上消化道惡性腫瘤診治進展上消化道惡性腫瘤診治進展食管癌部分12/9/20222食管癌部分12/9/20222關于NCCN指南NCCN即美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork），是由美國最頂尖的21家美國癌癥中心組成的學術聯盟。該組織通過文獻回顧、專家共識等對常見惡性腫瘤的診斷、治療進展每年進行更新，“為醫生和患者提供當前最佳的治療建議，改善和提高腫瘤治療水平”。2006年NCCN首次與中國腫瘤專家合作，推出NCCN中國版。

12/9/20223關于NCCN指南NCCN即美國國家綜合癌癥網絡（NationT1的新概念2009年新版UICC食管癌分期［1］將T1進一步細分為T1a和T1b，因大量臨床證據表明局限于黏膜層的早期食管癌很少發生淋巴結轉移，在有條件的單位非常適合采用內鏡下黏膜切除(endoscopicmucosaresection，EMR)等局部治療手段，在保證療效的同時能夠避免手術切除以及消化道重建帶來的巨大創傷和對生活質量的影響；但鑒于目前的分期手段在早期食管癌浸潤深度判斷的準確性上尚有待提高，內鏡下局部切除后必須進行仔細的病理檢查以確認腫瘤尚未累及黏膜下層，因為食管黏膜下層富含淋巴管，腫瘤一旦侵及此處局部淋巴結轉移率即可達20%～30%，本院病例組T1b患者中局部淋巴結轉移率即達到25%［2］，需要進行系統性的淋巴結清掃方能達到準確分期和根治效果［3］。12/9/20224T1的新概念2009年新版UICC食管癌分期［1］將T1進一T4的新概念新分期將T4進一步細分為T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)和T4b(侵犯主動脈、脊柱和氣管等其他鄰近結構，無法根治性切除)［1］。本院研究結果發現T4b患者預后極差，即使術后輔以放療化療等綜合治療亦難以獲得長期生存，而T4a與T3病例間生存率差異無統計學意義(28%vs32%)［4］，這一結果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的預后因素與賁門腺癌不同的是胸段食管在解剖學上缺乏漿膜層，腫瘤一旦浸潤至食管表面極易侵犯胸膜。鑒于目前的手術技巧，T4a病例根治性切除并無困難，故T3與T4a的劃分是否合理尚有待大樣本結果驗證而對于T4b病例而言，有效的術前誘導治療或許有助于改善手術切除根治性，進而使患者長期生存。12/9/20225T4的新概念新分期將T4進一步細分為T4a(侵犯胸膜、心包和N的新概念淋巴結轉移是影響許多實體腫瘤患者長期生存的獨立預后因素，就食管癌而言尤為如此。新分期對N分級的改變體現在將原先單純有無局部淋巴結轉移細化為根據淋巴結轉移的枚數分為N1～N33個等級［1］。大量的臨床證據表明淋巴結轉移數目與食管癌生存期呈負相關［5-6］12/9/20226N的新概念淋巴結轉移是影響許多實體腫瘤患者長期生存的獨立預后上海市胸科醫院對N分期的認識1不同數目淋巴結轉移患者間5年生存率差異有統計學意義(pN0～pN3分別為48%、32%、12%和0)［4］（方文濤）12/9/20227上海市胸科醫院對N分期的認識1不同數目淋巴結轉移患者間5年生上海市胸科醫院對N分期的認識2他們發現，無淋巴結轉移、單組淋巴結轉移與2組以上多組淋巴結轉移患者之間生存率差異有統計學意義(48%、38%和11%)，并且如果將淋巴結受累區域分為頸胸腹三野，則一野淋巴結轉移(34.2%)、二野(12.1%)與三野淋巴結轉移5年生存率差異有顯著的統計學意義(P<0.001)。12/9/20228上海市胸科醫院對N分期的認識2他們發現，無淋巴結轉移、單組淋上海市胸科醫院對N分期的認識3多因素分析顯示，轉移淋巴結的組數、野數是影響食管癌手術的獨立預后因素，而轉移淋巴結的不同枚數之間差異無統計學意義［4］，說明較之轉移淋巴結的枚數而言，淋巴結轉移的范圍能更好地涵蓋腫瘤進展程度的信息。12/9/20229上海市胸科醫院對N分期的認識3多因素分析顯示，轉移淋巴結的組上海市胸科醫院對N分期的認識鑒于根治切除后單個(32%)、單組(38%)及單野(35%)淋巴結轉移患者仍能獲得滿意的長期生存，而多組乃至多野淋巴結受累的病例即使手術徹底切除亦難以獲得理想的遠期療效［4］12/9/202210上海市胸科醫院對N分期的認識鑒于根治切除后單個(32%)、單上海市胸科醫院對N分期的認識提示對于淋巴結廣泛轉移的病例而言，手術切除作為首選治療難以達到理想的效果。提高術前N分期的準確性并在此基礎上開展有效的誘導治療，腫瘤獲得降期后再行手術切除或許是改善局部進展期食管癌治療效果的出路。12/9/202211上海市胸科醫院對N分期的認識提示對于淋巴結廣泛轉移的病例而言頸部淋巴結轉移頸部淋巴結轉移在胸段食管癌患者中屬常見現象，其發生率與胸淋巴結轉移發生率相似，均可達20%［7］，不少學者在研究中認為其預后優于器官轉移的患者，但又較區域淋巴結轉移差。12/9/202212頸部淋巴結轉移頸部淋巴結轉移在胸段食管癌患者中屬常見現象，其頸部淋巴結轉移第6版分期將胸上段腫瘤頸部淋巴結轉移列為M1a以示其預后好于胸中下段腫瘤，新分期則將頸段食管旁淋巴結列入N分級，將頸部大血管外側的斜角肌前淋巴結列為M分級［1］12/9/202213頸部淋巴結轉移第6版分期將胸上段腫瘤頸部淋巴結轉移列為M1a頸淋巴結轉移預后評價頸淋巴結轉移的判定及其預后與手術方式有很大關聯，本院選擇性三野清掃病例頸淋巴結轉移達15.8%，其中單純頸淋巴結轉移患者術后5年生存率仍可達20%［2］。Tachimori等［8］也報道頸部淋巴結轉移患者行三野清掃后3年生存率可達43.8%。當然頸部可捫及腫大固定淋巴結或者已累及喉返神經引起聲音嘶啞仍是公認的預后不良因素。12/9/202214頸淋巴結轉移預后評價頸淋巴結轉移的判定及其預后與手術方式有很指南中的食管癌手術指征新出版的《食管癌規范化診治指南》［9］明確指出，胸段食管鱗癌的手術適應證應為：⑴病變未侵及重要器官(T0-4a，提示可根治性切除)；⑵淋巴結轉移未超過6個以上(N0-2，無淋巴結廣泛受累)；⑶無遠處臟器轉移(M0，頸淋巴結不含在內)。12/9/202215指南中的食管癌手術指征新出版的《食管癌規范化診治指南》［9］手術禁忌證新分期中Ⅲc期以上疾病則被明確列為手術禁忌證，包括：⑴病變嚴重外侵(T4b)；⑵多組、多野及多個淋巴結轉移(N3)；⑶全身其他器官轉移(M1)。12/9/202216手術禁忌證新分期中Ⅲc期以上疾病則被明確列為手術禁忌證，包括手術方式選擇對于大多數實體腫瘤而言根治性切除都是最為重要的預后因素之一，因此食管癌的手術方式也必須以徹底切除為出發點進行選擇。然而對于胸段食管鱗癌而言，如何定義手術切除的根治性尚存在爭議，如前所述，由于胸段食管缺乏漿膜層，加之食管癌早期發現困難，大多數患者就診時腫瘤已浸潤或超過食管外膜，故若腫瘤已累及胸膜、心包、奇靜脈或胸導管等周邊結構，則在考慮橫向切緣時必須將病灶與受累結構一并切除，方能保證根治效果、減少瘤床局部復發。12/9/202217手術方式選擇對于大多數實體腫瘤而言根治性切除都是最為重要的預手術方式選擇其次，胸段食管鱗癌具有多中心起源的特點，文獻報道食管多病灶癌發生率高達18.8%～31%［10］，是十分常見的臨床現象。另外，食管黏膜下層具有豐富的縱向淋巴引流，腫瘤侵犯淋巴管后在遠離原發瘤床的食管黏膜下形成轉移灶也是食管鱗癌特有的臨床現象，其發生率亦可達到10%以上［11］。基于這兩個原因，胸段食管鱗癌手術的縱向切緣應盡可能行食管次全切除，于頸部、胸頂或主動脈弓上水平進行吻合，以保證根治效果，避免微小癌灶的殘留。12/9/202218手術方式選擇其次，胸段食管鱗癌具有多中心起源的特點，文獻報道關于淋巴結的清掃淋巴結轉移是食管癌的重要預后標志，侵及黏膜下層的早期食管癌即可發生廣泛乃至跳躍性的淋巴轉移［12-14］。對食管癌患者的尸解結果表明，進食梗阻等癥狀出現時73.0%～74.5%的患者已有淋巴結轉移［15］。臨床研究也發現食管癌術后80%死于腫瘤復發，其中淋巴結轉移占40%以上［16］。12/9/202219關于淋巴結的清掃淋巴結轉移是食管癌的重要預后標志，侵及黏膜下關于淋巴結的清掃淋巴結清掃手術的臨床經驗證實，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的賁門兩側、胃左動脈及腹腔動脈旁淋巴結群，中上段食管則向上引流至頸部及上縱隔淋巴結，當上方的淋巴通道因腫瘤轉移造成阻塞后亦可逆行轉移至下方的腹部淋巴結［14］。12/9/202220關于淋巴結的清掃淋巴結清掃手術的臨床經驗證實，下段食管的淋巴關于淋巴結的清掃沒有遠處轉移的食管癌也并非是癌腫本身的局灶性病變，而更應視作包括頸部、縱隔及上腹部在內的區域性疾病(local-regionaldisease)。如果在切除腫瘤病灶的同時能夠徹底清除食管引流區域內的受累淋巴組織，則患者通過外科手術獲得治愈的機會將大大增加。12/9/202221關于淋巴結的清掃沒有遠處轉移的食管癌也并非是癌腫本身的局灶性淋巴結清掃

