肝病輔助藥保肝藥演示文稿第一頁，共三十三頁。（優選）肝病輔助藥保肝藥第二頁，共三十三頁。3肝病輔助藥現狀80年代上市，品類繁多國外相關研究較少，國內相關研究質量低療效不明確國內應用廣泛第三頁，共三十三頁。4主要內容：

（1）指南——肝病輔助藥（2）指南——疾病到藥物第四頁，共三十三頁。5證據等級定義Ⅰ隨機對照試驗Ⅱ—1非隨機對照試驗Ⅱ—2分組或病例對照分析研究Ⅱ—3多時間系列,明顯非對照實驗Ⅲ權威的意見和經驗,流行病學描述推薦意見的證據分級分級描述A級資料來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析B級資料來自單個隨機臨床試驗或非隨機研究C級專家共識、個案分析或治療標準表1中文指南表2英文指南第五頁，共三十三頁。解毒類改善肝臟微循環類單純降酶類促進肝細胞再生類利膽類肝細胞膜保護劑

促進代謝類藥物抗炎類肝病輔助藥分類免疫調節類第六頁，共三十三頁。71、維生素及促進代謝類藥物作用機理：促進物質代謝和能量代謝，保持代謝所需各種酶的活性。代表藥物：水溶性維生素（VitB、C）、脂溶性維生素（VitA、E、K1）；復方氨基酸制劑3AA（支鏈氨基酸)；門冬氨酸鳥氨酸（瑞甘）、門冬氨酸鉀鎂（潘南金）；二氯醋酸二異丙胺（甘樂）；肌苷、輔酶A、ATP；臨床應用于各種肝病所致的維生素缺乏、物質代謝低下、能量代謝低下、凝血功能障礙、肝性腦病。第七頁，共三十三頁。維生素維生素B族——防止脂肪肝和保護肝細胞；維生素C——促進代謝和解毒作用；維生素K1——治療因維生素K1缺乏所致的凝血功能障礙；維生素E——有抗氧化和保護肝細胞作用，已用于酒精性肝硬化患者的治療。

————第13版《實用內科學》

在兒童NAFLD患者中，補充維生素C及E，對于肝臟生化學及病理學的改善沒有作用。維生素E聯合熊去氧膽酸可以有較好的作用（推薦程度C）。一項Meta分析因顯示補充大劑量維生素E(>400IU/d)可增加死亡率，但尚有待進一步研究。研究表明，WD患者血清及肝內維生素E的水平明顯低于正常對照。偶有添加維生素E治療可改善WD癥狀的報道，但都缺乏嚴格的實驗設計。LavineJE.VitaminEtreatmentofnonalcoholicsteatohepatitisinchildren:apilotstudy.JPediatr,2000,136(6):734-738.RobertsEA,SchilskyML.DiagnosisandtreatmentofWilsondisease:anupdate[J].Hepatology,2008,47(6):2089-2111.第八頁，共三十三頁。用于肝性腦病、慢性活動性肝炎、重癥肝炎及肝硬化。遇冷易析晶，微溫溶解后使用。控制滴速<40滴/分，約2h/250ml/瓶。歐洲腸外腸內營養學會——《肝病腸外營養指南（2009年版）》：A、輕度肝性腦病（≤Ⅱ度）——標準氨基酸制劑（18AA）；重度肝性腦病（Ⅲ～Ⅳ度）——支鏈氨基酸（3AA）。B、支鏈氨基酸成分不完整，僅可用于臨時藥物性糾正氨基酸失衡，而不作為腸外營養的氮質來源。C、支鏈氨基酸制劑有助于改善意識狀態，但未顯著提高生存率。應當實時監測患者的代謝狀態：血糖5~8mmol/L、乳酸＜5.0mmol/L、三酰甘油＜3.0mmol/L、血氨＜100μmol/L。D、接受肝切除術、食管截斷術或者脾臟分流術的肝硬化患者以及肝移植術后，術后應用兩種氨基酸，肝性腦病發生率無明顯差別。

PlauthM,CabreE,CampilloB,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:hepatology[J].ClinNutr,2009,28(4):436-444.支鏈氨基酸（3AA——纈氨酸、L-亮氨酸、L-異亮氨酸）第九頁，共三十三頁。門冬氨酸鳥氨酸（瑞甘）鳥氨酸：參與體內鳥氨酸循環，促進尿素生成而降低血氨；天冬氨酸：參與肝細胞內核酸合成，修復被損肝細胞；促進肝細胞內三羧酸循環代謝過程，促進能量生成，恢復肝細胞功能。可用于肝性腦病以及肝昏迷的搶救。

