第1單元反流性食管炎1．發(fā)病機(jī)制主要是食管抗反流屏障能力減弱：下食管括約肌(LES)功能障礙，LES壓力降低為其發(fā)病主要原因；一過(guò)性LES松弛頻繁；胃內(nèi)壓力增高；食管裂孔疝；攝入食物、藥物等。2．胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制包括食管括約肌壓力降低；異常的下食管括約肌一過(guò)性松弛；胃排空異常；食管酸廓清能力下降。3．與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)性不確定的疾病是反流性食管炎。4．最常見(jiàn)的癥狀是胸骨后或劍突下燒灼感，在進(jìn)食后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。5．胃食管反流病患者的典型癥狀是反酸、燒心伴胸骨后燒灼樣痛。6．胃食管反流病并發(fā)癥有上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管、食管腺癌。7．內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。8．24h食管pH監(jiān)測(cè)。正常食管內(nèi)pH為5．5～7．0，以pH<4認(rèn)定為酸反流指標(biāo)。9．藥物治療最佳方案是促胃腸動(dòng)力藥+降低胃內(nèi)酸度的藥物。10．對(duì)反流性食管炎治療作用最強(qiáng)的藥物是奧美拉唑。第2單元胃、十二指腸疾病幽門(mén)螺桿菌1．幽門(mén)螺桿菌(Hp)是由澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall在1983年成功分離出來(lái)，并證實(shí)Hp與胃、十二指腸疾病發(fā)病有關(guān)。2．Hp定植在胃竇、胃體部及十二指腸壺腹部胃腺化生上皮表面的黏液層。3．Hp的傳播途徑主要是人與人之間通過(guò)糞-口或口-口途徑傳播。4．與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)性確定的疾病是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌。5．快速尿素酶試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)便、價(jià)廉、快速首選的診斷方法。6．組織學(xué)檢查以Warthin-Starry銀染色和Giemsa染色效果為好，檢出率高。7．細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法，是驗(yàn)證其他診斷性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)。8．PCR檢測(cè)技術(shù)較復(fù)雜且費(fèi)用較高，適用于科研工作。9．根除治療方法。以質(zhì)子泵抑制藥為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除治療方案：質(zhì)子泵抑制藥+2種抗生素。慢性胃炎1．慢性活動(dòng)性胃炎最主要的病因是Hp感染。2．慢性萎縮性胃炎的病理改變中屬癌前病變的是中度以上不典型增生。3．多灶萎縮性胃炎（B型），表現(xiàn)為萎縮性改變?cè)谖竷?nèi)呈多灶性分布，以胃竇為主，多數(shù)由于Hp感染所致。4．自身免疫性胃炎（A型），表現(xiàn)為萎縮改變主要位于胃體部，由自身免疫引起。5．自身免疫性胃炎（A型），病人血液中存在自身抗體，如壁細(xì)胞抗體(PCA)，伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體(IFA)。6．A型胃炎可出現(xiàn)厭食、體重下降及貧血等癥狀。7．A型胃炎胃酸降低，血清促胃液素增高；B型胃炎一般正常或有輕度障礙。8．重度萎縮性胃體胃炎患者表現(xiàn)為胃酸明顯減少。9．萎縮性胃竇胃炎患者表現(xiàn)為胃酸正常或減少。10．胃鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查是可靠的診斷方法。11．治療。A型胃炎，以保護(hù)胃黏膜為主。胃酸偏高者需要抗酸治療，抑酸藥有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，必要時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥，有奧美拉唑、蘭索拉唑或泮托拉唑等。12．典型病例一：男性，50歲，反復(fù)不規(guī)律上腹部脹痛4年，胃鏡診斷為萎縮性胃炎。判斷該患者炎癥活動(dòng)的客觀依據(jù)是胃黏膜內(nèi)中性粒細(xì)胞增多。13．典型病例二：男性，43歲。間斷性上腹部不適2午。經(jīng)檢查診斷為慢性胃炎合并幽門(mén)螺桿菌感染。醫(yī)生建議其服用奧美拉唑20mg、阿莫西林1．0g．克拉霉素0．5g，均每日2次。上述藥物的服用療程應(yīng)是7～14d。消化性潰瘍1．分泌胃蛋白酶原的胃黏膜細(xì)胞是主細(xì)胞。