更有助于減少術后局部復發二野或三野淋巴結清掃術后局部復發率一般低于20%，而常規術式后可高達30%～40%。隨著手術根治性的提高，患者術后的生存率和生活質量亦獲得改善，文獻報道三野清掃術后5年生存率均可達到40%～50%［17-19］，而傳統術式鮮有高于30%者。12/9/202222淋巴結清掃

更有助于減少術后局部復發二野或三野淋巴結清掃術后因此新版《食管癌規范化診治指南》要求清除食管癌相應引流區域內淋巴組織，以保證手術切除的根治性［9］12/9/202223因此新版《食管癌規范化診治指南》要求清除食管癌相應引流區域內食管癌淋巴結清掃價值體現⑴手術病理分期的準確性得到提高，尤其是第七版UICC分期提出按照轉移淋巴結個數進行N分級，為此要求掃除淋巴結達到12枚以上方能保證N分期的準確性；⑵對食管癌的淋巴轉移方式有了更為深入的認識。胸段食管癌的轉移高發淋巴結組群為頸胸交界部的喉返神經鏈淋巴結以及上中下段食管旁淋巴結，向下則主要集中于賁門-胃左動脈-腹腔動脈鏈淋巴結［20-22］；⑶隨著手術根治性的提高，術后早期復發明顯減少，生存率亦獲得改善。12/9/202224食管癌淋巴結清掃價值體現⑴手術病理分期的準確性得到提高，尤其右胸頂淋巴結的重要性由于食管黏膜下層內的淋巴管為縱向走形，而橫向引流至食管旁淋巴結的淋巴管則起源于固有肌層，兩者間很少交通，故而侵及黏膜下層的早期食管癌淋巴結轉移很少位于腫瘤病灶近旁［23］，相反更易出現在頸胸交界部的喉返神經旁淋巴結和胃食管交界部的賁門胃左動脈旁淋巴結，因此無論食管癌T分期如何，淋巴結清掃的重點均在于上述兩個部位［24］。12/9/202225右胸頂淋巴結的重要性由于食管黏膜下層內的淋巴管為縱向走形，而術式選擇左胸徑路由于主動脈弓、左側頸總動脈及鎖骨下動脈的遮擋，無法對上段食管旁及頸胸交界部的淋巴結予以清掃；右前胸徑路的三切口由于胸部前外側切口暴露的局限性，亦很難徹底清除上縱隔尤其是氣管左側的淋巴結。相比之下右胸后外切口對上縱隔淋巴結顯露最為良好，經上腹正中切口亦有助于徹底掃除膈肌腳周圍的賁門旁淋巴結，故國內外行系統性淋巴結清掃的單位大多采用Ivor-Lewis或McKeown術式。12/9/202226術式選擇左胸徑路由于主動脈弓、左側頸總動脈及鎖骨下動脈的遮擋關于三野食管癌淋巴結清掃的臨床研究始于20世紀80年代，手術范圍由中下縱隔及上腹部(傳統二野清掃)擴大至上縱隔頸胸交界部(擴大二野清掃)，而后又擴展至頸部(三野清掃術)，其間不乏對清掃范圍的爭論。雖然至今缺乏嚴格的前瞻性隨機對照臨床研究，不爭的事實是清掃范圍越大，手術效果越好，但手術風險也隨之增加，尤其是三野清掃后頸部吻合口瘺、喉返神經損傷以及呼吸道并發癥發生率較高，影響了患者的康復以及術后的生活質量。因此合理選擇淋巴結的清掃范圍以確保療效、同時減少手術的負面影響是目前有待解決的關鍵問題。12/9/202227關于三野食管癌淋巴結清掃的臨床研究始于20世紀80年代，手選擇性三野

以求在頸部淋巴結轉移高危患者中進行針對性的清掃，同時避免無謂的擴大手術引起的創傷［7］。如Nakagawa等［25］提出只對胸上段腫瘤進行頸清掃，Noguchi等［26］則試圖引入“前哨淋巴結”的概念，僅在術中發現中上縱隔淋巴結轉移的病例附加頸清掃。鑒于超聲判斷頸淋巴結轉移的敏感度和準確性很高，本院近年來提倡超聲指導下進行選擇性淋巴結清掃，取得了一定的效果［2］12/9/202228選擇性三野

