β內酰胺類抗生素的合理應用臨床藥學室趙桂宏β內酰胺類抗生素的合理應用臨床藥學室1常用抗菌藥物

Antibacterialsβ—內酰胺類：a.青霉素b.頭孢菌素c.頭霉素d.碳青霉烯類e.單環類f.酶抑制劑喹諾酮類大環內酯類氨基糖甙類糖肽類磺胺類四環素類氯霉素類抗真菌類抗厭氧菌類其他類常用抗菌藥物

Antibacterialsβ—內酰胺類：a2β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥結構上均具有β內酰胺環β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥結構上均3β－內酰胺抗生素的分類

頭孢呋辛頭孢西丁拉氧頭孢β－內酰胺抗生素的分類頭孢呋辛頭孢西丁拉氧頭孢4β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥殺菌劑多數品種半衰期1小時左右，需每日多次給藥，時間依賴性臨床應用指征廣，可用于各類細菌感染多數品種不良反應少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥殺菌劑5青霉素類不耐酶青霉素青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林、美洛西林青霉素類不耐酶青霉素青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青6青霉素類的抗菌譜 不產酶G＋ 產酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++青霉素類的抗菌譜 不產酶G＋ 產酶葡 腸球 大腸、流感、7抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林、美洛西林對銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，對腸球菌作用低于氨芐西林臨床適應癥：銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、婦科感染、皮膚軟組織感染、骨、關節感染。中性粒細胞減少癥和免疫缺陷患者的感染

嚴重感染常與氨基糖苷類抗生素合用抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林8頭孢菌素類第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛（口服）、頭孢丙烯（口服）第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后三者口服）第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅頭孢菌素類第一代：第二代：第三代：第四代：9頭孢菌素特點具有青霉素類優良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差頭孢菌素特點具有青霉素類優良屬性10各代頭孢菌素特性比較G+G-銅綠腎毒性酶穩定一代+++++-+++二代++++-+++三代+++++++/+-+++四代+++++++++-++++各代頭孢菌素特性比較G+G-銅綠腎毒性酶穩定一代+++++-11B內酰胺類抗生素的合理使用課件12第三代頭孢類代表藥物 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第三代頭孢類代表藥物 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他13廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內酰胺酶穩定對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟cefepime、頭孢匹羅cefpirome廣譜，四代，對綠膿有效頭孢吡肟cefepime、頭孢匹羅14其他b-內酰胺類1、頭霉素：二代頭孢＋抗厭氧菌（頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦）2、氧頭孢烯類：三代頭孢＋抗厭氧菌（拉氧頭孢，氟氧頭孢）3、單環類：（氨曲南）：腸桿菌科4、β-內酰胺酶抑制劑：5、碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁--泰能）；（帕尼培南/倍他米隆--克倍寧）；（美羅培南--美平、美特、倍能）其他b-內酰胺類1、頭霉素：二代頭孢＋抗厭氧菌15頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分類中文名外文名縮寫第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁CefoxitinCFX頭孢美唑CefmetazoleCMZ頭孢替坦CefotetanCTT第三代頭霉素類頭孢拉宗CefbuperazoneCBPZ頭孢米諾CefminoxCMN氧頭孢烯類拉氧頭孢LatamoxefLMOX氟氧頭孢FlomoxefFMCX頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分類中文名外文名縮寫第一代頭霉16頭霉素類品種：頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾抗菌特點：對超廣譜β內酰胺酶穩定對厭氧菌有效適應癥：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌混合感染（如腹腔感染）腹腔或盆腔手術的預防用藥頭霉素類品種：頭孢西丁抗菌特點：對超廣譜β內酰胺酶穩定適應癥17氧頭孢烯類拉氧頭孢抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差能透過血腦屏障，可用于細菌性腦膜炎每日1~2g,分兩次靜滴，嚴重感染每日4g氧頭孢烯類拉氧頭孢18氨曲南對G-有強大抗菌作用，對G+、厭氧菌作用弱對銅綠假單胞菌的抗菌活性與頭孢他啶相似，對部分細菌產生的β內酰胺酶高度穩定與氨基糖苷類藥聯用對多數腸桿菌屬和銅綠假單胞菌有協同抗菌作用與頭孢拉定、萬古霉素、甲硝唑呈配伍禁忌一般劑量：一次1~2g,每8~12小時一次革蘭陰性桿菌性腦膜炎：一次2g，每6小時一次氨曲南對G-有強大抗菌作用，對G+、厭氧菌作用弱19碳青霉烯類