2．胃潰瘍主要是防御-修復(fù)因素減弱，而十二指腸潰瘍主要是損害因素增強(qiáng)所致。3．Hp感染率在十二指腸潰瘍?yōu)?0%～100%，胃潰瘍?yōu)?0%～90%，Hp定植于胃型黏膜（胃黏膜和胃化生十二指腸黏膜）。4．胃潰瘍多位于胃角和胃竇小彎側(cè)，即在（胃竇）與胃體交界處的幽門(mén)腺區(qū)一側(cè)；十二指腸潰瘍多位于球部前壁。胃潰瘍常好發(fā)于胃小彎。5．胃酸分泌增多較明顯的疾病是十二指腸潰瘍。6．消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛。幽門(mén)管潰瘍與球后潰瘍有癥狀不典型、藥物治療效果差、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。7．典型的十二指腸潰瘍的癥狀特點(diǎn)是空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后可緩解。8．典型的胃潰瘍癥狀是進(jìn)餐后上腹痛，至下一餐前緩解。9．Curling潰瘍的病因是嚴(yán)重?zé)齻?0．十二指腸大乳頭位于十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁。11．胃鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查是可靠的診斷方法。X線鋇餐檢查直接征象可見(jiàn)龕影，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值，良性者向外突出于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外。12．消化性潰瘍的并發(fā)癥有出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變。13．胃十二指腸急性穿孔時(shí)腹腔抽出液為草綠色透明。14．胃大部切除術(shù)后早期并發(fā)癥是胃排空延遲。15．不能作為判斷幽門(mén)螺桿菌根除的檢驗(yàn)方法是血清抗幽門(mén)螺桿菌抗體檢測(cè)。16．根除Hp治療方法為以質(zhì)子泵抑制藥為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除治療方案：質(zhì)子泵抑制藥+2種抗生素。17．十二指腸球部前壁潰瘍最常發(fā)生的并發(fā)癥是出血。18．胃十二指腸潰瘍外科手術(shù)的適應(yīng)證是潰瘍病穿孔、應(yīng)激性潰瘍、胃后壁潰瘍、潰瘍病犬出血。19．胃大部分切除患者出現(xiàn)貧血，其主要原因是內(nèi)因子減少。20．典型病例一：男性，58歲。反復(fù)上腹痛11余年，加重4個(gè)月，伴乏力。查體：結(jié)膜蒼白，上腹部輕壓痛。對(duì)明確診斷及指導(dǎo)治療最有價(jià)值的檢查是胃鏡及活檢。21．典型病例二：男性，42歲，中上腹饑餓性隱痛反復(fù)發(fā)作10年，伴反酸、噯氣，進(jìn)食和服用抑酸藥可緩解。患者4h前突然出現(xiàn)中上腹劇痛且腹痛持續(xù)存在，該患者可能發(fā)生的并發(fā)癥是消化性潰瘍并發(fā)急性穿孔。22．典型病例三：男性，37歲。患十二指腸潰瘍4年。運(yùn)動(dòng)后頭暈、出冷汗，吐鮮血數(shù)口。查體：呼吸淺促，脈搏細(xì)速，血壓降為80/60mmHg。估計(jì)其出血量至少>800ml。23．典型病例四：男性，46歲，間斷上腹痛4年，加重4個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃角切跡潰瘍，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。其治療方案首選抗幽門(mén)螺桿菌治療+質(zhì)子泵抑制藥治療，6周復(fù)查胃鏡。胃癌1．早期胃癌，指病變僅局限于黏膜或黏膜下層。胃癌可發(fā)生于胃內(nèi)任何部位，以胃竇部最多見(jiàn)。2．進(jìn)展期胃癌，指病變已超越黏膜下層。3．胃鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查是提高胃癌早期診斷率的一種有效方法。4．胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位是左鎖骨上，占70%。5．胃癌胃鏡表現(xiàn)：早期胃癌分隆起型、表淺型、凹陷型。6．惡性潰瘍內(nèi)鏡下表現(xiàn)：凹陷多超過(guò)黏膜層，黏膜顏色異常，邊緣可有結(jié)節(jié)狀顆粒。形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊不清，病變周?chē)胁灰?guī)則結(jié)節(jié)，有時(shí)四周黏膜發(fā)紅、水腫、糜爛，皺襞中斷或呈杵狀，頂端可呈蟲(chóng)蝕樣。7．典型病例一：男性，72歲，間斷上腹痛21余年，2個(gè)月來(lái)加重伴飽脹，體重下降6kg，血紅蛋白80g/L。最可能的診斷是胃癌。8．典型病例二：男性，54歲。