以求在頸部淋巴結轉移高危患者中進行針對性的清掃，關于三野鑒于三野淋巴結清掃是食管癌手術的極限，這一結果說明淋巴結廣泛轉移提示該病例已由局部病變轉換為區域乃至系統性疾病，手術切除作為局部治療手段已難以達到理想的效果，在這種情況下誘導治療比淋巴結清掃更為重要。12/9/202229關于三野鑒于三野淋巴結清掃是食管癌手術的極限，這一結果說明淋中國新指南（2010）現代二野是中國首部食管癌診治指南推薦術式12/9/202230中國新指南（2010）現代二野是中國首部食管癌診治指南推薦術胃癌(賁門癌)診療進展12/9/202231胃癌(賁門癌)診療進展12/9/202231我國現狀每年有近30萬新病例發病率高，早診率低，日本50%以上的早診率，我國只有10%90%以上為進展期癌診療不規范,包括手術技術規范等沒有統一規范可供參考5年生存率30%左右沒有符合自己國情的規范（2011年前）12/9/202232我國現狀每年有近30萬新病例12/9/202232衛生部《胃癌診療規范（2011版）》解讀12/9/202233衛生部《胃癌診療規范（2011版）》解讀12/9/20223新《規范》引用的標準美國綜合癌癥網絡（NCCN）：每年更新日本胃癌規約歐洲腫瘤內科學會（ESMO）：胃癌相關規指南要點UICC/AJCC（國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會）分期標準優化整合了NCCN、ESMO指南的要點，使其符合我國臨床實際12/9/202234新《規范》引用的標準美國綜合癌癥網絡（NCCN）：每年更新1《規范》的主要特點強調了新輔助化療或放療的地位D2手術作為進展期胃癌的標準術式規范了胃癌診斷流程及臨床路徑制定了胃癌病理報告標準模版、取材細則要求多學科協作基礎上盡量個體化治療12/9/202235《規范》的主要特點強調了新輔助化療或放療的地位12/9/20《規范》的診斷要求術前診斷手段：GF，GI，病理（基本的診斷手段沒有變）強調了手術前分期（臨床分期）重要性，對治療方案有決定性作用（新輔助檢查方法的應用為術前提供了較為準確的臨床分期）12/9/202236《規范》的診斷要求術前診斷手段：GF，GI，病理（基本的診斷臨床分期的主要手段EUS：主要對T1~3和N1敏感性的特異性較好螺旋CT：T4a和N2病例優于EUS（列為常規檢查），首選增強CTMR：懷疑腹膜有種植或有肝轉移者或造影劑過敏者PET-CT：不推薦，主要用在懷疑腹腔有種植或其他部位有轉移12/9/202237臨床分期的主要手段EUS：主要對T1~3和N1敏感性的特異性病理分期的質量控制（T）規范要求，對于T分期需要規范的病理取材和必要的連續切片2~10mm。早期癌必須連續切片，這對于微小癌、多發癌、淺表廣泛型癌尤其重要漿膜侵犯與否非常重要，對預后影響重大，T3漿膜下侵潤與T4a漿膜受侵鑒別非常重要上述二者必須作連續切片12/9/202238病理分期的質量控制（T）規范要求，對于T分期需要規范的病理取病理分期的質量控制（N）N分期由原來的日本規范按站分期轉變成按轉移個數分期對清掃淋巴結的個數有要求，以增加手術的療效及分期準確性提倡由手術醫生親自檢取分組送檢個數要求：Ⅰa期≥10個,Ⅰb≥15,Ⅱ、Ⅲa≥20個，Ⅲb、Ⅲc≥30個。12/9/202239病理分期的質量控制（N）N分期由原來的日本規范按站分期轉變成早期胃癌治療由于很多醫院在超聲內鏡檢查技術、病理學診斷水平有較大的差異——EMR、ESD、腹腔鏡手術限制在大型專科醫院進行EMR、ESD：規范要求，高、中分化、無潰瘍、＜2cm、無淋巴結轉移EMR、ESD目前存在的主要問題是如何避免低估病灶浸潤深度和淋巴結轉移狀以及如何判斷術后病理結果，以決定是否需要補充手術對于侵犯粘膜下深層者（SM2）應補充手術12/9/202240早期胃癌治療由于很多醫院在超聲內鏡檢查技術、病理學診斷水平有早期胃癌治療腹腔鏡胃癌根治術，規范推薦適用手Ⅰ期癌（T1~2，N0~1）12/9/202241早期胃癌治療腹腔鏡胃癌根治術，規范推薦適用手Ⅰ期癌（T1~2進展期胃癌治療D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標準根治術。切除胃2/3以上，包括1、2站淋巴結完整的清掃。取消了D3擴大根治術，不建議預防性擴大淋巴結清掃（D3）（值得討論）T1/2/3，N2建議補充到R0手術（與第二點有點矛盾）T4a、b或N≥2，腹膜或血行轉移可能性大，建議系統化療為主12/9/202242進展期胃癌治療D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標準根治術。切除胃2/3以進展期胃癌治療擴大根治：聯合受累臟器切除或清掃＞D2聯合一個臟器切除預后較好，可獲得A級根治，其5年生存率達50%以上。聯合多個臟器切除預后與淋巴結轉移程度及其生物學特性有關。聯合脾切除的問題：保脾與切脾5年生存率差異不大脾門淋巴結是胃底癌尤其是偏大彎側腫瘤預后不良的獨立因素。12/9/202243進展期胃癌治療擴大根治：聯合受累臟器切除或清掃＞D212/9關于胃癌治療相關問題的認識12/9/202244關于胃癌治療相關問題的認識12/9/202244一、關于進展期胃癌手術問題手術的目標或目的關于淋巴結清掃關于保脾關于胰腺侵犯關于肝轉移處理關于全胃切除共識胃癌手術國內現狀胃癌手術的專業用語12/9/202245一、關于進展期胃癌手術問題手術的目標或目的12/9/2022手術所要達到的目標Ｒ０切除姑息性切除減少腫瘤負荷為后期治療創造條件改善癥狀延長生命12/9/202246手術所要達到的目標Ｒ０切除12/9/202246關于淋巴結清掃淋巴結清掃的重要地位來之不易，東西方爭議多年，Ｄ２手術被西方學者認可，并一致公認為Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb期胃的標準術式Ｄ２手術必須要囊外進行包括肝胃韌帶，１，２組淋巴結及第１２組淋巴結。Ｎ３，Ｔ４Ｎ２Ⅳ期可適當選擇Ｄ３手術。該手術復雜，并發癥高僅在少數醫療研究中心進行12/9/202247關于淋巴結清掃淋巴結清掃的重要地位來之不易，東西方爭議多年，關于保脾脾門淋巴結轉移時，脾切除可以提高５年生存率，這是由于Ⅲ、Ⅳ期病人的內源性前列腺素ＰＧＥ２增加抑制淋巴因子激活的殺傷細胞活性但預防性脾切除則低于保脾組，Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa期不建議作預防性脾切除胃上１/３腫瘤患者侵犯胃大彎時放寬脾胰尾切除指征，或保脾的脾門淋巴結清掃12/9/202248關于保脾脾門淋巴結轉移時，脾切除可以提高５年生存率，這是由于關于胰腺切除只涉及胰腺受到直接浸潤時，胰腺內部不涉及淋巴結轉移可能性根治性切除比姑息性切除療效有本質的區別，１，５年生存率５５.６%，４２.９%比１１.１%，０%。12/9/202249關于胰腺切除只涉及胰腺受到直接浸潤時，胰腺內部不涉及淋巴結轉關于肝轉移處理肝轉移處理：一般單發轉移2~3枚可考慮切除12/9/202250關于肝轉移處理肝轉移處理：一般單發轉移2~3枚可考慮切除12關于全胃切除共識Borr.Ⅳ，跨區胃癌，胃上部癌伴竇下淋巴結陽性，竇體癌伴胃底淋巴結陽性多中心源發淺表廣泛早癌爭議：胃上部癌（非局限性）12/9/202251關于全胃切除共識Borr.Ⅳ，12/9/202251胃癌手術國內現狀胃癌專家所言：國內很多醫院對胃癌手術目前還停留在胃大部切除術的基礎上Ｄ２手術規范的推廣勢在必行有條件的醫院可選擇適當病例進行Ｄ３手術12/9/202252胃癌手術國內現狀胃癌專家所言：國內很多醫院對胃癌手術目前還停胃癌手術的專業用語Ｒ（radical）代表根治的意思Ｒ０根治：指無腫瘤殘留Ｒ１根治：指顯微殘留Ｒ３根治：指肉眼殘留Ｄ（dissection）表示淋巴結清掃程度Ｄ０切除：淋巴結第一站沒有被完全清除Ｄ１切除：代表清掃淋巴結第１站Ｄ２切除：代表清掃淋巴結第１，２站Ｄ３切除：代表清掃淋巴結第１，２，３站12/9/202253胃癌手術的專業用語Ｒ（radical）代表根治的意思12/9二、關于賁門癌術后生活質量問題12/9/202254二、關于賁門癌術后生活質量問題12/9/202254影響賁門癌術后生活質量的因素返流性食管炎小胃綜合癥吻合口狹窄神經源性腹瀉、消化吸收障礙12/9/202255影響賁門癌術后生活質量的因素返流性食管炎12/9/20225手術方式對賁門癌術后生活質量的影響切除范圍與生活質量的關系重建方式與生活質量的關系切除范圍與重建方式相結合手術徑路與生活質量的關系12/9/202256手術方式對賁門癌術后生活質量的影響切除范圍與生活質量的關系1切除范圍與生活質量的關系賁門癌術后殘胃量與術后生存質量正相關切除范圍與術后生活質量之間的矛盾，不以犧牲病人的長期生存為代價，確保Ｒ０切除。以防術后復發，千萬別為了什么而什么。全面考慮病人的具體情況決定胃切除范，病灶的部位、大小、殘留胃粘膜性質在確保安全的前題下盡可能保留較大的殘胃，最大限度切除病灶、最大限度保留正常胃組織12/9/202257切除范圍與生活質量的關系賁門癌術后殘胃量與術后生存質量正相關重建方式與生活質量的關系賁門癌切除后的重建方式與術后的返流性食管炎明顯相關殘胃食管吻合是所有賁門癌術后返流性食管炎最為嚴重的術式“食管殘胃粘膜吻合”的“三防”吻合“人造賁門”近期有一定療效，但必須經胸手術及保留一定的胃容量各種以空腸代胃或間置手術，靈活多變，適應證廣泛，效果肯定12/9/202258重建方式與生活質量的關系賁門癌切除后的重建方式與術后的返流性切除范圍與重建方式相結合賁門癌切除范圍決定重建方式，前者是原則主體無論胃切除多大范圍除非病人情況特殊，原則上不建議殘胃食管直接吻合進展后期賁門癌切除后殘胃相對較小不建議任何形式的殘胃食管吻合術12/9/202259切除范圍與重建方式相結合賁門癌切除范圍決定重建方式，前者是原手術徑路與生活質量的關系病灶的部位決定手術的徑路，賁門癌侵犯齒線２~３cm以上，應放棄經腹手術經腹手術相對于經胸手術術后生活質量相對較好，沒有胸部切口遺留不適癥狀12/9/202260手術徑路與生活質量的關系病灶的部位決定手術的徑路，賁門癌侵犯保證賁門癌術后生存質量的手術原則首要原則是必須保證有足夠的切除圍，方便淋巴結清掃達到Ｒ０根治原則，以確保手術效果手術徑路以能方便病灶切除和清掃淋巴結為原則，胸部切口比較腹部切口生活質量稍差每一種重建的手術方法都有其手術適應證，相比較而言空腸代胃或間置重建方式相對自由度大，適應廣泛，療效確切12/9/202261保證賁門癌術后生存質量的手術原則首要原則是必須保證有足夠的切三、關于胃癌腹膜轉移問題12/9/202262三、關于胃癌腹膜轉移問題12/9/202262胃癌賁門癌的腹膜轉移意義是胃、賁門癌預后的非常重要的影響因素，是最常見的復發形式之一對已經有腹膜轉移不推薦手術治療是目前醫學處理的難問題12/9/202263胃癌賁門癌的腹膜轉移意義是胃、賁門癌預后的非常重要的影響因素腹膜種植轉移的好發因素Brigandetal提出:lauren分型彌漫型-混合型腫瘤侵犯深度（尤其是侵犯漿膜）淋巴結轉移腫瘤的大小12/9/202264腹膜種植轉移的好發因素Brigandetal提出:lauren分型Lauren于1965年胃癌主要分為腸型胃癌和彌漫性胃癌兩型。這一分型對胃癌的流行病學和臨床研究都有一定的價值。腸型胃癌：癌細胞形成明顯的腺管或腺樣結構，癌周粘膜常伴有廣泛的腸化生和萎縮性胃炎。多屬分化程度較高預后相對較好。彌漫型胃癌：癌細胞呈彌漫性生長，不形成腺管，多數癌細胞胞漿含有粘液，含粘液豐富者即形態典型的印戒細胞癌。分化程度差，多為未分化型癌，預后不良。混合性癌：癌組織的結構同時具有以上兩型。不確定類：有一些罕見亞型如腺鱗癌、鱗狀細胞癌等。12/9/202265lauren分型Lauren于1965年胃癌主要分為腸型胃癌lauren分型的意義對胃癌的流行病學特征的研究上有非常重要的意義。諸多資料報道，胃癌高發區以腸型胃癌為多，彌漫型胃癌較少。反之，在胃癌低發區則以彌漫性胃癌為多。胃癌高發區在變為低發區之后則腸型胃癌的發生率也相應降低。因此，提出腸型胃癌的發生可能與環境因素有關，而彌漫型胃癌的發生可能與遺傳因素有關的假說。

