義:醫院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫院內肺炎（nosocomicalpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎。二、醫院獲得性肺炎10醫院獲得性肺炎的主要病原為細菌，主要由革蘭氏陰性桿菌及金萄菌所致，包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、大腸桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌、不動桿菌及流感嗜血桿菌等。醫院獲得性肺炎的主要病原為細菌，主要由革蘭氏陰性桿菌及金11其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等）及克雷伯菌屬。入院5天內出現的感染，病原菌主要為流感嗜血桿菌及甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等。其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝腸12入院5天以后出現的感染主要由多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）等引起。

入院5天以后出現的感染主要由多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動13昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而發生厭氧菌感染或厭氧菌與需氧菌的混合感染。免疫缺陷患者中出現真菌、病毒、原蟲、非典型分支桿菌等病原微生物感染的發生率上升。昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而發生厭氧菌感染或厭14三、關于病原學診斷痰標本應為漱口后深部痰，痰涂片鏡檢WBC＞25/LP、上皮＜10/LP時為合格。痰液可能受上呼吸道寄殖菌污染，痰培養結果除結核分枝桿菌、嗜肺軍團菌外，并非一定為致病菌。

三、關于病原學診斷15

診斷一、CAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和（或）濕性啰音。診斷164.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左17肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎的診斷標準:⒈意識障礙；⒉呼吸頻率＞30次/min；⒊PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療；肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷18⒋血壓＜90/60mmHg。⒌胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。⒍少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。⒋血壓＜90/60mmHg。19二、醫院獲得性肺炎（HAP）同CAP。但臨床表現、實驗室和影像學對HAP診斷特異性甚低，尤應排除肺不張、心衰和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%-20%患者X線檢查完全正常。二、醫院獲得性肺炎（HAP）20

治療

一、經驗治療

㈠.CAP抗菌藥物經驗治療方案如下:⒈輕、中度，無基礎疾患的門診患者可選用青霉素、阿莫西林以及第一、二代頭孢±大環內酯類;⒉輕、中度合并心、肺等基礎疾患的門診患者,可選用第二、三代頭孢,酶抑制劑合劑±大環內酯類；治療21⒊無基礎疾患的住院患者,可選用青霉素、阿莫西林、靜脈給予第一代頭孢±大環內酯類；⒋輕、中度,合并心、肺等基礎疾患的住院患者,靜脈第二、三代頭孢,酶抑制劑復合制劑，大劑量氨芐西林±大環內酯類；⒊無基礎疾患的住院患者,可選用青霉素、阿莫西林、靜脈給予第一22⒌無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應選用第三代頭孢＋靜脈大環內酯類或抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類;⒍有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應選用第四代頭孢、碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦＋環丙沙星,或第四代頭孢、碳青霉⒌無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應選用第三代頭孢＋靜脈23烯類、哌拉西林/三唑巴坦＋氨基糖苷類＋大環內酯類(有軍團菌者加利福平)。（二）HAP的經驗治療方案:

⒈無感染危險因素的輕、中度肺炎或入院后短期內出現的重度肺炎,其主要病原菌為腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、烯類、哌拉西林/三唑巴坦＋氨基糖苷類＋大環內酯類(有軍團菌者24MSSA或肺炎鏈球菌,選用第二代頭孢或不具銅綠假單胞菌抗菌活性的第三代頭孢或β內酰胺酶抑制劑合劑,對青霉素過敏者可選用氟喹諾酮類或克林霉素加氨曲南;⒉有感染危險因素的輕、中度肺炎,除上述主要病原菌外,尚可出現下述病原菌感染:MSSA或肺炎鏈球菌,選用第二代頭孢或不具銅綠假單胞菌抗菌活25①厭氧菌(有吸入):上述抗菌藥＋克林霉素或單獨選用β內酰胺類－β內酰胺酶抑制劑合劑；②金葡菌(昏迷、頭部外傷、糖尿病、腎功能衰竭):可加用萬古(或去甲萬古)直至排除MRSA感染;③軍團菌(曾用大劑量激素):加用紅霉素;①厭氧菌(有吸入):上述抗菌藥＋克林霉素或單獨選用β內酰胺26④銅綠假單胞菌(住ICU時間長、激素、原發肺部疾病),處理與危重肺炎同;⑤危重肺炎:致病菌尚包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及MRSA,選用氨基糖苷類或環丙沙星加下述抗菌藥物中的一種:抗銅綠假單胞菌的青霉素類、④銅綠假單胞菌(住ICU時間長、激素、原發肺部疾病),處理27β內酰胺類－β內酰胺酶抑制劑合劑、頭孢他啶或頭孢哌酮(及頭孢哌酮/三唑巴坦)、亞胺培南、氨曲南,MRSA感染時加用萬古霉素。

二、病原治療

根據痰及血培養等獲得病原菌及藥物敏感試驗的確切依據后,據此進行抗生素的用藥調整。β內酰胺類－β內酰胺酶抑制劑合劑、頭孢他啶或頭孢哌酮(及頭孢28表1肺炎的病原治療

病原

首選藥物

可選藥物

肺炎鏈球菌青霉素或氨芐西林頭孢菌素、氟喹諾西酮類、大環內酯類、克林霉素流感嗜血桿菌氨芐西林或阿莫西林、第二代頭孢菌素氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾西酮類、阿奇霉素表1肺炎的病原治療病原首選藥物可選藥29金葡菌