日極量40g；配制濃度<6%（瑞甘為2%）；滴注速度不超過5g/h。肝衰竭患者防治肝性腦病：視患者的電解質和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸等降氨藥物(Ⅲ)；酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(Ⅲ)。中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南.國際流行病學傳染病學雜志.2006.8(33):217-221第十頁，共三十三頁。二氯醋酸二異丙胺（甘樂）藥理作用：二氯醋酸甲硫氨酸

二異丙胺甘氨酸甲基四氫葉酸1.對脂肪肝的影響：消耗肝脂肪；轉運肝脂肪；抑制肝臟甘油三酯合成。2.改善肝細胞能量代謝。臨床應用：脂肪肝、肝內膽汁淤積、一般肝臟機能障礙。用于急、慢性肝炎、肝腫大、早期肝硬化。低血壓者慎用；偶見眩暈、口渴、食欲不振等，可自行消失。提供甲基ATP甘氨酸裂解酶供能第十一頁，共三十三頁。12２、肝細胞膜保護劑（必需磷脂類）作用機理：補充外源性必需磷脂（細胞膜重要組分）1）促進肝細胞膜再生、改善磷脂依賴性酶活性和細胞膜功能、降低脂肪浸潤；2）分泌入膽汁，改變膽固醇和磷脂的比值，增加膽汁成分的水溶性，降低膽結石形成指數。代表藥物：多烯磷脂酰膽堿(易善復&天興)。臨床應用：以膜損害為主的急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等。

注射液中含有苯甲醇，新生兒和早產兒禁用，妊娠1-3月慎用；嚴禁用電解質溶液(如0.9%氯化鈉溶液、林格液等)稀釋。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢。中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組．酒精性肝病治療指南(2010年修訂版)［J］．中華肝臟病雜志，2010，18(3):167－170.第十二頁，共三十三頁。133、解毒類藥物作用機理：提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能；或者絡合重金屬，形成穩定的水溶性物由尿排出，增強解毒功能。代表藥物：硫普羅寧（同達瑞）；還原性谷胱甘肽（綠汀諾&古拉定）；水飛薊素；葡醛內酯（肝泰樂）；青霉胺（絡合重金屬）；臨床應用用：用于酒精、病毒、藥物及其他化學物質導致的肝損傷的輔助治療。第十三頁，共三十三頁。硫普羅寧（同達瑞）——與青霉胺性質類似的含巰基藥物藥理作用：（1）提供巰基——防止藥物肝損，對慢性肝損傷的甘油三酯的蓄積有抑制作用；（2）降低線粒體ATP酶活性——保護線粒體；（3）與自由基結合——可逆結合，清除自由基。臨床應用：改善各類急慢性肝炎的肝功能，用于脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷得治療及重金屬的解毒。可有效防治抗結核藥誘導的肝損害。禁忌癥：重癥肝病伴有高度黃疸、頑固性腹水，消化道出血等并發癥的肝病患者；腎功不全合并糖尿病者；孕婦及哺乳婦女禁用；兒童、急性重癥鉛、汞中毒；既往使用本藥發生過粒缺、再障、血小板減少或其他嚴重不良反應者禁用。不良反應：嚴重不良反應有過敏性休克，另有粒缺、蛋白尿、膽汁淤積、肝功異常及其他系統不良反應。肝腦病患者慎用。第十四頁，共三十三頁。還原性谷胱甘肽（綠汀諾&古拉定）藥理作用：（1）可激活多種酶，促進糖、脂肪及蛋白質代謝，并能影響細胞的代謝；（2）通過巰基與體內的自由基結合，加速自由基排泄；（3）通過轉甲基及轉丙氨基反應，GSH還能保護肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能，并促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。臨床應用：用于酒精及某些藥物導致的中毒的輔助。用于酒精、病毒、藥物及其他化學物質導致的肝損傷的輔助治療。應用VitC可輔助其療效。不良反應：少見惡心、嘔吐和頭痛，罕見皮疹，停藥后消失。藥物相互作用：本品與維生素B12、甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸、抗組胺制劑、磺胺藥及四環素等存在配伍禁忌。第十五頁，共三十三頁。作用機理：1）限制某些肝毒性物質穿透進入肝細胞內部；2）刺激RNA聚合酶I的活性，促進肝細胞的修復和再生；3）清除自由基，減輕其介導的肝細胞損傷和肝組織炎癥；

4）間接和直接的抗纖維化。臨床應用：急、慢性肝炎、初期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝損傷。不良反應：較少,個別病人使用時發生輕度腹瀉。