12/9/202266lauren分型的意義對胃癌的流行病學特征的研究上有非常重要胃癌腹膜轉移的診斷腹水游離癌細胞的檢查：能證明腹腔有游離腫瘤細胞，腹腔灌洗液的檢查。腹水癌抗原的檢測CEA、CA19-9、CA72-4能證明腹腔有游離腫瘤細胞盆腹膜病理檢查：能證明（包括隱性）腹膜種植轉移12/9/202267胃癌腹膜轉移的診斷腹水游離癌細胞的檢查：能證明腹腔有游離腫瘤腹膜種植病理檢查方法部位：道格拉斯腔（陶氏腔）腹腔最低位置，兩側各取一塊0.2×0.5cm檢查：常規石臘包埋，行HE染色和細胞角蛋白免疫組化染色檢查。12/9/202268腹膜種植病理檢查方法部位：道格拉斯腔（陶氏腔）腹腔最低位胃癌腹膜轉移的體積評分系統VS0：無轉移VS1：轉移直徑＜10mmVS2：轉移直徑1~5cmVS3：轉移直徑＞5cm或被鄰近臟器所包裹12/9/202269胃癌腹膜轉移的體積評分系統VS0：無轉移12/9/20226腹膜種植轉移的處理腹腔化療：5-FU，順鉑腹腔溫熱化療：43℃水+MMC，5-FU，CDDP12/9/202270腹膜種植轉移的處理腹腔化療：5-FU，順鉑12/9/2022腹腔溫熱化療（IPCH）直接造成腫瘤細胞代謝障礙使腫瘤細胞攝取MMC↑78%使細胞毒性藥物的毒性30%→↑50%剌激機體免疫系統功能，激活CD4，CD8，釋放IL-2抑制腫瘤轉移，相關酶的活性的抑制12/9/202271腹腔溫熱化療（IPCH）直接造成腫瘤細胞代謝障礙12/9/2腹腔溫熱化療（IPCH）選擇不依賴增殖周期的細胞毒性藥物手術徑路以能方便病灶切除和清掃淋巴結為原則，胸部切口比較腹部切口生活質量稍差每一種重建的手術方法都有其手術適應證，相比較而言空腸代胃或間置重建方式相對自由度大，適應廣泛，療效確切12/9/202272腹腔溫熱化療（IPCH）選擇不依賴增殖周期的細胞毒性藥物12四、關于輔助治療12/9/202273四、關于輔助治療12/9/202273介紹幾個經典輔助治研究結果ACTS-GCCLASSICJCOG-0001,JCOG-0405

MagicINT-0116

12/9/202274介紹幾個經典輔助治研究結果ACTS-GC12/9/20227胃癌術后化療已證實有生存獲益近十年，胃癌術后的關鍵性研究包括INT-0116、Magic、ACTS-GC、CLASSIC在內，均證實胃癌術后化療可使患者生存獲益。12/9/202275胃癌術后化療已證實有生存獲益近十年，胃癌術后的關鍵性研究包括ACTS-GC單藥S-1一年治療比單純手術組5年（71.7%對61.0%），可顯著減少局部復發，淋巴結轉移，腹膜轉移和遠處轉移。適用于Ⅱ、Ⅲa12/9/202276ACTS-GC單藥S-1一年治療比單純手術組5年（71.CLASSIC（XELOX）卡培化濱+奧沙利鉑（XELOX）3年無病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不顯著適用于Ⅲb、Ⅲc兩藥合用可延遲復發12/9/202277CLASSIC（XELOX）卡培化濱+奧沙利鉑（XELOJCOG-0001,JCOG-0405（ＳＰ）S-1+CDDP（JCOG-0001,JCOG-0405），3年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）目前已有多項研究表明S-1+CDDP已經成為晚期胃癌的標準方案12/9/202278JCOG-0001,JCOG-0405（ＳＰ）S-1+CDMAGIC試驗與新輔助化療MAGIC試驗開始了新輔助聯合輔助化療綜合治療進展期胃癌新的模式，手術前3周期ECF方案然后接受手術治療，術后再接受3周期ECF方案化療，與單純手術治療組隨機進行比較，聯合治療組無病生存期、5年生存率有明顯延長（23%vs36%），這一結果顯示對于局部進展期胃癌圍手術期化療可以明顯改善治愈率。12/9/202279MAGIC試驗與新輔助化療MAGIC試驗開始了新輔助聯合輔助INT-0116是胃癌術后同步放化療的里程碑式研究，其結果顯示，放化療較單手術，患者中位生存OS期和3年OS期均顯著延長(36個月vs27個月，51%vs41%,P=0.005)，復發率降低。

12/9/202280INT-0116是胃癌術后同步放化療的里程碑式研究，其結果輔助治療方式輔助化療同步放化療新輔助化療姑息化療及放療基因靶向治療12/9/202281輔助治療方式輔助化療12/9/202281輔助化療規范要求：適用于Ⅰb期伴淋巴結轉移者或Ⅱ期及以上者一般術手3~4周開始，聯合化療在6個月內完成，單藥化療不宜超過1年。對于Ⅰb期體能狀態差、高齡、不耐受兩藥聯合方案者考慮口服氟尿嘧啶類藥品的單藥化療卡培化濱+澳沙利鉑方案上升到一類證據水平，可能會成為標準方案。首個由中國參與的國際多中心研究對于HER-2陽性，可考慮行曲妥珠單抗聯合化療，此研究已列為國際胃癌診療主要進展（ASCO）12/9/202282輔助化療規范要求：適用于Ⅰb期伴淋巴結轉移者或Ⅱ期及以上者1新輔助化療適應證：T3/4、N+、M0方案表柔比星+順鉑+5-FU及其改良方安療程3個月，及時評估以決定手術或改用其化方案。化療結束3周后手術術后輔助化療應結合術前方案療效調整12/9/202283新輔助化療適應證：T3/4、N+、M012/9/202283同步放化療胃癌術后輔助放化療地位已獲證實隨著放療技術的提高，其在胃癌術后治療中的地位越來越重要。INT-0116是胃癌術后同步放化療的里程碑式研究，其結果顯示，放化療較單手術，患者中位生存OS期和3年OS期均顯著延長(36個月vs27個月，51%vs41%,P=0.005)，復發率降低。