胃竇癌行根治性胃大部切除術(shù)后3年，因上腹疼痛不適，進(jìn)食后飽脹，消瘦、貧血入院。X線鋇劑檢查：胃空腸吻合口處有充盈缺損和狹窄，最可能的診斷是胃癌復(fù)發(fā)，再一步確診的檢查是胃鏡及組織病理學(xué)檢查。第3單元肝臟疾病肝硬化1．我國(guó)肝硬化最常見(jiàn)病因是慢性病毒性肝炎。2．再生結(jié)節(jié)及假小葉形成是小結(jié)節(jié)性肝硬化典型改變。3．肝硬化特征性病理表現(xiàn)是假小葉形成。4．肝蒂內(nèi)包含的結(jié)構(gòu)包括肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、淋巴管、神經(jīng)。5．肝臟的血液供應(yīng)來(lái)自門(mén)靜脈的占70%～75%。6．肝硬化失代償期主要有肝功能減退和門(mén)脈高壓癥兩大類(lèi)臨床表現(xiàn)。7．肝硬化肝功能減退包括的臨床表現(xiàn)是消化道癥狀、內(nèi)分泌紊亂、出血傾向和貧血、肝病面容。8．門(mén)靜脈高壓癥：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水。9．男性肝硬化患者性欲減退、睪丸萎縮、肝掌的原因是雌激素過(guò)多。10．肝硬化門(mén)脈高壓患者，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少最主要的原因是脾功能亢進(jìn)。11．肝硬化腹水形成的因素，正確的是門(mén)靜脈壓力增高、低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過(guò)多、抗利尿激素分泌過(guò)多。12．肝硬化腹水產(chǎn)生機(jī)制為門(mén)脈壓力升高；低白蛋白血癥；肝淋巴液生成過(guò)多；繼發(fā)性醛固酮增多；血管升壓素分泌增多；有效循環(huán)血容量不足。13．可反映肝硬化患者肝功能的血清檢查是白蛋白。14．肝硬化的主要并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。15．肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝性腦病。16．最符合肝硬化腹水特征的是漏出液。17．最符合原發(fā)性肝癌腹水特征的是血性腹水。18．肝硬化門(mén)靜脈高壓癥最具診斷價(jià)值的表現(xiàn)是食管下段、胃底靜脈曲張。19．肝硬化并發(fā)上消化道出血治療，首先明確出血部位及病因，采取有效止血措施。食管曲張靜脈出血可采用內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化或套扎療法。20．典型病例一：一腹壁靜脈曲張患者，臍以上血流方向由下至上，臍以下血流由上至下。該患者應(yīng)考慮為門(mén)靜脈高壓或門(mén)靜脈阻塞。21．典型病例二：男性，41歲，腹脹、腹部持續(xù)隱痛。發(fā)熱2周，有肝炎史11年，近3年來(lái)乏力、納差。面色晦暗，間斷牙齦出血。查體：腹部膨隆，無(wú)肌緊張，全腹輕壓痛及反跳痛，肝未觸及，脾下4cm移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。最可能診斷的是肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎。為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是腹水常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)。22．典型病例三：肝硬化患者，近1周來(lái)發(fā)熱、腹痛，腹水明顯增加。腹水檢查：淡黃，比重1．017，蛋白35g/L，白細(xì)胞0．6×10/L，以中性粒細(xì)胞為主。最可能并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，抗生素使用10～14d為1個(gè)療程。肝癌1．我國(guó)最常見(jiàn)的肝癌由肝炎后肝硬化所致。2．原發(fā)性肝癌絕大多數(shù)是肝細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌多在肝硬化的基礎(chǔ)之上發(fā)生，膽管細(xì)胞癌多見(jiàn)于女性，混合型癌最少見(jiàn)。3．早期原發(fā)性肝癌可表現(xiàn)為持續(xù)性低熱、腹瀉、可無(wú)癥狀與體征。原發(fā)性肝癌比較重要的癥狀是肝區(qū)疼痛、消瘦、貧血、黃疸、腹水、肝區(qū)腫塊。4．對(duì)肝癌的臨床診斷最具特異性的是進(jìn)行性肝大，質(zhì)硬。5．早期肝癌普查時(shí)，最有效和實(shí)用的方法是超聲波檢查加血清甲胎蛋白測(cè)定。甲胎蛋白升高可見(jiàn)于卵巢癌、睪丸癌、原發(fā)性肝癌，以及新生兒、妊娠期、活動(dòng)性肝炎等。6．肝原發(fā)性小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指直徑<5cm。