護理查房(cháfánɡ)

——慢性結石性膽囊炎一病區：黃麗云2016年02月29日第一頁，共四十九頁。個案(ɡèàn)護理查房日期：2016-02-29

地點：醫生(yīshēng)辦公室主持人：孫衛紅護士長責任護士：黃麗云第二頁，共四十九頁。查房主題(zhǔtí)和查房目的

慢性結石性膽囊炎是我們病區收治的病種之一。今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：慢性結石性膽囊炎術前與術后的護理；希望通過此次學習，使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉慢性結石性膽囊炎相關知識，更好為病人提供優質服務。下面匯報(huìbào)下病人情況及制定的護理計劃：第三頁，共四十九頁。病史介紹護理(hùlǐ)診斷相關(xiāngguān)知識健康(jiànkāng)教育第四頁，共四十九頁。病史(bìnɡshǐ)介紹姓名：李世芬性別：女

年齡：53歲住址：如皋

婚姻：已婚住院號:160455

民族：漢族供史者：本人(běnrén)可靠

出身地：江蘇如皋入院日期：2016-02-21一般(yībān)情況1第五頁，共四十九頁。患者3年前在無明顯誘因下自感(zìɡǎn)右上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，癥狀較輕，可自行緩解，未予重視。但癥狀反復發作，較重視需在當地診所治療后方可緩解。曾在外院行B超檢查提示：“膽囊炎膽囊結石”。近半年來癥狀發作較頻繁，且較前明顯加重。近兩個月前癥狀復出現，在我院門診抗炎治療后緩解。今患者要求手術治療，就診于我科。擬"慢性結石性膽囊炎"收住。近來患者無反酸噯氣，無畏寒高熱，飲食正常，二便通暢，睡眠正常。現病史(bìnɡshǐ)2第六頁，共四十九頁。1、神志(shénzhì)清楚，精神佳。2、皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。3、胸廓對稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕性啰音。心率80次/分，律齊。4、全腹無壓痛，無反跳痛，未及包塊。5、莫菲氏癥陰性，肝區叩擊痛陰性，腎區無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。體格檢查3第七頁，共四十九頁。腹部彩超：膽囊壁毛糙，內見多枚強回聲區，后方伴聲影，其中(qízhōng)一枚直徑23*10CM,膽總管內徑5CM，胰脾雙腎未及異常。輔助檢查4第八頁，共四十九頁。02-2110:00神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。遵醫囑給予抗炎、營養、補液等對癥支持處理。指導完成相關檢查，積極完善術前準備，擇期手術。02-23于14:00在全麻下行“經腹腔鏡膽囊切除術”。16:30返回病房，觀切口敷料干燥無滲出，術后遵醫囑給予禁食，吸氧，心電監護補液、抗炎、營養等對癥支持處理。02-25遵醫囑予停禁食改半流質。02-29患者無腹痛，無畏寒發熱黃疸，無咳嗽咳痰，飲食可，二便正常(zhèngcháng)，腸鳴音正常(zhèngcháng)。切口無紅腫滲出，復查血常規正常(zhèngcháng)。患者要求出院，經請示上級醫師，考慮患者恢復順利，現無特殊治療，給予出院。病情動態5第九頁，共四十九頁。

術前的護理診斷(zhěnduàn)與措施第十頁，共四十九頁。一.焦慮、恐懼【相關因素】與環境陌生，擔心手術及手術康復有關；【護理目標】患者適應環境，情緒穩定，積極配合各項術前治療；【護理措施】1）熱情接待病人，認真做好入院宣教，介紹床位醫生和護士，消除陌生環境帶來的不適；2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術及術后康復的相關知識，使患者對手術及病情有所了解；3）舉例手術成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心(xìnxīn)；

4）尋求支持系統，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。第十一頁，共四十九頁。二.知識缺乏【相關因素】缺乏疾病、腹腔鏡手術及術后康復的相關知識；【護理目標】患者對疾病及手術相關知識有所了解；【護理措施】1）向病人及家屬宣教疾病相關知識。