12/9/202284同步放化療胃癌術后輔助放化療地位已獲證實12/9/20228NCCN推薦術后輔助放化療適應證T2N0患者存在高危因素(腫瘤低分化或組織學分級高、血管淋巴管浸潤、神經浸潤或年齡小于50歲R0切除的T3、T4或任何T伴淋巴結轉移的胃癌患者R1切除和R2切除但無遠處轉移的胃癌患者。12/9/202285NCCN推薦術后輔助放化療適應證T2N0患者存在高危因素(姑息化療或放療以氟尿嘧啶或紫杉類藥為基礎對于T3、4或N+如未行D2根治術且術前未行放化療建議術后同步放化療局部晚期不可切除的胃癌建議同步放化療，并評估重新切除的可能性對于非根治性切除（R1、R2），建議行術后同步放化療12/9/202286姑息化療或放療以氟尿嘧啶或紫杉類藥為基礎12/9/20228隨訪要求3年內每3~6個月一次3~5年內6個月一次5年后一年一次12/9/202287隨訪要求3年內每3~6個月一次12/9/202287五、關于日本胃癌診療進展12/9/202288五、關于日本胃癌診療進展12/9/202288日本胃癌進展日本每年也有10萬新發胃癌病例50~60%是早癌D2術式是日本T2以上病例的標準術式單藥S-1一年的治療是Ⅱ、Ⅲ期病人輔助化療的標準方案腹腔鏡技術越來越普遍ESD應用越來越廣泛轉移性胃癌推薦S-1+順鉑作為標準方案（SP）HER-2陽性推薦聯合應用曲妥珠單抗治療12/9/202289日本胃癌進展日本每年也有10萬新發胃癌病例12/9/2022日本Ⅲ期胃癌臨床試驗進展ACTS-GC：單藥S-1一年治療比單純手術組5年（71.7%對61.0%），可顯著減少局部復發，淋巴結轉移，腹膜轉移和遠處轉移。CLASSIC：卡培化濱+奧沙利鉑（XELOX）3年無病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不顯著上述二者沒有嚴格的比較，前者適用于Ⅱ、Ⅲa，后者適用于Ⅲb、Ⅲc兩藥合用可延遲復發12/9/202290日本Ⅲ期胃癌臨床試驗進展ACTS-GC：單藥S-1一年治日本胃癌的新輔助化療西方國家對于晚期不可切除的胃癌進行同步放化療作為新輔助治療日本過去是以Appleby手術或左上腹內臟切除術（LUAE）現在日本：新輔助化療+全胃切除+D3清掃淋巴結新輔助化療采用S-1+CDDP（JCOG-0001,JCOG-0405），3年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）目前已有多項研究表明S-1+CDDP已經成為晚期胃癌的標準方案12/9/202291日本胃癌的新輔助化療西方國家對于晚期不可切除的胃癌進行同步放關于S-1S-1是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，它包括替加氟（FT）和以下兩類調節劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（Oxo）。1：0.4：1FT：5-Fu的前體藥物，具有優良的口服生物利用度，能在活體內轉化為5-Fu。CDHP：能夠抑制在二氫嘧啶脫氫酶作用下從FT釋放出來的5-Fu的分解代謝，有助于長時間血中和腫瘤組織中5-Fu有效深度，從而取得與5-Fu持續靜脈輸注類似的療效。Oxo：能夠阻斷5-Fu的磷酸化，口服給藥之后，Oxo在胃腸組織中具有很高的分布濃度，從而影響5-Fu在胃腸道的分布，進而降低5－Fu毒性的作用。S-1與5-Fu相比具有以下優勢：①能維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；②明顯減少藥毒性；③給藥方便。已列入2011臨床腫瘤學進展

12/9/202292關于S-1S-1是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，它包括替加氟六、關于腫瘤相關基因表達檢測與藥敏探索胃癌組織中檢測GSTπ、TOPOII及Pgp基因蛋白與術后化療之間的關系，為臨床選擇化療藥物提供重要依據。各自表達程度僅與部分化療藥物耐藥性有關;消化道腫瘤對化療藥物的耐藥性與多種機制有關,僅檢測部分多藥耐藥相關因子的表達不能準確預測化療藥敏性。12/9/202293六、關于腫瘤相關基因表達檢測與藥敏探索胃癌組織中檢測GSTπ關于HER-2人表皮生長因子受體2Her-2是一種磷酸化受體蛋白,其高表達可活化細胞信號轉導系統,導致細胞轉化、增殖,最終影響腫瘤細胞的增殖、分化和浸潤轉移,在腫瘤的發生發展中起重要作用[3]。研究報道,Her-2在胃癌組織中可表達,且與胃癌生物學特性及預后密切相關12/9/202294關于HER-2人表皮生長因子受體212/9/202294關于HER-2Her-2在胃癌組織中基因擴增與患者病理T分期、N分期、分化程度、遠處轉移有關(P<0.05);與性別、臨床發病年齡、部位、CEA增高(>5μg/L)、脈管受侵無關;Kaplan-Meier分析顯示Her-2基因擴增陽性組患者生存時間較陰性組短,差異有統計學意義(P<0.05)。胃癌原癌基因Her-2與患者的臨床及病理特征、5年生存率有密切的關系12/9/202295關于HER-2Her-2在胃癌組織中基因擴增與患者病理T關于HER-2表達在胃癌中的應用針對該基因的靶向治療最早用于乳腺癌，并取得了良好的效果。胃癌新規范、美國臨床腫瘤學會（ASCO）2012年會及日本規范都明確提出對于胃癌組織中檢測HER-2陽性病例，尤其是晚期胃癌推存應用曲妥珠單抗12/9/202296關于HER-2表達在胃癌中的應用針對該基因的靶向治療最早用于七、總結１食管癌賁門癌胃癌仍是目前發病率前幾位的惡性腫瘤，尤其在中國各種胃鏡的技術是上消化道腫瘤診斷的主要手段先進的影像學的輔助檢查在上消化道惡性腫瘤的分期診中起重要作用，包括ＥＵＳ上消化道惡性腫瘤的術前分期診斷對于選擇治療方案非常重要12/9/202297七、總結１食管癌賁門癌胃癌仍是目前發病率前幾位的惡性腫瘤，尤２食管癌的淋巴結清掃對其預后影響十分重要。揚中市人民醫院的食管癌手術方案已被列為中國首部食管癌診療規范Ｄ２手術被東西方一致公認的標準術式，囊外解剖是Ｄ２胃癌根治術的重要技術，脾門淋巴結轉移是胃上部癌預后獨立因素，它的清掃是一項技術性較高的手術，有條件的醫生可以開展胃賁門癌的腹膜轉移是其預后的獨立因素12/9/202298２食管癌的淋巴結清掃對其預后影響十分重要。揚中市人民醫院的食３賁門癌的手術徑路及手術后的重建方式對其術后生活質量有重要影響，空腸代胃或各種間置方式適合各種容積的賁門癌切除術，靈活多變，效果確切，復發率低多項研究表明新輔助化療或放化療能使上消化道腫瘤病人生存率獲益Ⅰb伴淋巴結轉移及Ⅱ期以上的病人具有術后輔助化療的指征，T3/4、N+、M0病人具有新輔助化療的指征，12/9/202299３賁門癌的手術徑路及手術后的重建方式對其術后生活質量有重要影４T2N0患者存在高危因素(腫瘤低分化或組織學分級高、血管淋巴管浸潤、神經浸潤或年齡小于50歲，R0切除的T3、T4或任何T伴淋巴結轉移的胃癌患者，R1切除和R2切除但無遠處轉移的胃癌患者具有同步放化療的指征單一Ｓ１方案對于病期稍早，或病人體質不能耐受聯合化療方案患者能從中獲益12/9/2022100４T2N0患者存在高危因素(腫瘤低分化或組織學分級高、血管淋５XELOX和ＳＰ方案的已成為胃癌術后的標準方案基因檢測藥敏判斷對于胃癌術后的輔助化僅有參考價值，但對于ＨＥＲ－２基因表達的檢測結果有臨床指導價值曲妥珠單抗作為ＨＥＲ－陽性晚期胃癌的輔助治療意義已列入主要進展（ＡＳＣＯ）12/9/2022101５XELOX和ＳＰ方案的已成為胃癌術后的標準方案12/9/2謝謝各位！再見12/9/2022102謝謝各位！再見12/9/2022102上消化道惡性腫瘤診治進展上消化道惡性腫瘤診治進展食管癌部分12/9/2022104食管癌部分12/9/20222關于NCCN指南NCCN即美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork），是由美國最頂尖的21家美國癌癥中心組成的學術聯盟。該組織通過文獻回顧、專家共識等對常見惡性腫瘤的診斷、治療進展每年進行更新，“為醫生和患者提供當前最佳的治療建議，改善和提高腫瘤治療水平”。2006年NCCN首次與中國腫瘤專家合作，推出NCCN中國版。