MSSAMRSA苯唑西林±慶大萬古±磷霉素、利福平頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、SMZCO革蘭陰性桿菌第二或第三代頭孢或哌拉西林±氨基糖苷類氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑厭氧菌克林霉素青霉素＋甲硝唑、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑金葡菌MSSA苯唑西林±慶大30嗜肺軍團菌紅霉素＋利福平、環丙沙星多西環素±利福平、克拉霉素、阿奇霉素肺炎支原體多西環素、紅霉素克拉霉素、阿奇霉素、氟喹諾酮類真菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素5-FU,兩性霉素脂質體嗜肺軍團菌紅霉素＋利福平、環丙沙星多西環素±利福平、克拉霉素31三、多重耐藥菌所致肺部感染的治療

⒈銅綠假單胞菌是院內感染性肺炎的最常見病原菌,尤常見于氣管插管病人,因其對抗菌藥物常呈多重耐藥,治療困難,病死率高。對其具有抗菌活性的常用抗菌藥物有:

三、多重耐藥菌所致肺部感染的治療32

β內酰胺類的哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、胺培南、氨基糖苷類的阿米卡星、異帕米星、氟喹諾酮類的環丙沙星、左旋氧氟沙星。銅綠假單胞菌感染必須以上述抗菌藥聯合治療,方案有:β內酰胺類的哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑33⑴β內酰胺類＋氨基糖苷類，兩者聯合具有協同作用，但其缺點為氨基糖苷類在肺組織的濃度低、在炎癥部位酸性環境中的抗菌活性下降;⑵β內酰胺類＋環丙沙星,兩者聯合具有相加或協同抗菌作用,優點為環丙沙星的組織穿透性強,組織濃度高,與氨基糖苷類相比,環丙沙星的毒性較低;⑴β內酰胺類＋氨基糖苷類，兩者聯合具有協同作用，但其缺點為氨34⑶β內酰胺類＋β內酰胺類,兩者無協同作用有時可能產生拮抗作用,因為有的β內酰胺類如頭孢西丁可誘導細菌產生β內酰胺酶而破壞對酶穩定性差的抗生素如青霉素類,亦有可能同時破壞兩者。⑶β內酰胺類＋β內酰胺類,兩者無協同作用有時可能產生拮抗作用35

⒉腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等,占院內獲得性肺炎病原菌的第三位,對各類抗菌藥的耐藥性高,其耐藥機制主要為產生Bush-1組β內酰胺酶(頭孢菌素酶)。

⒉腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等,占院內獲得性肺36

第四代頭孢菌素如頭孢吡肟及頭孢克羅對這類酶穩定,可用于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬等細菌感染的治療。

大腸桿菌及克雷伯菌屬等細菌中也可產生超廣譜β內酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)。可選用的抗生素有:第四代頭孢菌素如頭孢吡肟及頭孢克羅對這類酶穩定,可用于腸37

碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁)、β內酰胺類與β內酰胺酶抑制劑的復合劑、氟喹諾酮類(環丙沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素等),但產ESBL菌株往往對后兩類抗生素同時耐藥。碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、38⒊青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresistantStreptococcuspenumoniae,PRSP)近年來在世界范圍內傳播流行，有的地區耐藥率高達60%或以上，PRSP亦同時對其他抗菌藥如大環內酯類、四環素類及SMZ-TMP等呈現耐藥。

⒊青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresista39耐藥機制為青霉素結合蛋白（PBPs）的改變所致，故β內酰胺酶抑制劑的復合劑對其無效。PRSP中大部分為中等度耐藥（MIC0.1-1.0mg/L），該類菌株所致感染仍可選用大劑量的青霉素類治療，或選用頭孢噻肟、頭孢曲松等頭孢菌素治療，高度耐藥菌感染，可選用萬古霉素。耐藥機制為青霉素結合蛋白（PBPs）的改變所致，故β內酰胺酶40四、免疫缺陷患者肺部感染的治療:嚴重免疫缺陷如血液病、腫瘤、器官移植或艾滋病患者肺部感染的病原微生物常為多樣性,可為細菌、病毒(皰疹病毒、巨細胞病毒)、真菌(白色念珠菌、曲菌屬)、星型奴卡菌、卡氏肺孢子蟲等所引起。四、免疫缺陷患者肺部感染的治療:嚴重免疫缺陷如血液病、腫瘤、41

卡氏肺孢蟲感染以大劑量SMZ(4g/d)和TMP(0.8g/d)治療。巨細胞病毒肺部感染以更昔洛韋(ganciclorir)5mg/kg,每12小時靜脈滴注1次,14-21d后改為6mg/kg每日1次。肺部真菌感染以白色念珠菌、煙曲菌多見,治療選用氟康唑、酮康唑、兩性霉素B＋氟胞嘧啶或伊曲康唑,療程1-2個月。卡氏肺孢蟲感染以大劑量SMZ(4g/d)和42

五、口服用藥指征一些輕、中度肺部感染可以口服抗菌藥物治療,重度感染患者經靜脈用藥數天,病情好轉后也可改為口服給藥(序貫療法)。選用或改用口服藥物依據病人的全身情況、體溫、氣急、紫紺、血氧分壓、周圍血象及胸片而定。同時患者能口服,胃腸道功能正常,選用的藥物必須具有良好的生物利用度。五、口服用藥指征43六、治療方案及評價應及時開始抗感染治療（有治療顯示CAP就診8小時內給藥預后明顯優于8小時后給藥者）。β內酰胺類藥物每日至少給藥兩次,間隔不宜短,以保證T＞MIC,僅頭孢曲松治療輕、中度社區獲得性肺炎可一天一次給藥。療程社區獲得性肺炎一般為7-14天,醫院獲得性肺炎視病情7-21天。六、治療方案及評價44