原發(fā)性肝癌早期轉(zhuǎn)移途徑為肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移。肝癌晚期多發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、易侵犯肝門(mén)靜脈、可以直接侵犯膈肌、腹腔內(nèi)種植。7．肝癌常見(jiàn)并發(fā)癥有肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染。8．肝癌病人發(fā)生黃疸的原因有肝癌壓迫肝膽管、肝癌細(xì)胞侵入膽管內(nèi)形成癌栓、肝癌晚期、肝衰竭。9．肝癌破裂出血可表現(xiàn)為突感頭暈、心悸、右上腹部劇痛。肝癌破裂出血的治療方法有肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈介入栓塞、肝葉切除術(shù)、局部壓迫填塞、切除不可結(jié)扎肝門(mén)靜脈。10．肝癌病人行肝葉切除的禁忌證是有肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、癌瘤侵犯已超過(guò)肝的一半、有明顯黃疸、肝門(mén)靜脈有癌栓。對(duì)于肝癌伴有肝硬化病人，可以行小肝癌局部切除。11．黃曲霉毒素與發(fā)病有關(guān)，乙型和丙型肝炎病毒感染率高，AFP增高者占80%。12．Child-Pugh分級(jí)的判定，包括血清膽紅素值、血清白蛋白值、是否存在腹水及其程度、凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)短、肝性腦病分級(jí)。13．用干肝細(xì)胞癌病人普查、診斷、判斷療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)首選甲胎蛋白。14．AFP是診斷肝癌中特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物，陽(yáng)性率為70%～90%。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：AFP>500μg/L持續(xù)4周；AFP中等水平持續(xù)8周。15．AFP>200μg/L持續(xù)8周可以診斷肝細(xì)胞癌。16．膽管細(xì)胞癌AFP<20μg/L。17．CT平掃+增強(qiáng)可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，它是目前診斷肝癌的常用方法。18．選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影能顯示直徑>1cm以上的肝癌結(jié)節(jié)。19．選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療是目前肝癌非手術(shù)療法中的首選方法。20．肝海綿狀血管瘤是最常見(jiàn)的肝良性腫瘤。21．典型病例一：男性，62歲。右季肋部脹痛、食欲減退、尿黃5個(gè)月。乙肝肝硬化病史9年。查體：肝肋下6cm，表面不平，質(zhì)硬，壓痛。AFP800μg/L，體重下降10kg。最可能的診斷是原發(fā)性肝癌。22．典型病例二：男性，52歲，4h前起床突感頭暈、心悸，右上腹部劇痛入院。查體示，貧血貌，右腹有壓痛、反跳痛，血壓70/50mmHg，體溫36．9℃，血紅蛋白50g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9．2×10/L。診斷可能是肝癌破裂出血。肝性腦病1．常見(jiàn)誘因有上消化道出血，大量排鉀利尿，感染，放腹水，高蛋白飲食，應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，便秘，尿毒癥和外科手術(shù)等。2．臨床分期標(biāo)準(zhǔn)及特點(diǎn)。①前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常。應(yīng)答尚準(zhǔn)確。可有撲翼樣震顫；腦電圖多數(shù)正常。②昏迷前期：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，計(jì)算力下降，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，病人有明顯病理征。③昏睡期：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。④昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。3．慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的機(jī)制，是干擾了大腦的能量代謝。4．肝性腦病前驅(qū)期的主要表現(xiàn)是性格改變。5．腦電圖檢查有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。誘發(fā)電位可對(duì)不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病能做出客觀準(zhǔn)確的診斷。