12/9/2022105關于NCCN指南NCCN即美國國家綜合癌癥網絡（NationT1的新概念2009年新版UICC食管癌分期［1］將T1進一步細分為T1a和T1b，因大量臨床證據表明局限于黏膜層的早期食管癌很少發生淋巴結轉移，在有條件的單位非常適合采用內鏡下黏膜切除(endoscopicmucosaresection，EMR)等局部治療手段，在保證療效的同時能夠避免手術切除以及消化道重建帶來的巨大創傷和對生活質量的影響；但鑒于目前的分期手段在早期食管癌浸潤深度判斷的準確性上尚有待提高，內鏡下局部切除后必須進行仔細的病理檢查以確認腫瘤尚未累及黏膜下層，因為食管黏膜下層富含淋巴管，腫瘤一旦侵及此處局部淋巴結轉移率即可達20%～30%，本院病例組T1b患者中局部淋巴結轉移率即達到25%［2］，需要進行系統性的淋巴結清掃方能達到準確分期和根治效果［3］。12/9/2022106T1的新概念2009年新版UICC食管癌分期［1］將T1進一T4的新概念新分期將T4進一步細分為T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)和T4b(侵犯主動脈、脊柱和氣管等其他鄰近結構，無法根治性切除)［1］。本院研究結果發現T4b患者預后極差，即使術后輔以放療化療等綜合治療亦難以獲得長期生存，而T4a與T3病例間生存率差異無統計學意義(28%vs32%)［4］，這一結果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的預后因素與賁門腺癌不同的是胸段食管在解剖學上缺乏漿膜層，腫瘤一旦浸潤至食管表面極易侵犯胸膜。鑒于目前的手術技巧，T4a病例根治性切除并無困難，故T3與T4a的劃分是否合理尚有待大樣本結果驗證而對于T4b病例而言，有效的術前誘導治療或許有助于改善手術切除根治性，進而使患者長期生存。12/9/2022107T4的新概念新分期將T4進一步細分為T4a(侵犯胸膜、心包和N的新概念淋巴結轉移是影響許多實體腫瘤患者長期生存的獨立預后因素，就食管癌而言尤為如此。新分期對N分級的改變體現在將原先單純有無局部淋巴結轉移細化為根據淋巴結轉移的枚數分為N1～N33個等級［1］。大量的臨床證據表明淋巴結轉移數目與食管癌生存期呈負相關［5-6］12/9/2022108N的新概念淋巴結轉移是影響許多實體腫瘤患者長期生存的獨立預后上海市胸科醫院對N分期的認識1不同數目淋巴結轉移患者間5年生存率差異有統計學意義(pN0～pN3分別為48%、32%、12%和0)［4］（方文濤）12/9/2022109上海市胸科醫院對N分期的認識1不同數目淋巴結轉移患者間5年生上海市胸科醫院對N分期的認識2他們發現，無淋巴結轉移、單組淋巴結轉移與2組以上多組淋巴結轉移患者之間生存率差異有統計學意義(48%、38%和11%)，并且如果將淋巴結受累區域分為頸胸腹三野，則一野淋巴結轉移(34.2%)、二野(12.1%)與三野淋巴結轉移5年生存率差異有顯著的統計學意義(P<0.001)。12/9/2022110上海市胸科醫院對N分期的認識2他們發現，無淋巴結轉移、單組淋上海市胸科醫院對N分期的認識3多因素分析顯示，轉移淋巴結的組數、野數是影響食管癌手術的獨立預后因素，而轉移淋巴結的不同枚數之間差異無統計學意義［4］，說明較之轉移淋巴結的枚數而言，淋巴結轉移的范圍能更好地涵蓋腫瘤進展程度的信息。12/9/2022111上海市胸科醫院對N分期的認識3多因素分析顯示，轉移淋巴結的組上海市胸科醫院對N分期的認識鑒于根治切除后單個(32%)、單組(38%)及單野(35%)淋巴結轉移患者仍能獲得滿意的長期生存，而多組乃至多野淋巴結受累的病例即使手術徹底切除亦難以獲得理想的遠期療效［4］12/9/2022112上海市胸科醫院對N分期的認識鑒于根治切除后單個(32%)、單上海市胸科醫院對N分期的認識提示對于淋巴結廣泛轉移的病例而言，手術切除作為首選治療難以達到理想的效果。提高術前N分期的準確性并在此基礎上開展有效的誘導治療，腫瘤獲得降期后再行手術切除或許是改善局部進展期食管癌治療效果的出路。12/9/2022113上海市胸科醫院對N分期的認識提示對于淋巴結廣泛轉移的病例而言頸部淋巴結轉移頸部淋巴結轉移在胸段食管癌患者中屬常見現象，其發生率與胸淋巴結轉移發生率相似，均可達20%［7］，不少學者在研究中認為其預后優于器官轉移的患者，但又較區域淋巴結轉移差。12/9/2022114頸部淋巴結轉移頸部淋巴結轉移在胸段食管癌患者中屬常見現象，其頸部淋巴結轉移第6版分期將胸上段腫瘤頸部淋巴結轉移列為M1a以示其預后好于胸中下段腫瘤，新分期則將頸段食管旁淋巴結列入N分級，將頸部大血管外側的斜角肌前淋巴結列為M分級［1］12/9/2022115頸部淋巴結轉移第6版分期將胸上段腫瘤頸部淋巴結轉移列為M1a頸淋巴結轉移預后評價頸淋巴結轉移的判定及其預后與手術方式有很大關聯，本院選擇性三野清掃病例頸淋巴結轉移達15.8%，其中單純頸淋巴結轉移患者術后5年生存率仍可達20%［2］。Tachimori等［8］也報道頸部淋巴結轉移患者行三野清掃后3年生存率可達43.8%。當然頸部可捫及腫大固定淋巴結或者已累及喉返神經引起聲音嘶啞仍是公認的預后不良因素。12/9/2022116頸淋巴結轉移預后評價頸淋巴結轉移的判定及其預后與手術方式有很指南中的食管癌手術指征新出版的《食管癌規范化診治指南》［9］明確指出，胸段食管鱗癌的手術適應證應為：⑴病變未侵及重要器官(T0-4a，提示可根治性切除)；⑵淋巴結轉移未超過6個以上(N0-2，無淋巴結廣泛受累)；⑶無遠處臟器轉移(M0，頸淋巴結不含在內)。12/9/2022117指南中的食管癌手術指征新出版的《食管癌規范化診治指南》［9］手術禁忌證新分期中Ⅲc期以上疾病則被明確列為手術禁忌證，包括：⑴病變嚴重外侵(T4b)；⑵多組、多野及多個淋巴結轉移(N3)；⑶全身其他器官轉移(M1)。12/9/2022118手術禁忌證新分期中Ⅲc期以上疾病則被明確列為手術禁忌證，包括手術方式選擇對于大多數實體腫瘤而言根治性切除都是最為重要的預后因素之一，因此食管癌的手術方式也必須以徹底切除為出發點進行選擇。然而對于胸段食管鱗癌而言，如何定義手術切除的根治性尚存在爭議，如前所述，由于胸段食管缺乏漿膜層，加之食管癌早期發現困難，大多數患者就診時腫瘤已浸潤或超過食管外膜，故若腫瘤已累及胸膜、心包、奇靜脈或胸導管等周邊結構，則在考慮橫向切緣時必須將病灶與受累結構一并切除，方能保證根治效果、減少瘤床局部復發。12/9/2022119手術方式選擇對于大多數實體腫瘤而言根治性切除都是最為重要的預手術方式選擇其次，胸段食管鱗癌具有多中心起源的特點，文獻報道食管多病灶癌發生率高達18.8%～31%［10］，是十分常見的臨床現象。另外，食管黏膜下層具有豐富的縱向淋巴引流，腫瘤侵犯淋巴管后在遠離原發瘤床的食管黏膜下形成轉移灶也是食管鱗癌特有的臨床現象，其發生率亦可達到10%以上［11］。基于這兩個原因，胸段食管鱗癌手術的縱向切緣應盡可能行食管次全切除，于頸部、胸頂或主動脈弓上水平進行吻合，以保證根治效果，避免微小癌灶的殘留。12/9/2022120手術方式選擇其次，胸段食管鱗癌具有多中心起源的特點，文獻報道關于淋巴結的清掃淋巴結轉移是食管癌的重要預后標志，侵及黏膜下層的早期食管癌即可發生廣泛乃至跳躍性的淋巴轉移［12-14］。對食管癌患者的尸解結果表明，進食梗阻等癥狀出現時73.0%～74.5%的患者已有淋巴結轉移［15］。臨床研究也發現食管癌術后80%死于腫瘤復發，其中淋巴結轉移占40%以上［16］。12/9/2022121關于淋巴結的清掃淋巴結轉移是食管癌的重要預后標志，侵及黏膜下關于淋巴結的清掃淋巴結清掃手術的臨床經驗證實，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的賁門兩側、胃左動脈及腹腔動脈旁淋巴結群，中上段食管則向上引流至頸部及上縱隔淋巴結，當上方的淋巴通道因腫瘤轉移造成阻塞后亦可逆行轉移至下方的腹部淋巴結［14］。12/9/2022122關于淋巴結的清掃淋巴結清掃手術的臨床經驗證實，下段食管的淋巴關于淋巴結的清掃沒有遠處轉移的食管癌也并非是癌腫本身的局灶性病變，而更應視作包括頸部、縱隔及上腹部在內的區域性疾病(local-regionaldisease)。如果在切除腫瘤病灶的同時能夠徹底清除食管引流區域內的受累淋巴組織，則患者通過外科手術獲得治愈的機會將大大增加。12/9/2022123關于淋巴結的清掃沒有遠處轉移的食管癌也并非是癌腫本身的局灶性淋巴結清掃