初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。

初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療45如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善復又出現惡化，視為治療無效，其原因及處理見下述。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病46七、治療無效的原因雖然用于呼吸道感染的抗菌藥逐年增多,但其病死率仍較高。導致治療無效的原因有:⒈感染合并癥包括膿胸、腦膜炎、關節炎、心力衰竭、腎功能衰竭等;⒉宿主因素包括使用人工呼吸機、ARDS、呼吸衰竭、長期住ICU、致死性基礎疾病、年齡60歲以上等;七、治療無效的原因47⒊病原因素包括某些革蘭陰性桿菌、少見病原、復數菌、真菌及耐藥菌感染;⒋抗生素應用不足包括抗菌譜不夠廣、劑量不足、感染部位藥物濃度低等;⒌非感染性因素有肺栓塞、充血性心力衰竭、支氣管肺癌、嗜酸細胞性肺炎等;⒊病原因素包括某些革蘭陰性桿菌、少見病原、復數菌、真菌及耐藥48⒍對癥支持治療措施,如吸痰不力、低蛋白血癥未糾正等。如經治療后療效不明顯,應重復送細菌培養,必要時作支氣管鏡、經皮細針穿刺等損傷性檢查,以明確病因或病原。八、一些常見錯誤

常見錯誤包括:⑴門急診為圖方便,將β內酰胺類藥物一天一次給藥；⒍對癥支持治療措施,如吸痰不力、低蛋白血癥未糾正等。如經49⑵社區獲得性肺炎濫用氨基糖苷類藥物;⑶將頭孢他啶、頭孢哌酮等藥物用于社區獲得性肺炎;⑷頭孢曲松、氨芐西林聯合青霉素治療社區獲得性肺炎等等。⑵社區獲得性肺炎濫用氨基糖苷類藥物;50肺炎支原體肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）所引起的急性呼吸道感染伴肺炎。一、診斷要點㈠.癥狀多數起病緩慢，發病初期有感冒癥狀，如乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發熱、食欲下降、肌肉酸痛、惡心嘔吐等。肺炎支原體肺炎51咳嗽多為陣發刺激性嗆咳，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時痰中帶血。發熱可持續2-3周。熱度恢復正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛。肺外表現更為常見，如皮炎等。咳嗽多為陣發刺激性嗆咳，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時痰中52㈡.體征咽部充血，少數有鼻竇炎、眼結合膜炎體征，頸淋巴結可腫大。25%患者可出現斑丘疹、紅斑或口唇皰疹。約半數患者吸氣未可聞及干性或濕性啰音。少數呈肺實變體征，咳嗽及啰音消失較慢，可延長至6周左右，多與X線征象的消散相平行。㈡.體征53㈢X線檢查。無特異性。肺部病變X線表現多樣化。早期為間質性肺炎，顯示肺紋理增加及網織狀陰影，后發展為斑點狀或片狀均勻的模糊陰影，近肺門較深。亦可表現為肺門附近向外伸展的扇形陰影。75%-90%的病灶發生在下葉，約半數為單葉或單肺段分布。㈢X線檢查。無特異性。肺部病變X線表現多樣化。早期為間質性肺54㈣實驗室檢查細胞多正常，淋巴細胞輕度增多，血沉增速。尿檢查正常或有少量蛋白尿。偶爾有肝臟轉氨酶增高。有心電圖異常時，提示心包炎或心肌炎。胸水特征為滲出液。

㈣實驗室檢查55血清學檢查是診斷肺炎支原體感染最好的方法。約半數患者有紅細胞冷凝集試驗陽性，滴定效價在1:32以上，恢復期效價4倍增加的意義更大。肺炎支原體IgM效價≥1：16，肺炎支原體IgG效價上升4倍可判定為陽性結果。血清學檢查是診斷肺炎支原體感染最好的方法。約半數患者56

能培養和分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。二、治療㈠一般治療注意保暖，臥床休息，供給足量的蛋白質、維生素、熱量和水分。重癥者應注意保持呼吸道通暢，監測呼吸、血壓、體溫、脈搏和尿量。能培養和分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。57㈡抗生素治療大環內酯類抗生素仍是首選藥物。如紅霉素每日2g分次口服；療程10～14d。新的大環內酯類抗生素如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等具有組織濃度高、半衰期長、抗菌作用更強、胃腸道反應小等優點。羅紅霉素150mg，每日2次，或克拉霉素250mg，口服3～5d。嚴重者可靜滴紅霉素及阿齊霉素等，療程延長至21d。㈡抗生素治療58㈢對癥治療及支持療法止咳、祛痰、降溫及營養支持治療等。對全身中毒癥狀明顯及有肺外并發癥的病例，早期短程給予地塞米松可迅速改善臨床癥狀、縮短療程。㈢對癥治療及支持療法59

卡氏肺孢子蟲肺炎

肺孢子蟲病（pneumocystosis）由卡氏肺孢子蟲（也稱為卡氏肺囊蟲）引起的呼吸系統機會感染，是一種原蟲病。1942年VanderMeer首次報告了由其引起的人體感染。卡氏肺孢子蟲肺炎60