水飛薊素——生物類黃酮,活性成分為水飛薊賓第十六頁，共三十三頁。葡醛內酯——葡萄糖醛酸，解毒、降低肝淀粉酶的活性

臨床應用：用于急慢性肝炎、肝硬化等肝臟疾病；用于食物或藥物中毒。青霉胺——含有巰基的氨基酸用于治療重金屬中毒、肝豆狀核變性(Wilson病)、胱氨酸尿癥。如須使用鐵劑，則宜在服鐵劑前2小時服用本藥。本藥不良反應與呈計量相關性，發生率較高且較為嚴重。常見胃腸道功能紊亂、味覺減退、中等程度的血小板計數減少等。推薦15:對于有癥狀的Wilson病患者的初始治療應包括螯合劑D-青霉胺或曲恩汀,曲恩汀的耐受性可能更好(I類,B級)。RobertsEA,SchilskyML.DiagnosisandtreatmentofWilsondisease:anupdate[J].Hepatology,2008,47(6):2089-2111.第十七頁，共三十三頁。184、抗炎類藥物——甘草酸類制劑作用機理：（1）抗炎：控制炎癥因子和免疫因子；（2）類固醇作用：對肝臟類固醇代謝酶Δ4-5β-還原酶有很強的親和力，抑制可的松和醛固酮的滅活，但無皮質激素的不良反應。其它：免疫調節，抗病毒代表藥物：第一代：甘草甜素片第二代：甘草酸單銨復合制劑復方甘草酸苷（美能——18β-甘草酸單銨、甘氨酸、半胱氨酸）第三代：18α-甘草酸二銨——甘草酸二銨（苷靈安&天晴甘平）第四代：單一的18α-甘草酸鹽——異甘草酸鎂（天晴甘美）第十八頁，共三十三頁。不同甘草甜素制劑比較親脂性&靶向性：α-甘草酸>β-甘草酸；α甘草酸比β甘草酸的抗炎作用更強，引起偽醛固酮癥的副作用更小；甘草甜素制劑體內的作用形式是甘草次酸GA（甘草酸的苷元），而二銨鹽可以使得甘草酸在葡萄糖醛酸酶的作用下生成GA，從而提高轉化為GA的比率。

甘草次酸葡萄糖醛酸18第十九頁，共三十三頁。甘草甜素制劑作用特點：

用于伴有ALT升高的慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎，宜用于早期肝硬化患者；口服吸收差，生物利用度低；采取先靜脈后口服的序貫療法。會產生低鉀、水鈉潴留、浮腫等假性醛固酮增多癥狀，嚴重者可出現休克；治療過程中應定期檢測血壓及血清鉀、鈉濃度。對于嚴重低鉀或高鈉血癥，充血性心力衰竭，腎功能衰竭，孕婦及哺乳期婦女禁用，高血壓的患者（>40歲）、以及新生兒慎用；一般療程不長于3個月，不應驟停，應減量維持，不宜盲目增量或同類藥品聯用。第二十頁，共三十三頁。215、利膽類藥物作用機理：促進膽汁分泌，減輕膽汁淤滯。代表藥物：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）；熊去氧膽酸（優思弗）；茴三硫；考來烯胺（消膽胺）臨床應用：治療自體免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。第二十一頁，共三十三頁。丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）藥理作用：人體生理活性物質。它作為轉甲基和轉巰基作用參與體內重要的生化反應，調節肝臟細胞膜的流動性，促進肝解毒過程中硫化產物的合成，有助于防止肝內膽汁淤積。臨床用于肝硬化前和肝硬化所致肝內膽汁淤積，用于妊娠期肝內膽汁淤積。不良反應較輕微且短暫，無需停藥。臨用前用所附溶劑溶解，不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍。有血氨增高的肝硬化前及肝硬化的患者，應用本藥時應注意監測血氨水平。S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生化指標。中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病治療指南(2010年版)［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(3):167－170.第二十二頁，共三十三頁。熊去氧膽酸(UDCA)作用機制：增加膽汁分泌，抑制肝臟膽固醇合成，減少肝臟脂肪；松弛肝胰壺腹括約肌，促進膽石溶解和膽汁排出；國外研究表明，UDCA對慢性肝臟疾病具有免疫調節作用。用于治療膽囊疾病及黃疸等，亦可用于膽汁反流性胃炎。國外資料提示可用于原發性膽汁性肝硬化和原發性硬化性膽管炎，但據最新循證醫學證據，本藥對原發性膽汁性肝硬化僅有微弱的治療作用，廣泛應用尚需重新評估。禁忌癥