Carbpenem廣譜：對多數G-桿菌活性強（包括腸桿菌科，假單孢菌等）對厭氧菌有效對G+球菌有效對MRSA、非典型病原體、結核菌及部分非發酵菌無效亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南碳青霉烯類

Carbpenem廣譜：對多數G-桿菌活性強（包20碳青霉烯類的抗菌作用特點特廣譜： G－、G＋、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G－菌感染、 混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應：劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者 易發對嗜麥芽窄食假單胞菌、屎腸球菌和黃桿菌無效；對病毒、真菌、支原體等無效！碳青霉烯類的抗菌作用特點特廣譜： G－、G＋、需氧與厭氧菌21含酶抑制劑的復方制劑酶抑制劑可保護β-內酰胺類抗生素免受酶的水解，從而恢復其產酶耐藥的抗菌活性。是“帶保鏢”的β-內酰胺。含β-內酰胺含酶抑制劑的復方可以分為兩種類型。含酶抑制劑的復方制劑酶抑制劑可保護β-內酰胺類抗生素免22一、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對產酶耐藥的葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；以及脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌作用，對部分腸桿菌科細菌具有抗菌活性，對銅綠假單胞菌、不動桿菌無抗菌活性。一、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對產酶耐藥的葡萄球菌23二、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于產酶耐藥的腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱類桿菌等厭氧菌引起的嚴重感染。前者尚可用于不動桿菌感染。二、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于產酶耐藥的腸24醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎hospital—acquiredpneumonia，HAP指患者入院時不存在，也不處于潛伏期而入院≥48h后發生的肺炎。ventilator-associatedpneumonia，VAP是患者經氣管插管48～72h后發生的肺炎。——《內科學》第七版2008年醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎hospital—acqui25院內感染特征1、耐藥菌感染為主；條件致病菌為主2、伴基礎疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免役缺陷、老年等3、大多與醫療有關：手術、ICU、抗生素經驗性治療在前，藥敏結果滯后；細菌陽性檢出率低；4、機體免疫功能不同程度的下降或缺陷；5、常用抗生素療效差，原用有效的抗生素失敗；6、治療困難、死亡率高！常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、非發酵菌、真菌院內感染特征1、耐藥菌感染為主；條件致病菌為主26醫院內肺炎病原與感染發生時間關系早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數醫院內肺炎病原與感染發生時間關系早期中期晚期127經驗性治療與針對性治療原則（一）經驗性治療痰涂片、革蘭氏染色，確定G+、G－哪種是優勢菌本病區、本單位、本地區病原情況（二）針對性治療各種氣道分泌物、血、胸腔積液病原學培養及藥敏。經驗性治療與針對性治療原則（一）經驗性治療281、G+球菌感染：青少年、院外感染、無慢性基礎疾病和反復住院史，未曾應用大量多種抗生素，原發性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細胞總數和分類明顯升高者2、G-桿菌感染：老年人院內感染，一般情況差，有慢性基礎疾病和反復住院治療史，曾反復使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發性肺炎、白細胞總數輕度增高或正常者。G+球菌感染可能性大。G－桿菌感染可能性大。經驗性治療與針對性治療原則1、G+球菌感染：G+球菌感染G－桿菌感染經驗性治療與針對性29G+球菌感染：青霉素類、大環內酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧G-桿菌感染：廣譜青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類經驗性治療與針對性治療原則G+球菌感染：經驗性治療與針對性治療原則30耐藥腸桿菌科細菌的治療藥物