蟲體通常寄生在肺泡內，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主體內并不引起癥狀，對于那些免疫缺陷的患者、虛弱的早產兒或營養不良等免疫功能低下者則可引起間質性肺炎即卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）。80年代以來發現PCP是艾滋病患者最為重要的機會性感染之一。蟲體通常寄生在肺泡內，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主體61一、臨床表現潛伏期多數1-2個月，根據宿主的情況，臨床分為兩種類型。1.流行型：又稱經典型，嬰幼兒型。多發在早產兒、營養不良體質虛弱或先于免疫缺陷的嬰幼兒，尤其易在孤兒院或居住擁擠環境中發生流行。一、臨床表現62起病較隱襲，逐漸加重，早期有厭食、全身不適、消瘦、低熱、腹瀉，數周后出現呼吸增快、干咳、進行性呼吸困難，常伴有心動過速、鼻翼煽動、紫紺等癥狀。患兒癥狀雖重，但肺部體征相對輕微。整個病程約2周-3個月，患兒多死于呼吸衰竭。起病較隱襲，逐漸加重，早期有厭食、全身不適、消瘦、低熱、腹瀉63

2.散發型：又稱現代型、兒童-成人型、免疫抑制型，多見于有免疫缺陷（先天或后天獲得）的兒童或成人。近年來，最常見于艾滋病患者所并發PCP。潛伏期常不確定。起病急，有發熱、干咳、氣促、心動過速、鼻翼煽動、紫紺、可有胸痛，最終導致呼吸衰竭，數日內死亡。病人體溫可正常或低熱，少數在38.5℃-39℃。

2.散發型：又稱現代型、兒童-成人型、免疫抑制型，多見于64體格檢查肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病的嚴重程度往往不成比例，此為該病的典型臨床特點。X線檢查往往在起病1周以后出現雙側間質彌漫性網格狀、條索狀或斑點顆粒狀陰影，自肺門向外擴散，以后可融合成結節或云霧狀，或有空洞形成。體格檢查肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾65對于AIDS患者、惡性腫瘤接受抗癌治療或器官移植后接受免疫抑制劑治療者、未成熟兒、營養不良和衰弱嬰兒等在病程中出現無明顯原因的發熱、干咳、呼吸急促等癥狀時應考慮本病的可能，尤其病人呼吸困難癥狀明顯而體征甚少時應高度警惕本病。對于AIDS患者、惡性腫瘤接受抗癌治療或器官移植后接受免疫抑66二、實驗室檢查㈠.血象：白細胞計數多在正常范圍或稍增高，15×109-20×109/L之間。對長期應用免疫抑制劑治療者，白細胞計數常較低。白細胞分類可正常或核左移，嗜酸細胞計數輕度增加。二、實驗室檢查67㈡.血氣分析血pH值正常或稍升高，動脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓也降低；肺總量、肺活量均減少，肺泡-動脈氧分壓差增大，可有呼吸性堿中毒，晚期出現呼吸性酸中毒。㈢.病原體檢查：⑴標本：①痰液：因病人痰少而且檢出率低，僅30%，可用霧化器吸入高張鹽水（3%-5%氯化鈉）來誘痰。㈡.血氣分析血pH值正常或稍升高，動脈血氧分壓降低，二氧化68②支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經支氣管肺活檢：此方法敏感率較高，可達79%-98%，如病人一般情況能耐受纖維支氣管鏡檢查時，應首先考慮采用。若同時結合纖維支氣管鏡肺活組織檢查，陽性率達94%-100%，但對于曾預防性治療的PCP患者，其敏感性下降。②支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經支氣管肺活檢：此方法敏感率69③經皮肺穿刺或開胸肺組織活檢：獲取標本的陽性較高，由于兩者對病人均有較大的創傷，一般不采用，僅限于痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性而臨床高度懷疑又必須進一步檢查的病人。③經皮肺穿刺或開胸肺組織活檢：獲取標本的陽性較高，由于兩者對70㈣.血清學檢查⑴抗體檢測：常用的方法有酶聯免疫吸附試驗、間接熒光抗體和免疫印跡試驗（WestBlot,WB）檢測血清特異性抗體，陽性率多為50%-90%，由于卡氏肺孢子蟲的廣泛存在，人群中陽性率很高，在健康人群中用免疫熒光法檢測，滴度≥1:40者占90%，除非檢測抗體滴度有4倍以上增加才有意義，否則診斷價值不大。㈣.血清學檢查71⑵抗原檢測：檢測痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織中的卡氏肺孢子蟲滋養體或包囊，陽性率高，特異性強。PCR法：有Pc-ITS-PCR巢式PCR，其敏感性和特異性最高；mtrRNA-PCR為最好的單一PCR法。⑵抗原檢測：檢測痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織中的卡氏肺72㈤.肺部X線檢查：可見雙肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影，一般不累及肺尖、肺底和肺外帶；有時可見肺部局限性結節陰影、大葉實變、空洞、肺門淋巴結腫大、胸水等，但多數患者合并細菌或真菌感染，X線檢查多不典型。㈤.肺部X線檢查：可見雙肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，73三、診斷與鑒別診斷凡免疫功能低下或缺陷的病人以及長期接受免疫抑制劑藥物治療的病人，如病程中出現原發疾病無法解釋的發熱、干咳、進行性呼吸困難而肺部X線檢查符合間質性肺炎改變時，應高度懷疑本病。三、診斷與鑒別診斷74確診依靠病原學檢查如痰液或BALF/肺組織活檢等發現卡氏肺孢子蟲的包囊或滋養體為金標準。對于臨床高度懷疑而未找到病原學證據時可進行試驗性治療。四、治療1.一般治療：PCP病人多有免疫功能低下，一般情況差，因此，應加強支持治療和恢復病人的免疫功能。臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，注意水和電解質平衡。確診依靠病原學檢查如痰液或BALF/肺組織活檢等發現卡氏肺孢752.病原治療：①復方磺胺甲惡唑即復方新諾明（SMZ-TMP）是治療艾滋病病人合并PCP首選的藥物，對于高度懷疑而未明確者也是首選的試驗性治療藥物。劑量TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg分4次口服，首劑加倍，療程2-3周。對于艾滋病病人療程不少于3周，臨床觀察有效率70%-93%，生存率67%-98%。2.病原治療：76②甲氧芐啶-氨苯砜：為復方制劑，治療輕、重度PCP療效與SMZ-TMP相比較，等效，有效率達90%-95%，死亡率2%-5%，不良反應較后者少。常規劑量每天TMP20mg/kg,分3-4次口服，氨苯砜100mg每日口服一次。②甲氧芐啶-氨苯砜：為復方制劑，治療輕、重度PCP療效與SM77③克林霉素-伯氨喹：治療艾滋病病人合并的輕、重度PCP有效率達90%-93%，死亡率2%-7%，復發率2%。劑量前者為600-900mg口服或靜注，6-8h一次；后者為15-30mg，每日一次口服，3周為一療程。用于對前兩者均無效的患者。③克林霉素-伯氨喹：治療艾滋病病人合并的輕、重度PCP有效率78④腎上腺糖皮質激素：指征：中重度PCP病人PaO2＜70-80mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差＞35mmHg。使用時機：抗PCP治療開始同時或72h內。劑量：強的松40mgBid，口服5d后改為20mgbid口服5d，再改20mgqd口服，直至抗PCP結束。如靜脈用甲基強的松龍，其用量為上述強的松的75%。④腎上腺糖皮質激素：79肺部感染性疾病