更有助于減少術后局部復發二野或三野淋巴結清掃術后局部復發率一般低于20%，而常規術式后可高達30%～40%。隨著手術根治性的提高，患者術后的生存率和生活質量亦獲得改善，文獻報道三野清掃術后5年生存率均可達到40%～50%［17-19］，而傳統術式鮮有高于30%者。12/9/2022124淋巴結清掃

更有助于減少術后局部復發二野或三野淋巴結清掃術后因此新版《食管癌規范化診治指南》要求清除食管癌相應引流區域內淋巴組織，以保證手術切除的根治性［9］12/9/2022125因此新版《食管癌規范化診治指南》要求清除食管癌相應引流區域內食管癌淋巴結清掃價值體現⑴手術病理分期的準確性得到提高，尤其是第七版UICC分期提出按照轉移淋巴結個數進行N分級，為此要求掃除淋巴結達到12枚以上方能保證N分期的準確性；⑵對食管癌的淋巴轉移方式有了更為深入的認識。胸段食管癌的轉移高發淋巴結組群為頸胸交界部的喉返神經鏈淋巴結以及上中下段食管旁淋巴結，向下則主要集中于賁門-胃左動脈-腹腔動脈鏈淋巴結［20-22］；⑶隨著手術根治性的提高，術后早期復發明顯減少，生存率亦獲得改善。12/9/2022126食管癌淋巴結清掃價值體現⑴手術病理分期的準確性得到提高，尤其右胸頂淋巴結的重要性由于食管黏膜下層內的淋巴管為縱向走形，而橫向引流至食管旁淋巴結的淋巴管則起源于固有肌層，兩者間很少交通，故而侵及黏膜下層的早期食管癌淋巴結轉移很少位于腫瘤病灶近旁［23］，相反更易出現在頸胸交界部的喉返神經旁淋巴結和胃食管交界部的賁門胃左動脈旁淋巴結，因此無論食管癌T分期如何，淋巴結清掃的重點均在于上述兩個部位［24］。12/9/2022127右胸頂淋巴結的重要性由于食管黏膜下層內的淋巴管為縱向走形，而術式選擇左胸徑路由于主動脈弓、左側頸總動脈及鎖骨下動脈的遮擋，無法對上段食管旁及頸胸交界部的淋巴結予以清掃；右前胸徑路的三切口由于胸部前外側切口暴露的局限性，亦很難徹底清除上縱隔尤其是氣管左側的淋巴結。相比之下右胸后外切口對上縱隔淋巴結顯露最為良好，經上腹正中切口亦有助于徹底掃除膈肌腳周圍的賁門旁淋巴結，故國內外行系統性淋巴結清掃的單位大多采用Ivor-Lewis或McKeown術式。12/9/2022128術式選擇左胸徑路由于主動脈弓、左側頸總動脈及鎖骨下動脈的遮擋關于三野食管癌淋巴結清掃的臨床研究始于20世紀80年代，手術范圍由中下縱隔及上腹部(傳統二野清掃)擴大至上縱隔頸胸交界部(擴大二野清掃)，而后又擴展至頸部(三野清掃術)，其間不乏對清掃范圍的爭論。雖然至今缺乏嚴格的前瞻性隨機對照臨床研究，不爭的事實是清掃范圍越大，手術效果越好，但手術風險也隨之增加，尤其是三野清掃后頸部吻合口瘺、喉返神經損傷以及呼吸道并發癥發生率較高，影響了患者的康復以及術后的生活質量。因此合理選擇淋巴結的清掃范圍以確保療效、同時減少手術的負面影響是目前有待解決的關鍵問題。12/9/2022129關于三野食管癌淋巴結清掃的臨床研究始于20世紀80年代，手選擇性三野

以求在頸部淋巴結轉移高危患者中進行針對性的清掃，同時避免無謂的擴大手術引起的創傷［7］。如Nakagawa等［25］提出只對胸上段腫瘤進行頸清掃，Noguchi等［26］則試圖引入“前哨淋巴結”的概念，僅在術中發現中上縱隔淋巴結轉移的病例附加頸清掃。鑒于超聲判斷頸淋巴結轉移的敏感度和準確性很高，本院近年來提倡超聲指導下進行選擇性淋巴結清掃，取得了一定的效果［2］12/9/2022130選擇性三野

