關于一例患者護理查房第一頁，共十六頁，2022年，8月28日18床，李xx，男，91歲，住院號1815184患者因“反復胸悶氣促10余年，再發一月”于2018.10.10入院。既往史：有高血壓、腔隙性腦梗死、慢性胃炎、肝硬化、L3椎體骨折史。入院診斷：1、冠心病-陣發性房顫-室早-心力衰竭-心功能Ⅳ級2、高血壓病3級極高危；3.腦梗死4.慢性胃炎5.肝硬化

病情介紹第二頁，共十六頁，2022年，8月28日查體：Ｔ36.4℃，Ｐ54次/分，Ｒ19次/分，ＢＰ100/74mmHg。神志清楚，精神差，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，口唇發紺，頸軟，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心前區無隆起、無心包摩擦感，心率64次/分，心律絕對不齊，房顫律。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯水腫。病情介紹第三頁，共十六頁，2022年，8月28日主要治療：遵醫囑予吸氧，抗凝、穩定斑塊、改善循環、利尿、改善心衰、營養神經等對癥治療。護理：一級護理、低鹽低脂飲食。

予壓瘡護理、口腔護理，加強生活護理。

2018.10.12患者外周血管條件差，難以維持靜脈輸液，家屬同意后予PICC置管。病情介紹第四頁，共十六頁，2022年，8月28日2018.10.11血常規：紅細胞3.94↓10^12/L

生化：白蛋白35.8↓g/L

C-反應蛋白14.0

↑

mg/L

凝血：凝血酶原時間

17.30

↑

s實驗室檢查第五頁，共十六頁，2022年，8月28日10.1010.12ADL2020壓瘡1212墜床/跌倒3535管道47DVT1111護理評估第六頁，共十六頁，2022年，8月28日10.101.氣體交換受損：與肺循環淤血有關2.潛在并發癥：心源性猝死3.自理能力缺陷?：與肢體功能障礙有關4.皮膚完整性受損：與長期臥床有關5.營養失調低于機體需要量10.126.潛在并發癥：出血血腫、感染、靜脈炎、導管堵塞、血栓、管道滑脫等護理診斷第七頁，共十六頁，2022年，8月28日1.氣體交換受損吸氧、遵醫囑用藥，改善心衰。2.潛在并發癥：心源性猝死臥床休息，床邊備好除顫儀等儀器設備，做好病情觀察；遵醫囑用藥，嚴格控制輸液速度，避免各種誘發因素。3.自理能力缺陷?協助生活護理，加強口腔護理、會陰護理等基礎護理；4.皮膚完整性受損予壓瘡護理，落實各項護理措施，q2h翻身，保持床單位清潔干燥。5.營養失調低于機體需要量加強營養，進食低鹽低脂營養豐富的飲食；必要時遵醫囑給予靜脈補充液體、營養液。護理措施第八頁，共十六頁，2022年，8月28日6.潛在并發癥：出血血腫、感染、靜脈炎、導管堵塞、血栓、管道滑脫等1）出血或血腫處理A.在保證治療需要的前提下選用最小號的導管；B.置管前監測凝血常規C在穿刺處置于明膠海綿和紗布條以加壓止血；D.如出血較多時必要時予云南白藥局部外敷；E.囑患者穿刺第一天盡量少動，以免出血；2）感染處理A.穿刺過程嚴格無菌操作，采用外科消毒方法。B.更換敷料時應嚴格無菌操作；指導患者至少7天換藥一次.。C.穿刺處出現紅、腫、痛情況，應予碘伏棉球置于穿刺處，每天更換敷料；必要穿刺處周圍外涂百多幫軟膏；D.患者出現不明原因的發熱、局部化膿等，應拔除導管行導管尖端細菌培養，局部給予換藥護理措施第九頁，共十六頁，2022年，8月28日3）靜脈炎處理A.送管時動作輕柔緩慢，減少對血管刺激。B.穿刺第一天肢體制動。C.發生靜脈炎后，立即予50%硫酸鎂局部濕熱敷，予消炎止痛膏外涂。D.癥狀不能緩解者，予考慮拔管。4）導管堵塞處理A.為保持PICC導管通暢，輸液過程中，應先輸乳劑、刺激性較大的液體，后輸非乳劑、刺激性較小的液體，輸液前后常規稀釋肝素鹽水（每500ml生理鹽水含12500u肝素，即25u/ml）脈沖方式沖管。B.若發現管內凝血，滴速減慢，應用稀釋肝素鹽水沖管無效時，可用5000u/ml尿激酶，注入2-3ml，保留20分鐘后再行抽吸，如此反復進行，導管通暢后立即用稀釋肝素鹽水脈沖封管。護理措施第十頁，共十六頁，2022年，8月28日5）血栓處理A.置管過程中動作輕柔，避免損傷血管內壁。B.置管12小時后鼓勵患者適當作握拳松拳動作，促進血液回流，預防血栓形成。C.輸液前后常規稀釋肝素鹽水脈沖方式沖管。D.若患者出現局部腫脹、疼痛，需行血管彩超進一步檢查，如確診靜脈血栓，應予拔管行溶栓治療。6）導管滑脫處理A、妥善固定導管，留在體外的導管應以弧形固定，置管時做好記錄，更換導管時注意觀察導管的刻度。B.更換敷貼時應順著導管的方向由下往上揭，以免導管脫出。C.床邊懸掛防管道脫落標識，落實各項護理措施，班班交接。護理措施第十一頁，共十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共十六頁，2022年，8月28日1．向患者作好解釋工作，使患者輕松，確保患者穿刺時靜脈的最佳狀態。

2．告知家屬保持局部清潔干燥，不要擅自撕下帖膜，貼摸有卷曲，松動貼膜下有汗液時及時請護士更換。?3．告知患者避免使用帶有PICC一側手臂過度活動，避免置管部位污染。?4．告知患者帶管期間可洗淋浴，洗澡時可外裹保鮮膜，若透明敷帖內進水應及時更換。5、告知患者出院后帶管間歇期間若出現穿刺點紅、腫、疼痛、有出血、分泌物等情況，出現導管脫出、導管斷裂、敷料脫落等情況應及時回醫院處理。患者指導第十三頁，共十六頁，2022年，8月28日PICC：全稱外周靜脈植入的中心靜脈導管，由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。CVC：全稱中心靜脈導管，經皮膚直接自頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。擴展PICC與CVC的區別？

第十四頁，共十六頁，2022年，8月28日CVCP