肺炎診治進展肺部感染性疾病肺炎診治進展80肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。是臨床最為常見的社區和醫院獲得性感染之一，其發病率及死亡率高，罹患人數甚眾。肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎81

肺炎診治的基本思路:

1.臨床判斷：有否肺炎，首先應明確感染的場所（社區獲得性還是醫院獲得性），嚴重程度，基礎疾病；肺炎診治的基本思路:822.病原學的推斷：根據患者年齡、危險因素、獲得場所和本地流行病學資料推斷可能的病原菌及其敏感性；

2.病原學的推斷：根據患者年齡、危險因素、獲得場所和本地流行83

3.考慮藥物特點（肺組織濃度、半衰期、藥代/藥效類型），安全性（不良反應、患者耐受性），衛生經濟學（費用、報銷及醫保制度、便利性），社會因素（患者文化背景、價值趨向）；3.考慮藥物特點（肺組織濃度、半衰期、藥代/藥效類型），844.在病原學推斷基礎上予以經驗治療；5.根據痰培養、血培養等確定病原菌；6.根據病原調整治療方案（病原治療）。

4.在病原學推斷基礎上予以經驗治療；85

病原學

一、社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）CAP定義：指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。

86社區獲得性肺炎的病原微生物檢出率在60%左右，主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等細菌，嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等不典型病原體,病毒,真菌等。社區獲得性肺炎的病原微生物檢出率在60%左右，主要包括肺87

耐藥情況：國內病原菌的敏感性與歐美不同。以肺炎鏈球菌為例，我國青霉素耐藥率仍較低，低于10%，而對大環內脂類藥物耐藥率約為50%，多為高度耐藥并同時對林可霉素類藥物耐藥。因而單用大環內脂類藥物治療社區獲得性肺炎不妥當。

耐藥情況：國內病原菌的敏感性與歐美不同。以肺炎鏈球菌為例88

二、醫院獲得性肺炎定義:醫院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫院內肺炎（nosocomicalpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎。二、醫院獲得性肺炎89醫院獲得性肺炎的主要病原為細菌，主要由革蘭氏陰性桿菌及金萄菌所致，包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、大腸桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌、不動桿菌及流感嗜血桿菌等。醫院獲得性肺炎的主要病原為細菌，主要由革蘭氏陰性桿菌及金90其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等）及克雷伯菌屬。入院5天內出現的感染，病原菌主要為流感嗜血桿菌及甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等。其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝腸91入院5天以后出現的感染主要由多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）等引起。

入院5天以后出現的感染主要由多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動92昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而發生厭氧菌感染或厭氧菌與需氧菌的混合感染。免疫缺陷患者中出現真菌、病毒、原蟲、非典型分支桿菌等病原微生物感染的發生率上升。昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而發生厭氧菌感染或厭93三、關于病原學診斷痰標本應為漱口后深部痰，痰涂片鏡檢WBC＞25/LP、上皮＜10/LP時為合格。痰液可能受上呼吸道寄殖菌污染，痰培養結果除結核分枝桿菌、嗜肺軍團菌外，并非一定為致病菌。

三、關于病原學診斷94

診斷一、CAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和（或）濕性啰音。診斷954.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左96肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎的診斷標準:⒈意識障礙；⒉呼吸頻率＞30次/min；⒊PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療；肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷97⒋血壓＜90/60mmHg。⒌胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。⒍少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。⒋血壓＜90/60mmHg。98二、醫院獲得性肺炎（HAP）同CAP。但臨床表現、實驗室和影像學對HAP診斷特異性甚低，尤應排除肺不張、心衰和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%-20%患者X線檢查完全正常。二、醫院獲得性肺炎（HAP）99

治療

一、經驗治療

㈠.CAP抗菌藥物經驗治療方案如下:⒈輕、中度，無基礎疾患的門診患者可選用青霉素、阿莫西林以及第一、二代頭孢±大環內酯類;⒉輕、中度合并心、肺等基礎疾患的門診患者,可選用第二、三代頭孢,酶抑制劑合劑±大環內酯類；治療100⒊無基礎疾患的住院患者,可選用青霉素、阿莫西林、靜脈給予第一代頭孢±大環內酯類；⒋輕、中度,合并心、肺等基礎疾患的住院患者,靜脈第二、三代頭孢,酶抑制劑復合制劑，大劑量氨芐西林±大環內酯類；⒊無基礎疾患的住院患者,可選用青霉素、阿莫西林、靜脈給予第一101⒌無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應選用第三代頭孢＋靜脈大環內酯類或抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類;⒍有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應選用第四代頭孢、碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦＋環丙沙星,或第四代頭孢、碳青霉⒌無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應選用第三代頭孢＋靜脈102烯類、哌拉西林/三唑巴坦＋氨基糖苷類＋大環內酯類(有軍團菌者加利福平)。（二）HAP的經驗治療方案:

⒈無感染危險因素的輕、中度肺炎或入院后短期內出現的重度肺炎,其主要病原菌為腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、烯類、哌拉西林/三唑巴坦＋氨基糖苷類＋大環內酯類(有軍團菌者103MSSA或肺炎鏈球菌,選用第二代頭孢或不具銅綠假單胞菌抗菌活性的第三代頭孢或β內酰胺酶抑制劑合劑,對青霉素過敏者可選用氟喹諾酮類或克林霉素加氨曲南;⒉有感染危險因素的輕、中度肺炎,除上述主要病原菌外,尚可出現下述病原菌感染:MSSA或肺炎鏈球菌,選用第二代頭孢或不具銅綠假單胞菌抗菌活104①厭氧菌(有吸入):上述抗菌藥＋克林霉素或單獨選用β內酰胺類－β內酰胺酶抑制劑合劑；②金葡菌(昏迷、頭部外傷、糖尿病、腎功能衰竭):可加用萬古(或去甲萬古)直至排除MRSA感染;③軍團菌(曾用大劑量激素):加用紅霉素;①厭氧菌(有吸入):上述抗菌藥＋克林霉素或單獨選用β內酰胺105④銅綠假單胞菌(住ICU時間長、激素、原發肺部疾病),處理與危重肺炎同;⑤危重肺炎:致病菌尚包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及MRSA,選用氨基糖苷類或環丙沙星加下述抗菌藥物中的一種:抗銅綠假單胞菌的青霉素類、④銅綠假單胞菌(住ICU時間長、激素、原發肺部疾病),處理106β內酰胺類－β內酰胺酶抑制劑合劑、頭孢他啶或頭孢哌酮(及頭孢哌酮/三唑巴坦)、亞胺培南、氨曲南,MRSA感染時加用萬古霉素。

二、病原治療

根據痰及血培養等獲得病原菌及藥物敏感試驗的確切依據后,據此進行抗生素的用藥調整。β內酰胺類－β內酰胺酶抑制劑合劑、頭孢他啶或頭孢哌酮(及頭孢107表1肺炎的病原治療

病原

首選藥物

可選藥物

肺炎鏈球菌青霉素或氨芐西林頭孢菌素、氟喹諾西酮類、大環內酯類、克林霉素流感嗜血桿菌氨芐西林或阿莫西林、第二代頭孢菌素氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾西酮類、阿奇霉素表1肺炎的病原治療病原首選藥物可選藥108金葡菌

MSSAMRSA苯唑西林±慶大萬古±磷霉素、利福平頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、SMZCO革蘭陰性桿菌第二或第三代頭孢或哌拉西林±氨基糖苷類氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑厭氧菌克林霉素青霉素＋甲硝唑、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑金葡菌MSSA苯唑西林±慶大109嗜肺軍團菌紅霉素＋利福平、環丙沙星多西環素±利福平、克拉霉素、阿奇霉素肺炎支原體多西環素、紅霉素克拉霉素、阿奇霉素、氟喹諾酮類真菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素5-FU,兩性霉素脂質體嗜肺軍團菌紅霉素＋利福平、環丙沙星多西環素±利福平、克拉霉素110三、多重耐藥菌所致肺部感染的治療

⒈銅綠假單胞菌是院內感染性肺炎的最常見病原菌,尤常見于氣管插管病人,因其對抗菌藥物常呈多重耐藥,治療困難,病死率高。對其具有抗菌活性的常用抗菌藥物有:

三、多重耐藥菌所致肺部感染的治療111

β內酰胺類的哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、胺培南、氨基糖苷類的阿米卡星、異帕米星、氟喹諾酮類的環丙沙星、左旋氧氟沙星。銅綠假單胞菌感染必須以上述抗菌藥聯合治療,方案有:β內酰胺類的哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑112⑴β內酰胺類＋氨基糖苷類，兩者聯合具有協同作用，但其缺點為氨基糖苷類在肺組織的濃度低、在炎癥部位酸性環境中的抗菌活性下降;⑵β內酰胺類＋環丙沙星,兩者聯合具有相加或協同抗菌作用,優點為環丙沙星的組織穿透性強,組織濃度高,與氨基糖苷類相比,環丙沙星的毒性較低;⑴β內酰胺類＋氨基糖苷類，兩者聯合具有協同作用，但其缺點為氨113⑶β內酰胺類＋β內酰胺類,兩者無協同作用有時可能產生拮抗作用,因為有的β內酰胺類如頭孢西丁可誘導細菌產生β內酰胺酶而破壞對酶穩定性差的抗生素如青霉素類,亦有可能同時破壞兩者。⑶β內酰胺類＋β內酰胺類,兩者無協同作用有時可能產生拮抗作用114