2）告知病人手術必要性及手術相關知識。3）做好飲食指導(zhǐdǎo)及術區的皮膚護理。第十二頁，共四十九頁。

術后的護理診斷(zhěnduàn)與措施第十三頁，共四十九頁。三.疼痛【相關因素】與術前與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻(shòuzǔ)膽囊強烈收縮有關術后與切口有關；【護理目標】患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕；【護理措施】1）協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸；2）控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥；3）觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果；4）適當心理護理，使用疼痛轉移法。。第十四頁，共四十九頁。四.有體液不足的危險【相關(xiāngguān)因素】與手術前后需要禁食有關；【護理目標】患者手術后出入量平衡，無體液不足出現；【護理措施】1)密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫囑補液；3)及時評估患者有無口干等主訴。。第十五頁，共四十九頁。五.潛在并發癥【相關因素】術后膽瘺、出血、感染、二氧化碳(èryǎnghuàtàn)潴留和高碳酸血癥；【護理目標】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適；【護理措施】1）膽瘺：觀察生命體征、腹部癥狀體征、主訴；2）出血：匯報、擴充血容量、檢測生命體征。若出現BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細數時警惕腹腔內出血的可能；3）感染：觀察發熱切口、腹部癥狀體征情況、遵醫囑足量有效的抗菌藥物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續給氧、監測血氣。。第十六頁，共四十九頁。六.有引流管引流低效的可能【相關因素】與引流管扭曲、受壓、堵塞有關；【護理目標】病人住院期間引流管通暢(tōngchàng)，順利拔除；【護理措施】1）做好導管相關標識并做到及時評估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊；3）保持負壓狀態觀察引流液的量、顏色及性質并記錄；4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作；5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫。。第十七頁，共四十九頁。七.睡眠形態紊亂【相關因素】與環境改變，焦慮、疼痛有關；【護理目標】采取的應對方式有效，病人住院期間恢復正常睡眠型態；【護理措施】1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環境；2）盡量滿足病人入睡習慣和方式；3）充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾病人；5）必要時給予鎮靜、止吐、止痛等藥物(yàowù)治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。。第十八頁，共四十九頁。八.清理呼吸道低效【相關因素】與術后切口疼痛無力咳嗽有關；【護理目標】患者(huànzhě)可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【護理措施】1)協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸；2)指導病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背；3）如痰液粘稠，予以霧化吸入，觀察呼吸形態。。第十九頁，共四十九頁。九.自理能力下降【相關因素】與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關；【護理目標】病人住院期間的需求基本得到滿足；【護理措施】1）會陰擦洗；2）向患者講解(jiǎngjiě)床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足；3）按時巡視病房，及時發現患者的需求；4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發揮病人的主觀能動性。。第二十頁，共四十九頁。十.舒適的改變(gǎibiàn)【相關因素】與導尿管刺激，手術創傷有關；【護理目標】病人主觀感覺恢復良好，精力充沛；【護理措施】1）幫助病人選擇舒適的臥位；2）及時更換被污染的床單、衣褲等。。第二十一頁，共四十九頁。十一.營養失調：低于機體需要量【相關因素】與手術創傷、術后禁食及攝入量不足有關；【護理目標】積極治療使患者保持營養平衡，有利于術后恢復；【護理措施】1）遵醫囑給予靜脈(jìngmài)營養液治療，加強營養支持；2）定期監測肝腎功能、血常規；3）腸蠕動恢復后指導患者正確的飲食胃腸功能恢復后給予流質飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食。。第二十二頁，共四十九頁。十二.排尿方式的改變【相關因素】與放置導尿管有關；【護理目標】讓患者有效的排尿，避免尿路感染；【護理措施】1）妥善固定導尿管及引流袋，以防滑脫；2）保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊；3）注意(zhùyì)引流尿液的量、色、性質，并做好記錄；4）每日會陰擦洗兩次,定期更換引流袋。。第二十三頁，共四十九頁。十三.口腔粘膜的改變【相關因素】與禁食、胃腸減壓有關；【護理目標】患者口腔粘膜完整，預防口腔感染；【護理措施(cuòshī)】1)禁食期間加強口腔護理，溫水每日2次擦拭口腔；2)密切觀察口腔粘膜。。第二十四頁，共四十九頁。十四.潛在(qiánzài)并發癥【相關因素】與創口感染有關；【護理目標】患者無并發癥發生；【護理措施】1)保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質、量的變化，并記錄；2)每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高于創口；3)觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛；4)注意觀察切口敷料情況，定時更換；5)按醫囑使用抗生素，抗生素現配現用；6)指導患者有效咳嗽排痰，協助翻身拍背，霧化吸入稀釋痰液。。第二十五頁，共四十九頁。健康(jiànkāng)教育低脂飲食，忌油膩食物，少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時間，注意勞逸結合，避免(bìmiǎn)過度疲勞。腹腔鏡術后一個月內避免提重物。術后2周后進行B超、肝功能復查，如出現發熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。

