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文檔簡介

消防安全檢查申報表申請人（蓋章）：填報日期：年月日場所名稱（統一社會信用代碼）法定代表人/主要負責人公民身份號碼聯系電話地址建筑結構場所建筑面積使用層數（地上/地下）場所性質□影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所□舞廳、卡拉ＯＫ廳等歌舞娛樂場所□具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所□游藝、游樂場所□保齡球館、旱冰場□桑拿浴室□其他□賓館、飯店□商場□集貿市場□客運車站候車室□客運碼頭候船廳□民用機場航站樓□體育場館□會堂□其他場所所在建筑情況名稱建筑面積建筑層數（地上/地下）建筑高度□消防車道是否暢通：□是□否□消防車登高操作場地是否符合消防安全要求：□是□否□室外消火栓是否完好有效：□是□否□水泵接合器是否完好有效：□是□否□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否□消防電梯是否符合消防安全要求：□是□否□柴油發電機房是否符合消防安全要求：□是□否□燃油或燃氣鍋爐房是否符合消防安全要求：□是□否□變壓器室是否符合消防安全要求：□是□否□配電室是否符合消防安全要求：□是□否□其他專用房間：是否符合消防安全要求：□是□否場所情況用火用電電氣線路設計單位：電氣線路施工單位：電器產品是否符合消防安全要求：□是□否場所是否使用燃氣：□是□否燃氣類型：燃氣施工（安裝）單位：燃氣用具是否符合消防安全要求：□是□否場所是否使用燃油：□是□否燃油儲存位置及儲量：其他用火用電情況：安全疏散安全出口數量：是否暢通：□是□否疏散樓梯設置形式：疏散樓梯數量：是否暢通：□是□否避難層（間）設置位置：避難層（間）數量：是否符合消防安全要求：□是□否□消防應急廣播是否完好有效：□是□否□消防應急照明是否完好有效：□是□否□疏散指示標志是否完好有效：□是□否消防設施□室內消火栓是否完好有效：□是□否□自動噴水滅火系統是否完好有效：□是□否□火災自動報警系統是否完好有效：□是□否□氣體滅火系統是否完好有效：□是□否□泡沫滅火系統是否完好有效：□是□否□機械防煙系統是否完好有效：□是□否□機械排煙系統是否完好有效：□是□否□其他消防設施：

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