⒉腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等,占院內獲得性肺炎病原菌的第三位,對各類抗菌藥的耐藥性高,其耐藥機制主要為產生Bush-1組β內酰胺酶(頭孢菌素酶)。

⒉腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等,占院內獲得性肺115

第四代頭孢菌素如頭孢吡肟及頭孢克羅對這類酶穩定,可用于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬等細菌感染的治療。

大腸桿菌及克雷伯菌屬等細菌中也可產生超廣譜β內酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)。可選用的抗生素有:第四代頭孢菌素如頭孢吡肟及頭孢克羅對這類酶穩定,可用于腸116

碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁)、β內酰胺類與β內酰胺酶抑制劑的復合劑、氟喹諾酮類(環丙沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素等),但產ESBL菌株往往對后兩類抗生素同時耐藥。碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、117⒊青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresistantStreptococcuspenumoniae,PRSP)近年來在世界范圍內傳播流行，有的地區耐藥率高達60%或以上，PRSP亦同時對其他抗菌藥如大環內酯類、四環素類及SMZ-TMP等呈現耐藥。

⒊青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresista118耐藥機制為青霉素結合蛋白（PBPs）的改變所致，故β內酰胺酶抑制劑的復合劑對其無效。PRSP中大部分為中等度耐藥（MIC0.1-1.0mg/L），該類菌株所致感染仍可選用大劑量的青霉素類治療，或選用頭孢噻肟、頭孢曲松等頭孢菌素治療，高度耐藥菌感染，可選用萬古霉素。耐藥機制為青霉素結合蛋白（PBPs）的改變所致，故β內酰胺酶119四、免疫缺陷患者肺部感染的治療:嚴重免疫缺陷如血液病、腫瘤、器官移植或艾滋病患者肺部感染的病原微生物常為多樣性,可為細菌、病毒(皰疹病毒、巨細胞病毒)、真菌(白色念珠菌、曲菌屬)、星型奴卡菌、卡氏肺孢子蟲等所引起。四、免疫缺陷患者肺部感染的治療:嚴重免疫缺陷如血液病、腫瘤、120

卡氏肺孢蟲感染以大劑量SMZ(4g/d)和TMP(0.8g/d)治療。巨細胞病毒肺部感染以更昔洛韋(ganciclorir)5mg/kg,每12小時靜脈滴注1次,14-21d后改為6mg/kg每日1次。肺部真菌感染以白色念珠菌、煙曲菌多見,治療選用氟康唑、酮康唑、兩性霉素B＋氟胞嘧啶或伊曲康唑,療程1-2個月。卡氏肺孢蟲感染以大劑量SMZ(4g/d)和121

五、口服用藥指征一些輕、中度肺部感染可以口服抗菌藥物治療,重度感染患者經靜脈用藥數天,病情好轉后也可改為口服給藥(序貫療法)。選用或改用口服藥物依據病人的全身情況、體溫、氣急、紫紺、血氧分壓、周圍血象及胸片而定。同時患者能口服,胃腸道功能正常,選用的藥物必須具有良好的生物利用度。五、口服用藥指征122六、治療方案及評價應及時開始抗感染治療（有治療顯示CAP就診8小時內給藥預后明顯優于8小時后給藥者）。β內酰胺類藥物每日至少給藥兩次,間隔不宜短,以保證T＞MIC,僅頭孢曲松治療輕、中度社區獲得性肺炎可一天一次給藥。療程社區獲得性肺炎一般為7-14天,醫院獲得性肺炎視病情7-21天。六、治療方案及評價123

初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。

初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療124如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善復又出現惡化，視為治療無效，其原因及處理見下述。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病125七、治療無效的原因雖然用于呼吸道感染的抗菌藥逐年增多,但其病死率仍較高。導致治療無效的原因有:⒈感染合并癥包括膿胸、腦膜炎、關節炎、心力衰竭、腎功能衰竭等;⒉宿主因素包括使用人工呼吸機、ARDS、呼吸衰竭、長期住ICU、致死性基礎疾病、年齡60歲以上等;七、治療無效的原因126⒊病原因素包括某些革蘭陰性桿菌、少見病原、復數菌、真菌及耐藥菌感染;⒋抗生素應用不足包括抗菌譜不夠廣、劑量不足、感染部位藥物濃度低等;⒌非感染性因素有肺栓塞、充血性心力衰竭、支氣管肺癌、嗜酸細胞性肺炎等;⒊病原因素包括某些革蘭陰性桿菌、少見病原、復數菌、真菌及耐藥127⒍對癥支持治療措施,如吸痰不力、低蛋白血癥未糾正等。如經治療后療效不明顯,應重復送細菌培養,必要時作支氣管鏡、經皮細針穿刺等損傷性檢查,以明確病因或病原。八、一些常見錯誤

常見錯誤包括:⑴門急診為圖方便,將β內酰胺類藥物一天一次給藥；⒍對癥支持治療措施,如吸痰不力、低蛋白血癥未糾正等。如經128⑵社區獲得性肺炎濫用氨基糖苷類藥物;⑶將頭孢他啶、頭孢哌酮等藥物用于社區獲得性肺炎;⑷頭孢曲松、氨芐西林聯合青霉素治療社區獲得性肺炎等等。⑵社區獲得性肺炎濫用氨基糖苷類藥物;129肺炎支原體肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）所引起的急性呼吸道感染伴肺炎。一、診斷要點㈠.癥狀多數起病緩慢，發病初期有感冒癥狀，如乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發熱、食欲下降、肌肉酸痛、惡心嘔吐等。肺炎支原體肺炎130咳嗽多為陣發刺激性嗆咳，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時痰中帶血。發熱可持續2-3周。熱度恢復正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛。肺外表現更為常見，如皮炎等。咳嗽多為陣發刺激性嗆咳，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時痰中131㈡.體征咽部充血，少數有鼻竇炎、眼結合膜炎體征，頸淋巴結可腫大。25%患者可出現斑丘疹、紅斑或口唇皰疹。約半數患者吸氣未可聞及干性或濕性啰音。少數呈肺實變體征，咳嗽及啰音消失較慢，可延長至6周左右，多與X線征象的消散相平行。㈡.體征132㈢X線檢查。無特異性。肺部病變X線表現多樣化。早期為間質性肺炎，顯示肺紋理增加及網織狀陰影，后發展為斑點狀或片狀均勻的模糊陰影，近肺門較深。亦可表現為肺門附近向外伸展的扇形陰影。75%-90%的病灶發生在下葉，約半數為單葉或單肺段分布。㈢X線檢查。無特異性。肺部病變X線表現多樣化。早期為間質性肺133㈣實驗室檢查細胞多正常，淋巴細胞輕度增多，血沉增速。尿檢查正常或有少量蛋白尿。偶爾有肝臟轉氨酶增高。有心電圖異常時，提示心包炎或心肌炎。胸水特征為滲出液。

㈣實驗室檢查134血清學檢查是診斷肺炎支原體感染最好的方法。約半數患者有紅細胞冷凝集試驗陽性，滴定效價在1:32以上，恢復期效價4倍增加的意義更大。肺炎支原體IgM效價≥1：16，肺炎支原體IgG效價上升4倍可判定為陽性結果。血清學檢查是診斷肺炎支原體感染最好的方法。約半數患者135

能培養和分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。二、治療㈠一般治療注意保暖，臥床休息，供給足量的蛋白質、維生素、熱量和水分。重癥者應注意保持呼吸道通暢，監測呼吸、血壓、體溫、脈搏和尿量。能培養和分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。136㈡抗生素治療大環內酯類抗生素仍是首選藥物。如紅霉素每日2g分次口服；療程10～14d。新的大環內酯類抗生素如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等具有組織濃度高、半衰期長、抗菌作用更強、胃腸道反應小等優點。羅紅霉素150mg，每日2次，或克拉霉素250mg，口服3～5d。嚴重者可靜滴紅霉素及阿齊霉素等，療程延長至21d。㈡抗生素治療137㈢對癥治療及支持療法止咳、祛痰、降溫及營養支持治療等。對全身中毒癥狀明顯及有肺外并發癥的病例，早期短程給予地塞米松可迅速改善臨床癥狀、縮短療程。㈢對癥治療及支持療法138

卡氏肺孢子蟲肺炎

肺孢子蟲病（pneumocystosis）由卡氏肺孢子蟲（也稱為卡氏肺囊蟲）引起的呼吸系統機會感染，是一種原蟲病。1942年VanderMeer首次報告了由其引起的人體感染。卡氏肺孢子蟲肺炎139

蟲體通常寄生在肺泡內，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主體內并不引起癥狀，對于那些免疫缺陷的患者、虛弱的早產兒或營養不良等免疫功能低下者則可引起間質性肺炎即卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）。80年代以來發現PCP是艾滋病患者最為重要的機會性感染之一。蟲體通常寄生在肺泡內，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主體140一、臨床表現潛伏期多數1-2個月，根據宿主的情況，臨床分為兩種類型。1.流行型：又稱經典型，嬰幼兒型。多發在早產兒、營養不良體質虛弱或先于免疫缺陷的嬰幼兒，尤其易在孤兒院或居住擁擠環境中發生流行。一、臨床表現141起病較隱襲，逐漸加重，早期有厭食、全身不適、消瘦、低熱、腹瀉，數周后出現呼吸增快、干咳、進行性呼吸困難，常伴有心動過速、鼻翼煽動、紫紺等癥狀。患兒癥狀雖重，但肺部體征相對輕微。整個病程約2周-3個月，患兒多死于呼吸衰竭。起病較隱襲，逐漸加重，早期有厭食、全身不適、消瘦、低熱、腹瀉142

2.散發型：又稱現代型、兒童-成人型、免疫抑制型，多見于有免疫缺陷（先天或后天獲得）的兒童或成人。近年來，最常見于艾滋病患者所并發PCP。潛伏期常不確定。起病急，有發熱、干咳、氣促、心動過速、鼻翼煽動、紫紺、可有胸痛，最終導致呼吸衰竭，數日內死亡。病人體溫可正常或低熱，少數在38.5℃-39℃。

2.散發型：又稱現代型、兒童-成人型、免疫抑制型，多見于143體格檢查肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病的嚴重程度往往不成比例，此為該病的典型臨床特點。X線檢查往往在起病1周以后出現雙