第二十六頁，共四十九頁。相關(xiāngguān)知識1膽囊的解剖和生理2病因和病理4輔助檢查3臨床表現5處理原則第二十七頁，共四十九頁。1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(yòucè)腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發炎時，此處可有壓痛。第二十八頁，共四十九頁。膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸(yánshēn)形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。第二十九頁，共四十九頁。由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區的解剖結構有重要(zhòngyào)意義。第三十頁，共四十九頁。膽囊(dǎnnáng)管膽囊(dǎnnáng)肝臟(gānzàng)胃膽總管胰腎第三十一頁，共四十九頁。膽囊(dǎnnáng)的生理功能：(1)濃縮和儲存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌(fēnmì)功能第三十二頁，共四十九頁。2病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發于急性膽囊炎，是急性反復發作的結果。

病理

由于膽囊受炎癥和結石的反復刺激，膽囊壁炎性細胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能第三十三頁，共四十九頁。膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內膽汁瘀滯利于(lìyú)結石形成膽石的成因(chéngyīn)：第三十四頁，共四十九頁。3臨床表現慢性結石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要表現為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數病人有反復發作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發作較頻繁。體征：體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結石堵塞于膽囊頸部(jǐnɡbù)，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。第三十五頁，共四十九頁。4輔助檢查實驗室檢查(jiǎnchá)：血常規示WBC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結石)CT及MRI(亦能顯示結石，但昂貴，不作為常規)口服(kǒufú)法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態、功能及有無(yǒuwú)結石、腫瘤）

口服碘番酸經腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯影。第三十六頁，共四十九頁。5處理原則非手術治療：

適應癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人；診斷明確，病情較輕者；

治療措施：禁食(jìnshí),胃腸減壓、輸液，糾正水，電解質及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；第三十七頁，共四十九頁。手術(shǒushù)治療：適應癥：1、膽囊造影時膽囊不顯影2、結石直徑超過2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性(nǚxìng)病人6、結石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結石反復發作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能9、長期炎癥刺激還可導致膽囊癌膽囊切除術（最佳(zuìjiā)選擇）

第三十八頁，共四十九頁。手術方式(fāngshì)：開腹膽囊切除術OC腹腔鏡膽囊切除術LC第三十九頁，共四十九頁。腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術LCLC是指在電視腹腔鏡窺視(kuīshì)下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。第四十頁，共四十九頁。第四十一頁，共四十九頁。技術(jìshù)優勢：

1、創口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術采取全麻，患者在睡眠(shuìmián)狀態下完成手術3、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾4、住院時間短：一般情況下，術后6~8小時可下床，12~24小時肛門排氣即可進食，3~5天出院，一周后基本恢復5、出血少：術中幾乎不出血。微創手術視野比較清楚，血管處理更精細第四十二頁，共四十九頁。第四十三頁，共四十九頁。腹腔鏡治療(zhìliáo)潛在并發癥：皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染(gǎnrǎn)出血第四十四頁，共四十九頁。孫衛紅（護士(hùshi)長）：杜優（護士(hùshi)）膽囊結石癥狀是什么？杜優（護士）：約有5