以求在頸部淋巴結轉移高危患者中進行針對性的清掃，關于三野鑒于三野淋巴結清掃是食管癌手術的極限，這一結果說明淋巴結廣泛轉移提示該病例已由局部病變轉換為區域乃至系統性疾病，手術切除作為局部治療手段已難以達到理想的效果，在這種情況下誘導治療比淋巴結清掃更為重要。12/9/2022131關于三野鑒于三野淋巴結清掃是食管癌手術的極限，這一結果說明淋中國新指南（2010）現代二野是中國首部食管癌診治指南推薦術式12/9/2022132中國新指南（2010）現代二野是中國首部食管癌診治指南推薦術胃癌(賁門癌)診療進展12/9/2022133胃癌(賁門癌)診療進展12/9/202231我國現狀每年有近30萬新病例發病率高，早診率低，日本50%以上的早診率，我國只有10%90%以上為進展期癌診療不規范,包括手術技術規范等沒有統一規范可供參考5年生存率30%左右沒有符合自己國情的規范（2011年前）12/9/2022134我國現狀每年有近30萬新病例12/9/202232衛生部《胃癌診療規范（2011版）》解讀12/9/2022135衛生部《胃癌診療規范（2011版）》解讀12/9/20223新《規范》引用的標準美國綜合癌癥網絡（NCCN）：每年更新日本胃癌規約歐洲腫瘤內科學會（ESMO）：胃癌相關規指南要點UICC/AJCC（國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會）分期標準優化整合了NCCN、ESMO指南的要點，使其符合我國臨床實際12/9/2022136新《規范》引用的標準美國綜合癌癥網絡（NCCN）：每年更新1《規范》的主要特點強調了新輔助化療或放療的地位D2手術作為進展期胃癌的標準術式規范了胃癌診斷流程及臨床路徑制定了胃癌病理報告標準模版、取材細則要求多學科協作基礎上盡量個體化治療12/9/2022137《規范》的主要特點強調了新輔助化療或放療的地位12/9/20《規范》的診斷要求術前診斷手段：GF，GI，病理（基本的診斷手段沒有變）強調了手術前分期（臨床分期）重要性，對治療方案有決定性作用（新輔助檢查方法的應用為術前提供了較為準確的臨床分期）12/9/2022138《規范》的診斷要求術前診斷手段：GF，GI，病理（基本的診斷臨床分期的主要手段EUS：主要對T1~3和N1敏感性的特異性較好螺旋CT：T4a和N2病例優于EUS（列為常規檢查），首選增強CTMR：懷疑腹膜有種植或有肝轉移者或造影劑過敏者PET-CT：不推薦，主要用在懷疑腹腔有種植或其他部位有轉移12/9/2022139臨床分期的主要手段EUS：主要對T1~3和N1敏感性的特異性病理分期的質量控制（T）規范要求，對于T分期需要規范的病理取材和必要的連續切片2~10mm。早期癌必須連續切片，這對于微小癌、多發癌、淺表廣泛型癌尤其重要漿膜侵犯與否非常重要，對預后影響重大，T3漿膜下侵潤與T4a漿膜受侵鑒別非常重要上述二者必須作連續切片12/9/2022140病理分期的質量控制（T）規范要求，對于T分期需要規范的病理取病理分期的質量控制（N）N分期由原來的日本規范按站分期轉變成按轉移個數分期對清掃淋巴結的個數有要求，以增加手術的療效及分期準確性提倡由手術醫生親自檢取分組送檢個數要求：Ⅰa期≥10個,Ⅰb≥15,Ⅱ、Ⅲa≥20個，Ⅲb、Ⅲc≥30個。12/9/2022141病理分期的質量控制（N）N分期由原來的日本規范按站分期轉變成早期胃癌治療由于很多醫院在超聲內鏡檢查技術、病理學診斷水平有較大的差異——EMR、ESD、腹腔鏡手術限制在大型專科醫院進行EMR、ESD：規范要求，高、中分化、無潰瘍、＜2cm、無淋巴結轉移EMR、ESD目前存在的主要問題是如何避免低估病灶浸潤深度和淋巴結轉移狀以及如何判斷術后病理結果，以決定是否需要補充手術對于侵犯粘膜下深層者（SM2）應補充手術12/9/2022142早期胃癌治療由于很多醫院在超聲內鏡檢查技術、病理學診斷水平有早期胃癌治療腹腔鏡胃癌根治術，規范推薦適用手Ⅰ期癌（T1~2，N0~1）12/9/2022143早期胃癌治療腹腔鏡胃癌根治術，規范推薦適用手Ⅰ期癌（T1~2進展期胃癌治療D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標準根治術。切除胃2/3以上，包括1、2站淋巴結完整的清掃。取消了D3擴大根治術，不建議預防性擴大淋巴結清掃（D3）（值得討論）T1/2/3，N2建議補充到R0手術（與第二點有點矛盾）T4a、b或N≥2，腹膜或血行轉移可能性大，建議系統化療為主12/9/2022144進展期胃癌治療D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標準根治術。切除胃2/3以進展期胃癌治療擴大根治：聯合受累臟器切除或清掃＞D2聯合一個臟器切除預后較好，可獲得A級根治，其5年生存率達50%以上。聯合多個臟器切除預后與淋巴結轉移程度及其生物學特性有關。聯合脾切除的問題：保脾與切脾5年生存率差異不大脾門淋巴結是胃底癌尤其是偏大彎側腫瘤預后不良的獨立因素。12/9/2022145進展期胃癌治療擴大根治：聯合受累臟器切除或清掃＞D212/9關于胃癌治療相關問題的認識12/9/2022146關于胃癌治療相關問題的認識12/9/202244一、關于進展期胃癌手術問題手術的目標或目的關于淋巴結清掃關于保脾關于胰腺侵犯關于肝轉移處理關于全胃切除共識胃癌手術國內現狀胃癌手術的專業用語12/9/2022147一、關于進展期胃癌手術問題手術的目標或目的12/9/2022手術所要達到的目標Ｒ０切除姑息性切除減少腫瘤負荷為后期治療創造條件改善癥狀延長生命12/9/2022148手術所要達到的目標Ｒ０切除12/9/202246關于淋巴結清掃淋巴結清掃的重要地位來之不易，東西方爭議多年，Ｄ２手術被西方學者認可，并一致公認為Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb期胃的標準術式Ｄ２手術必須要囊外進行包括肝胃韌帶，１，２組淋巴結及第１２組淋巴結。Ｎ３，Ｔ４Ｎ２Ⅳ期可適當選擇Ｄ３手術。該手術復雜，并發癥高僅在少數醫療研究中心進行12/9/2022149關于淋巴結清掃淋巴結清掃的重要地位來之不易，東西方爭議多年，關于保脾脾門淋巴結轉移時，脾切除可以提高５年生存率，這是由于Ⅲ、Ⅳ期病人的內源性前列腺素ＰＧＥ２增加抑制淋巴因子激活的殺傷細胞活性但預防性脾切除則低于保脾組，Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa期不建議作預防性脾切除胃上１/３腫瘤患者侵犯胃大彎時放寬脾胰尾切除指征，或保脾的脾門淋巴結清掃12/9/2022150關于保脾脾門淋巴結轉移時，脾切除可以提高５年生存率，這是由于關于胰腺切除只涉及胰腺受到直接浸潤時，胰腺內部不涉及淋巴結轉移可能性根治性切除比姑息性切除療效有本質的區別，１，５年生存率５５.６%，４２.９%比１１.１%，０%。12/9/2022151關于胰腺切除只涉及胰腺受到直接浸潤時，胰腺內部不涉及淋巴結轉關于肝轉移處理肝轉移處理：一般單發轉移2~3枚可考慮切除12/9/2022152關于肝轉移處理肝轉移處理：一般單發轉移2~3枚可考慮切除12關于全胃切除共識Borr.Ⅳ，跨區胃癌，胃上部癌伴竇下淋巴結陽性，竇體癌伴胃底淋巴結陽性多中心源發淺表廣泛早癌爭議：胃上部癌（非局限性）12/9/2022153關于全胃切除共識Borr.Ⅳ，12/9/202251胃癌手術國內現狀胃癌專家所言：國內很多醫院對胃癌手術目前還停留在胃大部切除術的基礎上Ｄ２手術規范的推廣勢在必行有條件的醫院可選擇適當病例進行Ｄ３手術12/9/2022154胃癌手術國內現狀胃癌專家所言：國內很多醫院對胃癌手術目前還停胃癌手術的專業用語Ｒ（radical）代表根治的意思Ｒ０根治：指無腫瘤殘留Ｒ１根治：指顯微殘留Ｒ３根治：指肉眼殘留Ｄ（dissection）表示淋巴結清掃程度Ｄ０切除：淋巴結第一站沒有被完全清除Ｄ１切除：代表清掃淋巴結第１站Ｄ２切除：代表清掃淋巴結第１，２站Ｄ３切除：代表清掃淋巴結第１，２，３站12/9/2022155胃癌手術的專業用語Ｒ（radical）代表根治的意思12/9二、關于賁門癌術后生活質量問題12/9/2022156二、關于賁門癌術后生活質量問題12/9/202254影響賁門癌術后生活質量的因素返流性食管炎小胃綜合癥吻合口狹窄神經源性腹瀉、消化吸收障礙12/9/2022157影響賁門癌術后生活質量的因素返流性食管炎12/9/20225手術方式對賁門癌術后生活質量的影響切除范圍與生活質量的關系重建方式與生活質量的關系切除范圍與重建方式相結合手術徑路與生活質量的關系12/9/2022158手術方式對賁門癌術后生活質量的影響切除范圍與生活質量的關系1切除范圍與生活質量的關系賁門癌術后殘胃量與術后生存質量正相關切除范圍與術后生活質量之間的矛盾，不以犧牲病人的長期生存為代價，確保Ｒ０切除。以防術后復發，千萬別為了什么而什么。全面考慮病人的具體情況決定胃切除范，病灶的部位、大小、殘留胃粘膜性質在確保安全的前題下盡可能保留較大的殘胃，最大限度切除病灶、最大限度保留正常胃組織12/9/2022159切除范圍與生活質量的關系賁門癌術后殘胃量與術后生存質量正相關重建方式與生活質量的關系賁門癌切除后的重建方式與術后的返流性食管炎明顯相關殘胃食管吻合是所有賁門癌術后返流性食管炎最為嚴重的術式“食管殘胃粘膜吻合”的“三防”吻合“人造賁門”近期有一定療效，但必須經胸手術及保留一定的胃容量各種以空腸代胃或間置手術，靈活多變，適應證廣泛，效果肯定12/9/2022160重建方式與生活質量的關系賁門癌切除后的重建方式與術后的返流性切除范圍與重建方式相結合賁門癌切除范圍決定重建方式，前者是原則主體無論胃切除多大范圍除非病人情況特殊，原則上不建議殘胃食管直接吻合進展后期賁門癌切除后殘胃相對較小不建議任何形式的殘胃食管吻合術12/9/2022161切除范圍與重建方式相結合賁門癌切除范圍決定重建方式，前者是原手術徑路與生活質量的關系病灶的部位決定手術的徑路，賁門癌侵犯齒線２~３cm以上，應放棄經腹手術經腹手術相對于經胸手術術后生活質量相對較好，沒有胸部切口遺留不適癥狀12/9/2022162手術徑路與生活質量的關系病灶的部位決定手術的徑路，賁門癌侵犯保證賁門癌術后生存質量的手術原則首要原則是必須保證有足夠的切除圍，方便淋巴結清掃達到Ｒ０根治原則，以確保手術效果手術徑路以能方便病灶切除和清掃淋巴結為原則，胸部切口比較腹部切口生活質量稍差每一種重建的手術方法都有其手術適應證，相比較而言空腸代胃或間置重建方式相對自由度大，適應廣泛，療效確切12/9/2022163保證賁門癌術后生存質量的手術原則首要原則是必須保證有足夠的切三、關于胃癌腹膜轉移問題12/9/2022164三、關于胃癌腹膜轉移問題12/9/202262胃癌賁門癌的腹膜轉移意義是胃、賁門癌預后的非常重要的影響因素，是最常見的復發形式之一對已經有腹膜轉移不推薦手術治療是目前醫學處理的難問題12/9/2022165胃癌賁門癌的腹膜轉移意義是胃、賁門癌預后的非常重要的影響因素腹膜種植轉移的好發因素Brigandetal提出:lauren分型彌漫型-混合型腫瘤侵犯深度（尤其是侵犯漿膜）淋巴結轉移腫瘤的大小12/9/2022166腹膜種植轉移的好發因素Brigandetal提出: