胃十二指腸的解剖生理概要胃的位置和形態

位于腹腔左上方，弧形囊狀器官；胃分為胃底、胃體和胃竇部（幽門竇）三部分；上連食管為賁門，下連十二指腸為幽門賁門切跡：食管腹段與胃大彎的交角，防止胃內容物向食管反流的作用。胃十二指腸的解剖生理概要胃壁結構：外向內分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結腸韌帶和胃胰韌帶胃粘膜的腺體胃體、底的腺體主細胞壁細胞胃蛋白酶鹽酸抗貧血因子胃竇粘膜產生胃泌素胃體、底的腺體大量高酸度的胃液凝血酶原胃十二指腸的解剖生理概要胃的血管胃的血液供應極為豐富，有來自小彎側的胃左、右動脈形成的動脈弓和大彎側的胃網膜左、右動脈形成的動脈弓。胃的各靜脈基本與同名動脈伴行，均注入門靜脈系統。

胃十二指腸的解剖生理概要

胃的神經

胃神經包括交感神經與副交感神經兩部分。胃交感神經的作用是抑制，胃副交感神經是促進胃的分泌和運動功能。胃副交感神經即為左、右迷走神經，最后的終末支，在距幽門約5～7cm處進入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經切斷術的標志。胃十二指腸的解剖生理概要胃的淋巴胃的淋巴管之間吻合支極為豐富，任何一部分胃的病變，最終可以累及所有淋巴結。胃十二指腸的解剖生理概要

胃周圍淋巴結：

①賁門右②賁門左③胃小彎④胃大彎⑤幽門上⑥幽門下

⑦胃左A⑧肝總A⑨腹腔A周圍⑩脾門組⑾脾A組⑿肝十二指腸A組⒀胰頭后組⒁結腸中A組⒂腸系膜上A組⒃腹主A旁組胃十二指腸的解剖生理概要第一部分為球部，為十二指腸潰瘍好發部位；第二部分稱降部，呈銳角下行；第三部分為水平部；第四部分稱升部，向上行，后急轉向下，形成十二指腸空腸曲。球部降部水平部升部空腸起始十二指腸

位于幽門和空腸之間，呈“C”型，長約25cm。在解剖學上可分為四個部分：胃十二指腸的解剖生理概要

[胃的生理]

儲存食物和消化食物的重要臟器具有運動和分泌兩大功能

[十二指腸的解剖和生理]

接受膽汁和胰液。分泌堿性十二指腸液，內含多種消化酶。分泌腸道激素（如胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素）。胃十二指腸的解剖生理概要胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）又稱為消化性潰瘍（pepticulcer），是極為常見的疾病。潰瘍的發生是多種因素綜合作用的結果，其中最重要的是胃酸分泌過多破壞了黏膜的屏障作用及幽門螺桿菌的感染。【概述】胃十二指腸潰瘍的特點：①圓形或橢圓形的缺損。②發生在鄰近于幽門兩側。③潰瘍多為單個，直徑一般不大于2cm。④不易愈合，易復發。⑤侵及血管引起大出血，侵蝕全層則出現急性穿孔，胃潰瘍有惡變的可能，幽門處較大潰瘍愈合后可形成瘢痕性幽門狹窄。【概述】外科手術治療適應證手術適應證如下：①胃十二指腸潰瘍急性穿孔；②胃十二指腸潰瘍大出血；③胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；④胃潰瘍惡變；⑤內科治療無效的頑固性潰瘍。【概述】（二）外科手術方法簡介胃大部切除術與迷走神經切斷術是治療胃十二指腸潰瘍常用的兩種術式。1.胃大部切除術是最常用的方法。傳統的切除范圍是：胃遠側2/3～3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門部和部分十二指腸球部。常用的手術方式可分為兩大類。2.胃迷走神經切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍，通過切斷迷走神經減少胃酸分泌。

【概述】1.胃大部切除術（1）畢（Billroth）I式胃大部切除術：即在胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合，多用于胃潰瘍。符合生理，但吻合口張力大，易發生吻合口漏。畢（Billroth）I式胃大部切除術【概述】（2）畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術：即胃大部切除后，將殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端封閉。用于各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術【概述】（一）健康史了解病人胃腸炎、胃十二指腸潰瘍病史，多數病人發病前常有自覺癥狀加重等潰瘍活動期表現的病史。了解病人生活飲食規律、有無煙酒嗜好，詢問有無暴飲暴食、進食刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等并發癥誘發因素，有無服用對胃腸黏膜刺激的藥物等。【護理評估】（一）健康史

飲食習慣胃酸分泌過多胃粘膜屏障受損

HP感染精神、神經因素【護理評估】（二）、身體狀況

節律性疼痛——十二指腸潰瘍（DU）

胃痛表現為餐后延遲痛（餐后3-4小時）饑餓痛和夜間痛（胃內排空，胃酸增高所致）進餐后胃痛能逐漸緩解（胃酸被食物中和）性質為燒灼痛或鈍痛、錐痛檢查時，壓痛點位于臍部偏右上方發作有周期性，一般秋至早春為好發季節【護理評估】（二）、身體狀況節律性疼痛——胃潰瘍(GU)胃痛較十二指腸潰瘍的胃痛節律性差。進食痛。餐后0.5-1小時疼痛即開始，持續1-2小時；（食物刺激胃酸分泌增高所致）壓痛點在劍突與臍間的正中線或略偏左。【護理評估】【護理評估】（二）、身體狀況伴發癥狀:反酸、噯氣、食欲減退等。出血：一般為大便潛血。體征：潰瘍活動時劍突下或偏右有一固定的局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。【護理評估】（二）、身體狀況并發癥1、急性穿孔是胃十二指腸潰瘍最常見、最嚴重的并發癥臨床表現：

①突然出現上腹持續性刀割樣劇痛，很快波及全腹②出現腹膜炎癥狀及體征（腹肌“木板樣”強直③X線：80%～90%膈下有游離氣體。偏左。【護理評估】①嘔血或便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便）以及休克前期及休克癥狀及體征。②RBC、Hb明顯下降。【護理評估】（二）、身體狀況并發癥2、急性大出血

臨床表現為

（二）、身體狀況并發癥2.急性大出血主要表現為急性嘔血及柏油樣便。嘔血前有惡心，便血前突感便意，出血后軟弱無力、頭暈眼黑，甚至暈厥或休克。（1）出血量達50～80ml即可出現柏油樣便；（2）突然大量出血可出現色澤較鮮紅的血便，也可出現嘔血；（3）短期內失血量超過400ml時，病人出現面色蒼白、口渴、脈搏快而有力、血壓正常但脈壓差小的休克早期現象；（4）當出血量超過800ml時，病人可出現焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸淺促、血壓降低等明顯休克現象。【護理評估】（二）、身體狀況并發癥3、幽門梗阻

瘢痕性幽門梗阻多見于十二指腸潰瘍、幽門附近的胃潰瘍，是胃十二指腸潰瘍手術治療的絕對適應癥。臨床表現突出癥狀是頻繁嘔吐，常發生在晚間或下午①腹痛與反復嘔吐，吐酸臭味宿食、嘔吐后舒服。②營養不良、失水、低氯低鉀性堿中毒。③可見胃型及蠕動波，上腹可聞振水音。

【護理評估】（二）、身體狀況并發癥4、癌變表現為①胃潰瘍疼痛的規律性發生改變，呈持續性疼痛，服用制酸藥不能緩解。②體重↓、食欲減退、有嘔血或黑便，大便潛血（+）。③X線鋇餐檢查，潰瘍直徑>1cm，周圍胃壁僵硬。④胃鏡檢查及活檢找到癌細胞即可確診。【護理評估】（三）心理-社會狀況

潰瘍病好發于青壯年，病程長，常反復發作，經久不愈，可直接影響病人的學習和工作，因而病人往往產生焦慮、急躁的情緒。年齡大，病程長的病人往往懼怕癌變，產生恐懼、擔憂的心理。急性嚴重并發癥病人由于發病突然，病情危重而急需手術，產生焦慮、恐懼、緊張心理。長期的慢性病程還會影響病人的家庭生活及經濟狀況。【護理評估】(四)、輔助檢查1.內鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選方法。2.X線鋇餐檢查穿孔病人，腹部立位X線檢查可見膈下半月形游離氣體；大出血時不宜行鋇餐檢查。3.實驗室檢查4.胃酸測定【護理評估】

（五）處理原則1.急性穿孔（1）非手術療法：適用于病人癥狀輕、一般情況較好的空腹小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。（2）手術療法：適用于非手術治療6～8小時后不見好轉的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性穿孔或合并大出血、幽門梗阻、惡變等并發癥者。【護理評估】手術指征

內科治療無效的頑固性潰瘍發生并發癥外科治療目的

治愈潰瘍、消除癥狀、防止復發手術方式

胃大部切除術畢Ⅰ式畢Ⅱ式迷走神經切斷術迷走神經干切斷術選擇性迷走神經切斷術高選擇性迷走神經切斷術【護理評估】1．胃大部切除術

適用于治療胃十二指腸潰瘍。術式分兩大類，畢氏（Billroth）I式和畢Ⅱ式。

畢氏I式是在胃大部切除后；將殘胃直接與十二指腸吻合

畢氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將殘胃與近端空腸吻合。

【護理評估】2.迷走神經切斷術

主要用于治療十二指腸潰瘍手術類型有：①迷走神經干切斷術。

②選擇性迷走神經切斷術。

③高選擇性胃迷走神經切斷術【護理評估】恐懼/焦慮

與對疾病缺乏了解，擔憂預后有關。營養失調低于機體需要量與攝入不足及消化吸收障礙有關。有體液不足的危險與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導致水和電解質丟失有關。疼痛與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內容物對腹膜的刺激及手術切口有關。知識缺乏缺乏與手術、康復及綜合治療相關的知識。潛在并發癥:出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征和低血糖綜合征等。【護理診斷】（一）術前護理1．心理護理2．擇期手術患者的護理（1）藥物治療：手術前繼續遵醫囑藥物治療（2）改善營養狀況：予高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食。必要時通過靜脈補充營養。（3）消化道準備：手術前1～2日給予流質飲食，手術前晚灌腸以清潔腸道，手術日晨置胃管吸凈胃內容物。【護理措施】（一）術前護理3．嚴重并發癥患者的護理

（1）潰瘍病急性穿孔：術前按急性腹膜炎護理（2）潰瘍病大出血：病人取平臥位，吸氧，暫禁食，補液、輸血，使用止血藥物，靜脈滴注西咪替丁，冷生理鹽水洗胃。術前準備。（3）幽門梗阻：①糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂；②改善營養，糾正低蛋白血癥；③完全性梗阻病人應禁飲食，持續胃腸減壓排空胃內儲留物。④術前3天每晚用溫鹽水洗胃，減輕胃壁水腫和炎癥，以利于術后吻合口愈合。【護理措施】（一）術前護理

4.行迷走神經切斷術的患者術前應測定病人的胃酸，包括夜間12小時分泌量，最大分泌量及胰島素試驗分泌。以供選擇手術方式時參考，便于手術前后對比，以了解手術的效果。【護理措施】（二）術后護理1．一般護理

（1）血壓平穩后取低半臥位，鼓勵病人早期活動，促進腸蠕動恢復。（2）病情觀察：觀察患者的生命體征、尿量、傷口滲血滲液和腹腔引流情況。（3）胃管護理：胃管一般留置5～7天，須妥善固定，保持通暢（4）鼓勵早期活動：以促進腸蠕動恢復。（5）飲食：拔除胃管當日可少量飲水，約60ml/2h；次日可進流質飲食，約100ml/2h，一般在手術1周后可進半流質；術后第10～14日可進軟食3～7天，飲食能恢復到正常的每日3餐，一般需要半年以上。（6）用藥護理：用抗生素、止痛藥、靜脈補液及營養藥物治療。【護理措施】（二）術后護理2．胃大部切除術后并發癥的護理（1）術后胃出血一般24h內，術中殘留或縫合創面少量滲血。正常：胃管可引出100－300ml少量暗紅或咖啡色胃液，24h后自行停止。異常：若胃管引出鮮血100ml/h以上，嘔血、黑便等，給予止血、輸血及輸液等藥物治療后，血壓仍下降，趨向休克，應考慮行再次手術處理：禁食，止血藥物及輸鮮血液，必要時手術。【護理措施】（二）術后護理2．胃大部切除術后并發癥的護理（2）十二指腸殘端破裂：發生在畢Ⅱ式術后早期的嚴重的并發癥。

原因：與十二指腸殘端處理不當以及胃空腸吻合口輸入襻梗阻引起十二指腸腔內壓力升高有關表現：多發生在術后3～6天，急性彌漫性腹膜炎癥狀，腹腔穿刺可有膽汁樣液體。

處理：一旦確診，應立即手術，行十二指腸造瘺與腹腔引流術。術后給予腸內或腸外營養支持，全身應用抗生素。

【護理措施】（二）術后護理2．胃大部切除術后并發癥的護理（3）胃腸吻合口破裂或瘺：少見，多發生在術后5－7天。原因：大多由于縫合不良、吻合口處張力過大、低蛋白血癥、組織水腫等原因所致。表現及處理：吻合瘺破裂—嚴重腹膜炎，立即手術治療。發生較晚，形成局部膿腫或外瘺，行引流、胃腸減壓及營養支持療法。若吻合瘺經久不愈，應手術治療。【護理措施】（二）術后護理2．胃大部切除術后并發癥的護理（4）術后梗阻：包括：輸入襻梗阻、吻合口梗阻和輸出襻梗阻。癥狀：大量嘔吐，不能進食，停止排便、排氣。【護理措施】（二）術后護理

2．胃大部切除術后并發癥的護理輸入襻梗阻表現：發生于畢Ⅱ式術后。急性完全性梗阻，突發劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物量少，不含膽汁，隨后出現煩躁、脈速和血壓下降，處理：緊急手術治療；慢性不完全性梗阻，進食后30分鐘嘔吐大量膽汁，吐后癥狀消失，若癥狀在數周或數月內不緩解則需再次手術治療。【護理措施】（二）術后護理

2．胃大部切除術后并發癥的護理吻合口機械性梗阻原因：手術時吻合口過小、或縫合時胃腸壁內翻過多、粘膜炎癥水腫臨床表現：進食后上腹飽脹，嘔吐；嘔吐物為食物，不含膽汁處理原則：一般經禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可使梗阻緩解。食物完全停留在胃內，應手術治療。【護理措施】（二）術后護理

2．胃大部切除術后并發癥的護理輸出段腸袢梗阻：發生于畢Ⅱ式術后。表現為進食后上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁。處理：非手術療法不緩解，應手術解除梗阻。【護理措施】（二）術后護理2．胃大部切除術后并發癥的護理傾倒綜合征與