6．簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)對(duì)診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。7．消除誘因是最重要的治療。8．肝性腦病患者可采用稀醋酸液灌腸。9．乳果糖治療肝性腦病的作用機(jī)制是減少腸內(nèi)氨的形成和吸收。10．肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用是糾正氨基酸不平衡。11．典型病例：男性，48歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化已6年。2d前與朋友聚餐時(shí)出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，量約1000ml。患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等，經(jīng)輸血、補(bǔ)液和應(yīng)用止血藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。自1d前起出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽(tīng)和言語(yǔ)不清。化驗(yàn)檢查示：血氨130μg/dl，血糖5．6mmol/L，尿素氮7．2mmol/L。患者近1d出現(xiàn)的情況最可能的診斷是肝性腦病。首先考慮的治療方案是應(yīng)用降氨藥物。酒精性肝病1．肝硬化一般需每日攝入乙醇80g持續(xù)10年。2．酒精性肝病發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：乙醇代謝物乙醛與蛋白質(zhì)結(jié)合形成乙醛-蛋白加合物，使肝細(xì)胞受到免疫反應(yīng)的攻擊；乙醇代謝導(dǎo)致小葉中央?yún)^(qū)缺氧；乙醇代謝中產(chǎn)生的活性氧損害肝組織；乙醇代謝導(dǎo)致依賴(lài)NAD的生化反應(yīng)減弱而依賴(lài)NADH的生化反應(yīng)增強(qiáng)；激發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，加重肝細(xì)胞損傷。3．肝細(xì)胞壞死、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、Mallory小體為酒精性肝炎階段特征。4．酒精性肝病治療最重要的措施是戒酒。第4單元胰腺炎急性胰腺炎1．膽道疾病中膽石癥是急性胰腺炎最常見(jiàn)的原因。2．正常情況下胰液進(jìn)入十二指腸首先被激活的是胰蛋白酶原。3．在急性胰腺炎的各項(xiàng)檢查中，最早出現(xiàn)異常的是血清淀粉酶。4．急性胰腺炎時(shí)，淀粉酶的高低并不一定反映病情的嚴(yán)重程度。5．急性胰腺炎時(shí)血清淀粉酶開(kāi)始升高的時(shí)間是6～12h。6．出血壞死型胰腺炎的特殊體征可見(jiàn)脅腹部皮膚呈灰紫色斑（Crey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。7．Grey-Turner征、血鈣<2mmol/L提示急性出血壞死型胰腺炎。8．出血壞死型胰腺炎起病2～3周后形成膿腫；急性胰腺炎假性囊腫形成的時(shí)間一般是病后3～4周。9．血鈣低于1．75mmol/L反映胰腺壞死，為預(yù)后不良征兆。10．治療原則：減少胰腺分泌；加強(qiáng)支持治療；解痙、止痛；預(yù)防、治療感染；防治并發(fā)癥。11．典型病例一：女性，46歲。飽餐后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛13h，向后背部放射，屈曲位腹痛減輕，伴嘔吐。有膽囊結(jié)石病史。查體：腹軟，上腹部有壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，腸鳴音減弱。血白細(xì)胞15×10/L。X線檢查：膈下未見(jiàn)游離氣體。最可能診斷的是急性胰腺炎。治療的基本措施是禁食和胃腸減壓。12．典型病例二：女性，42歲，確診為急性胰腺炎，內(nèi)科正規(guī)治療2周后體溫仍在38～39℃，左上腹部壓痛明顯。尿淀粉酶256U/L(Winslow法)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)16．4×10/L，可能性最大的是并發(fā)胰腺膿腫。13．典型病例三：男性，45歲。大量飲酒后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，伴嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。保守治療2d，病情持續(xù)惡化，并出現(xiàn)休克。查體：體溫38．9℃，臍周及背部可見(jiàn)大片青紫瘀斑，上腹腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱。首先考慮的診斷是重癥急性胰腺炎。為明確診斷，首選的輔助檢查是腹部B超。治療重癥胰腺炎合并腸麻痹的患者時(shí)，不宜應(yīng)用的藥物是抗膽堿藥。14．典型病例四：男性，60歲，急性重癥胰腺炎患者，于保守治療中，尿量逐漸減少，無(wú)尿2d，出現(xiàn)氣促、全身水腫，血壓180/92mmHg，心率120/min，聽(tīng)診聞及兩下肺布滿細(xì)濕啰音，查血鉀7．0mmol/L，BUN25．2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前應(yīng)采取的最有效的治療手段是及時(shí)緊急透析。慢性胰腺炎1．在我國(guó)以膽道疾病的長(zhǎng)期存在為主要原因。2．典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)癥，有上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉。3．慢性胰腺炎最突出的癥狀是腹痛。4．最能支持慢性胰腺炎診斷的是CT檢查胰腺增大、有鈣化影。5．膽道或胰實(shí)質(zhì)造影顯示特征性損害。6．對(duì)胰腺外分泌不足所致腹瀉、腹脹需要足量的胰酶制劑替代治療。7．典型病例：男性，43歲，反復(fù)上腹疼痛6年余，平臥時(shí)加重，彎腰可減輕，查體：上腹部輕壓痛，腹部攝X線片左上腹部鈣化，可能的診斷為慢性胰腺炎。第5單元腹腔結(jié)核腸結(jié)核1．腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，侵犯腸道的主要途徑是經(jīng)口感染，病變多位于回盲部。2．增殖型腸結(jié)核患者經(jīng)常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是便秘、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱，不常出現(xiàn)腹瀉。3．結(jié)腸鏡檢查及病理活檢可見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。4．治療原則：早期、規(guī)律、適量、全程抗結(jié)核治療。5．典型病例一：女性，22歲，低熱，便秘腹瀉交替4年，查體：右下腹5cm×5cm腫塊，質(zhì)中等，較固定，輕壓痛。最具診斷意義的檢查是結(jié)腸鏡檢查及病理檢查。6．典型病例二：女性，40歲，腹瀉、腹痛伴低熱、乏力、盜汗3個(gè)月。5年前曾患肺結(jié)核。體格檢查：右下腹可捫及一固定包塊，X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征，最可能的診斷是腸結(jié)核。結(jié)核性腹膜炎1．本病的感染途徑以腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等為常見(jiàn)的原發(fā)病灶。少數(shù)病例由血行播散引起，常可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。2．結(jié)核性腹膜炎的主要感染途徑是腹腔病變直接蔓延。3．主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱與盜汗、腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊、腹部柔韌感。柔韌感是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。4．結(jié)核性腹膜炎腹痛規(guī)律是持續(xù)性腹痛。5．腹水檢查：為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。比重一般超過(guò)1．016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出5×10／L（500/μl），以淋巴細(xì)胞為主。6．最可能為結(jié)核性腹膜炎腹水的是腹水比重>1．018，李凡他（Rivalta）試驗(yàn)陽(yáng)性。7．胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對(duì)本病診斷有輔助價(jià)值。8．對(duì)結(jié)核性腹膜炎最有診斷價(jià)值的檢查是腹腔鏡檢查+腹膜活檢。9．抗結(jié)核化學(xué)藥物治療常用3～4種藥物聯(lián)合強(qiáng)化治療，療程長(zhǎng)。10．滲出性結(jié)核性腹膜炎的最佳的強(qiáng)化治療方案是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。11．典型病例：女性，30歲。腹脹2個(gè)月，伴低熱、盜汗、關(guān)節(jié)痛。查體：腹部膨隆，腹壁柔韌感，全腹壓痛和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹水為滲出液。最可能診斷為結(jié)核性腹膜炎。第6單元炎癥性腸病克羅恩病1．克羅恩病是一種病因不明的胃腸道慢性全層性炎癥肉芽腫性疾病。