一、超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）1、由克雷伯菌屬、大腸埃希菌和奇異變形桿菌等腸桿菌科細菌產生2、臨床對β-內酰胺類藥物（包括青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南）耐藥3、對碳青霉烯類最敏感，對頭霉烯類和酶抑制劑復方制劑較敏感。耐藥腸桿菌科細菌的治療藥物一、超廣譜β-內酰胺酶（ESBL31產ESBLs菌株感染的治療三四代頭孢菌素：耐藥頭霉素類：僅用于一般感染β內酰胺抗生素與β內酰胺酶解制劑的復合制劑：產ESBL細菌對不同酶抑制劑的敏感性不同碳青霉烯類抗生素：亞胺培南、美羅培南一線藥物氨基糖苷類和喹諾酮類：耐藥產ESBLs菌株感染的治療三四代頭孢菌素：耐藥32銅綠假單胞菌感染的治療半合成青霉素：阿洛西林、哌拉西林、磺芐西林、美洛西林、替卡西林、阿帕西林頭孢類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南喹諾酮類：左氧氟沙星、環丙沙星氨基糖苷：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星其他：氨曲南銅綠假單胞菌感染的治療半合成青霉素：阿洛西林、哌拉西林、磺33謝謝！敬請批評指正謝謝！敬請批評指正34β內酰胺類抗生素的合理應用臨床藥學室趙桂宏β內酰胺類抗生素的合理應用臨床藥學室35常用抗菌藥物

Antibacterialsβ—內酰胺類：a.青霉素b.頭孢菌素c.頭霉素d.碳青霉烯類e.單環類f.酶抑制劑喹諾酮類大環內酯類氨基糖甙類糖肽類磺胺類四環素類氯霉素類抗真菌類抗厭氧菌類其他類常用抗菌藥物

Antibacterialsβ—內酰胺類：a36β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥結構上均具有β內酰胺環β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥結構上均37β－內酰胺抗生素的分類

頭孢呋辛頭孢西丁拉氧頭孢β－內酰胺抗生素的分類頭孢呋辛頭孢西丁拉氧頭孢38β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥殺菌劑多數品種半衰期1小時左右，需每日多次給藥，時間依賴性臨床應用指征廣，可用于各類細菌感染多數品種不良反應少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥β內酰胺類抗生素的共同特性

臨床最為常用的一類抗菌藥殺菌劑39青霉素類不耐酶青霉素青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林、美洛西林青霉素類不耐酶青霉素青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青40青霉素類的抗菌譜 不產酶G＋ 產酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++青霉素類的抗菌譜 不產酶G＋ 產酶葡 腸球 大腸、流感、41抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林、美洛西林對銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，對腸球菌作用低于氨芐西林臨床適應癥：銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、婦科感染、皮膚軟組織感染、骨、關節感染。中性粒細胞減少癥和免疫缺陷患者的感染

嚴重感染常與氨基糖苷類抗生素合用抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林42頭孢菌素類第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛（口服）、頭孢丙烯（口服）第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后三者口服）第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅頭孢菌素類第一代：第二代：第三代：第四代：43頭孢菌素特點具有青霉素類優良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差頭孢菌素特點具有青霉素類優良屬性44各代頭孢菌素特性比較G+G-銅綠腎毒性酶穩定一代+++++-+++二代++++-+++三代+++++++/+-+++四代+++++++++-++++各代頭孢菌素特性比較G+G-銅綠腎毒性酶穩定一代+++++-45B內酰胺類抗生素的合理使用課件46第三代頭孢類代表藥物 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第三代頭孢類代表藥物 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他47廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內酰胺酶穩定對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟cefepime、頭孢匹羅cefpirome廣譜，四代，對綠膿有效頭孢吡肟cefepime、頭孢匹羅48其他b-內酰胺類1、頭霉素：二代頭孢＋抗厭氧菌（頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦）2、氧頭孢烯類：三代頭孢＋抗厭氧菌（拉氧頭孢，氟氧頭孢）3、單環類：（氨曲南）：腸桿菌科4、β-內酰胺酶抑制劑：5、碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁--泰能）；（帕尼培南/倍他米隆--克倍寧）；（美羅培南--美平、美特、倍能）其他b-內酰胺類1、頭霉素：二代頭孢＋抗厭氧菌49頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分類中文名外文名縮寫第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁CefoxitinCFX頭孢美唑CefmetazoleCMZ頭孢替坦CefotetanCTT第三代頭霉素類頭孢拉宗CefbuperazoneCBPZ頭孢米諾CefminoxCMN氧頭孢烯類拉氧頭孢LatamoxefLMOX氟氧頭孢FlomoxefFMCX頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分類中文名外文名縮寫第一代頭霉50頭霉素類品種：頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾抗菌特點：對超廣譜β內酰胺酶穩定對厭氧菌有效適應癥：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌混合感染（如腹腔感染）腹腔或盆腔手術的預防用藥頭霉素類品種：頭孢西丁抗菌特點：對超廣譜β內酰胺酶穩定適應癥51氧頭孢烯類拉氧頭孢抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差能透過血腦屏障，可用于細菌性腦膜炎每日1~2g,分兩次靜滴，嚴重感染每日4g氧頭孢烯類拉氧頭孢52氨曲南對G-有強大抗菌作用，對G+、厭氧菌作用弱對銅綠假單胞菌的抗菌活性與頭孢他啶相似，對部分細菌產生的β內酰胺酶高度穩定與氨基糖苷類藥聯用對多數腸桿菌屬和銅綠假單胞菌有協同抗菌作用與頭孢拉定、萬古霉素、甲硝唑呈配伍禁忌一般劑量：一次1~2g,每8~12小時一次革蘭陰性桿菌性腦膜炎：一次2g，每6小時一次氨曲南對G-有強大抗菌作用，對G+、厭氧菌作用弱53碳青霉烯類

Carbpenem廣譜：對多數G-桿菌活性強（包括腸桿菌科，假單孢菌等）對厭氧菌有效對G+球菌有效對MRSA、非典型病原體、結核菌及部分非發酵菌無效亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南碳青霉烯類

Carbpenem廣譜：對多數G-桿菌活性強（包54碳青霉烯類的抗菌作用特點特廣譜： G－、G＋、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G－菌感染、 混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應：劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者 易發對嗜麥芽窄食假單胞菌、屎腸球菌和黃桿菌無效；對病毒、真菌、支原體等無效！碳青霉烯類的抗菌作用特點特廣譜： G－、G＋、需氧與厭氧菌55含酶抑制劑的復方制劑酶抑制劑可保護β-內酰胺類抗生素免受酶的水解，從而恢復其產酶耐藥的抗菌活性。是“帶保鏢”的β-內酰胺。含β-內酰胺含酶抑制劑的復方可以分為兩種類型。含酶抑制劑的復方制劑酶抑制劑可保護β-內酰胺類抗生素免56一、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對產酶耐藥的葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；以及脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌作用，對部分腸桿菌科細菌具有抗菌活性，對銅綠假單胞菌、不動桿菌無抗菌活性。一、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對產酶耐藥的葡萄球菌57二、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于產酶耐藥的腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱類桿菌等厭氧菌引起的嚴重感染。前者尚可用于不動桿菌感染。二、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于產酶耐藥的腸58醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎hospital—acquiredpneumonia，HAP指患者入院時不存在，也不處于潛伏期而入院≥48h后發生的肺炎。ventilator-associatedpneumonia，VAP是患者經氣管插管48～72h后發生的肺炎。——《內科學》第七版2008年醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎hospital—acqui59院內感染特征1、耐藥菌感染為主；條件致病菌為主2、伴基礎疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免役缺陷、老年等3、大多與醫療有關：手術、ICU、抗生素經驗性治療在前，藥敏結果滯后；細菌陽性檢出率低；4、機體免疫功能不同程度的下降或缺陷；5、常用抗生素療效差，原用有效的抗生素失敗；6、治療困難、死亡率高！常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、非發酵菌、真菌院內感染特征1、耐藥菌感染為主；條件致病菌為主60醫院內肺炎病原與感染發生時間關系早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數醫院內肺炎病原與感染發生時間關系早