：

(1)對膽汁酸過敏者(國外資料)。(2)嚴重肝功能減退者。(3)膽道完全阻塞者。(4)孕婦。

活性炭、含鋁抗酸藥、考來烯胺及考來替泊能與膽汁酸結合，會影響其的吸收，應錯開2小時以上使用。第二十三頁，共三十三頁。考來烯胺（消膽胺）本藥口服不經胃腸道吸收，在腸道內與膽汁酸結合成不溶性復合物，以復合物形式隨糞便排出體外，降低血清膽汁酸，可緩解因膽汁酸過多沉積于皮膚導致的瘙癢。用藥1-3周起效；停藥1-2周，瘙癢可再次出現。長期服用引起脂肪吸收不良，應適當補充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽（應非口服給藥）。同時使用螺內酯治療的兒童和老人易出現了高氯性酸中毒。不良反應多見于大劑量及超過60歲的患者。約2%的患者出現胃腸道反應。較常見便秘（通常程度較輕、短暫，但嚴重者可引起腸梗阻）。第二十四頁，共三十三頁。茴三硫作用機理：分泌性利膽藥，它不增加肝臟負擔，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進肝細胞活化，有助于肝功能的改善和恢復。臨床用于膽囊炎、膽結石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療。本藥用于解酒時，于飯前5-10分鐘服用效果較好。

不良反應

：可引起尿液變色，長期服用可致甲狀腺功能亢進。偶有發生蕁麻疹樣紅斑，停藥即消失。苯巴比妥（魯米那）作用機理：為肝微粒體酶誘導藥，可誘導肝微粒體葡萄糖醛酸轉移酶，促進膽紅素與葡萄糖醛酸結合，使血漿內膽紅素濃度降低。本藥加快自身及其他并用藥物代謝。臨床用于：高膽紅素血癥，30-60mgtid（大于常用的鎮靜劑量）；新生兒膽紅素腦病5-8mg/kg/日，分次服，3-7日見效。

第二十五頁，共三十三頁。266、促進肝細胞再生藥物（生物制劑）作用機理：是刺激正常肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生；另有調節機體免疫功能及抗纖維化作用。代表藥物：促肝細胞生長素（動物肝臟中提取小分子多肽）。臨床應用：用于各型重型病毒性肝炎(急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期)及肝硬化的輔助治療。急性期患者的療效優于慢性患者，早期患者優于晚期患者。個別病例可出現低熱和皮疹，可自行緩解。應用本藥治療時，應以針對重型肝炎的全身支持療法和綜合治療為基礎。治療期間，一般不用聯苯雙脂等降酶藥物。第二十六頁，共三十三頁。277、改善肝臟微循環藥物作用機理：靶向分布到受損血管，擴張血管及抑制血小板聚集，改善肝臟微循環，穩定肝細胞膜，有利于肝細胞再生和功能恢復。代表藥物：前列地爾（凱時—前列腺素E1）

臨床應用：肝切除術后肝臟循環障礙、肝臟缺血在灌注損傷等所致肝功能不全及肝移植術后抗血栓；慢性肝炎的輔助治療。

對于肝衰竭病人，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1（PGE1）脂質體等藥物以減少肝細胞壞死、促進肝細胞再生（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。

中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南.國際流行病學傳染病學雜志.2006.8(33):217-221第二十七頁，共三十三頁。288、降酶類作用機理：均為合成五味子丙素時的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。代表藥物：聯苯雙酯（降酶速度快，停藥易反彈，重服又生效）；雙環醇片（降酶速度慢，療效穩定，少反彈）；

降低ALT作用肯定而對AST作用不明顯（有學者認為降酶機制是中和血清中ALT，無保肝作用），且有病毒性肝炎患者服用本藥后出現黃疸、肝損害和癥狀加重的報道（停藥恢復正常），不建議常規應用，停藥時應逐漸減量。適應癥；慢性遷延性肝炎伴ALT升高者，化學毒物、藥物引起的ALT增高。

雙環醇治療也可改善酒精性肝損傷（Ⅱ-2）。中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組．酒精性肝病治療指南(2010年修訂版)［J］．中華肝臟病雜志，2010，18(3):167－170.第二十八頁，共三十三頁。299、免疫調節類作用機理:增進免疫系統反應性類免疫調節藥物。治療慢性乙肝作用機理尚未完全查明。代表藥物：胸腺肽α1（邁普新&日達仙）免疫調節治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段。胸腺肽α1對于有抗病毒適應證，但不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）類藥物治療的患者，可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月（Ⅱ-3）。胸腺肽α1聯合其他抗HBV藥物的療效尚需大樣本隨機對照臨床研究驗證。為調節肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發癥,可酌情使用胸腺素α1等免疫調節劑(Ⅲ)。中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南.國際流行病學