病變多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸。2．臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)，以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害。3．克羅恩病的最常見(jiàn)并發(fā)癥是腸梗阻。4．本病的病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，與正常腸段相互間隔，界限清晰，呈跳躍區(qū)的特征。5．Crohn病最有診斷意義的病理改變是腸壁非干酪性上皮樣肉芽腫。6．黏膜面典型病變有：潰瘍、卵石狀結(jié)節(jié)、非干酪壞死性肉芽腫、瘺管和膿腫。7．結(jié)腸鏡及X線鋇餐檢查可協(xié)助診斷。8．本病大多數(shù)主張藥物治療，氨基水楊酸制劑適用于慢性期和輕、中度活動(dòng)期病人；糖皮質(zhì)激素是目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期，主張劑量足、療程長(zhǎng)。9．緊急手術(shù)指征：急性小腸梗阻；并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，保守治療無(wú)效者；急性闌尾炎不能排除者；急性腸穿孔和嚴(yán)重腸出血，保守治療無(wú)效者；腸內(nèi)感染灶用抗生素不能控制者。10．克羅恩病的手術(shù)指征包括腸內(nèi)瘺、慢性腸穿孔、腸管狹窄、持續(xù)出血。11．不能作為克羅恩病長(zhǎng)期維持治療的藥物是糖皮質(zhì)激素。12．典型病例一：女性，30歲，3年來(lái)反復(fù)腹痛腹瀉，糞便為糊狀，無(wú)膿血。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸近回盲部縱行潰瘍，潰瘍周?chē)つこ戍Z卵石樣，病變呈節(jié)段性分布，病變間黏膜正常，最可能的診斷是克羅恩病。13．典型病例二：男性，34歲。反復(fù)右下腹痛2年，伴便秘。口腔潰瘍，無(wú)發(fā)熱及乏力，否認(rèn)結(jié)核史及結(jié)核密切接觸史。查體：右下腹可觸及邊界不清的包塊，可移動(dòng)，壓痛陽(yáng)性。首先考慮的診斷是克羅恩病。為明確診斷，最重要的檢查是結(jié)腸鏡檢查及活檢。潰瘍性結(jié)腸炎1．潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎，病變主要限于結(jié)腸的黏膜與黏膜下層，多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸。2．潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位是直腸、乙狀結(jié)腸。3．臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛為特點(diǎn)。腸外表現(xiàn)包括：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。4．典型潰瘍性結(jié)腸炎患者大便的特點(diǎn)是黏液膿血便。5．潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)并發(fā)癥是中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸出血、癌變、急性腸穿孔。6．組織學(xué)檢查呈炎癥性反應(yīng)，同時(shí)可見(jiàn)糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。7．輕度病人每日腹瀉<4/d，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱和脈速，無(wú)或輕度貧血，血沉正常。中度介于輕度和重度間。重度腹瀉頻繁，>6/d，有明顯黏液膿血便，有發(fā)熱、脈速，血沉加快，血紅蛋白下降。結(jié)腸鏡檢查及病理活檢可明確診斷。8．本病以藥物治療為主，氨基水楊酸制劑適用于慢性期和輕、中度活動(dòng)期病人；糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期有較好療效，劑量足、療程長(zhǎng)。9．潰瘍性結(jié)腸炎輕度活動(dòng)患者的首選治療藥物是5-氨基水楊酸制劑。10．糖皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎正確的是特別適合于重型活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎。11．緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔，特別是并發(fā)中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。12．潰瘍性結(jié)腸炎患者容易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的情況是重癥患者接受膽堿能受體拮抗藥時(shí)。13．典型病例一：女性，27歲。反復(fù)腹瀉及膿血便3年多，抗感染治療無(wú)效。近2個(gè)月大便每日4～6次，均為膿血便。低熱，體溫37．6℃。便前左下腹痛，便后緩解，里急后重。該患者最可能的診斷是潰瘍性結(jié)腸炎。14．典型病例二：男性，32歲。黏液膿血便伴里急后重3年。近2周腹痛加重，高熱。體檢：體溫39．1℃，心率112/min，貧血貌，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失。該病人最可能的診斷是潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸。不宜選做的檢查是結(jié)腸鏡檢查。第7單元缺血性腸病1．病變部位以結(jié)腸脾曲為中心呈節(jié)段性發(fā)生。2．本病以患有原發(fā)性高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化癥、心力衰竭、心房纖顫、休克的老年病人多見(jiàn)。3．病變特點(diǎn)，早期腸黏膜及黏膜下層出現(xiàn)出血及水腫，黏膜呈暗紅色。晚期出現(xiàn)表層黏膜壞死、潰瘍形成，病變嚴(yán)重者，腸壁全層壞死。4．臨床特點(diǎn)為痙攣性左下腹痛或臍區(qū)疼痛，伴有惡心、嘔吐或便血。5．治療上立即給予抗凝和足量、廣譜而有效的抗生素，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)腸黏膜細(xì)胞功能的恢復(fù)。第8單元功能性胃腸道疾病功能性消化不良1．FD發(fā)病的因素有精神心理障礙、胃腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟感覺(jué)異常、胃酸分泌異常、幽門(mén)螺桿菌感染等。2．FD診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)）：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。以下1條或多條：餐后飽脹不適；早飽感；上腹痛；上腹燒灼感。沒(méi)有可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病。3．臨床表現(xiàn)：以上腹痛為最常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為餐后0．5～3h腹痛持續(xù)加重。早飽、上腹脹、噯氣亦為常見(jiàn)癥狀。不少病人同時(shí)伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。4．治療方法主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。腸易激綜合征1．目前認(rèn)為精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素，胃腸動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺(jué)異常是IBS發(fā)病機(jī)制的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。2．臨床表現(xiàn)以腹痛最常見(jiàn)，疼痛程度不一，部位不固定，排便或排氣后緩解。腹瀉、便秘，腹瀉與便秘交替。糞便性狀改變，大便不成形或稀水樣。表面有黏液，但絕無(wú)膿血。大部分病人可有失眠、頭暈、頭痛、焦慮、抑郁等精神癥狀。3．腸易激綜合征腹痛的規(guī)律是疼痛-排便-緩解。4．腸易激綜合征屬于胃腸運(yùn)動(dòng)功能并常性腹瀉。5．腸易激綜合征的癥狀特點(diǎn)是精神緊張可使癥狀加重。6．腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足下述標(biāo)準(zhǔn)，在最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3d出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：①排便后癥狀緩解；②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；③發(fā)作時(shí)伴有大便性狀（外觀）改變。7．治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的原則。8．典型病例：女，32歲，慢性腹瀉伴失眠2年，大便每日2～3次，常帶少量黏液，無(wú)膿血便，以精神緊張時(shí)加重，反復(fù)糞便致病菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。病人最可能的診斷是為腸易激綜合征。第9單元上消化道出血1．消化性潰瘍、食管，胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、