第一季度

疑難病例護理查房

普外科

第一季度

普外科

1基本資料姓名:阮某某職業(yè):退休性別:男年齡:78入院日期:2014-03-1710:00:00

醫(yī)保身份基本資料姓名:阮某某職業(yè):退休性別:男年齡:78入院日期:22住院經(jīng)過入院日期：2014年3月17日入院診斷：腸梗阻高血壓修正診斷：彌漫性腹膜炎感染性休克18/3手術(shù)日期：2014年3月18日手術(shù)名稱：乙狀結(jié)腸部分切除+小腸部分切除+結(jié)腸造口術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)ICU入住時間：18/3----31/3共計13天31/3轉(zhuǎn)入我科，15/4辦理結(jié)轉(zhuǎn)，處于康復期。住院經(jīng)過3查房內(nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1術(shù)前護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價ICU普外科查房內(nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1術(shù)前護理診斷、措施2病4查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患5入院時護理評估

主訴：患者因無明顯誘因出現(xiàn)腹脹及全腹疼痛1天，伴肛門停止排便排氣數(shù)日，由門診收治入院。既往史：“高血壓病”病15年，平素服用“尼群地平”控制病情血壓。護理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢較劇，

疼痛評分7分。

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/88mmHg。神清，精神可，營養(yǎng)中等，形體偏胖，自主體位，步入病房，查體合作，對答切題。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細弦。入院時護理評估主訴：患者因無明顯誘因出現(xiàn)腹脹及全腹疼痛1天6入院時實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：7.39*10^9/L

中性粒細胞百分比：48.2%

淋巴細胞百分比：42.5%腹部立位平片：小腸梗阻可能入院時實驗室檢查7

初步診斷：腸梗阻高血壓

17/3治療措施：1.Ⅰ級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧prn；2.積極完善相關(guān)檢查；3.治療上暫予頭孢呋辛、奧硝唑抗感染，埃索美拉唑護胃，烏司他丁抗炎，加貝脂解痙，氟比洛氛酯止痛，復合磷酸氫鉀、維生素補液支持等治療。

初步診斷：腸梗阻高血壓

17/3治療措施：1.Ⅰ級護8術(shù)前病程經(jīng)過患者腹部時有絞痛，陣發(fā)，較劇烈，灌腸后有少許糞便解出，昨日10點入院至今解小便總量約300ml，查體腹部膨隆脹滿，上腹劍突下及小腹壓痛，無明顯反跳痛，未及包塊，腸鳴活躍，心電監(jiān)護示心律120bpm，血壓70-90/55-65mmHg，病人自訴口渴，出汗多，白天未進飲食。追問家屬病史，患者過年前體重最高時達95kg，近期消瘦，本次入院稱體重86.5kg，近期有粘液便，但無黑便、血便。綜合考慮，目前診斷腸梗阻，攝入量不足，予保留導尿監(jiān)測24小時出入量，增加1500ml補液量，觀察心律血壓指標有無改善。患者腹部疼痛劇烈，拒按，無惡心嘔吐，今日至今解小便總量約60ml，查體腹部膨隆脹滿，上腹劍突下及小腹壓痛，有反跳痛，心電監(jiān)護示心律90-126bpm，血壓70-90/40-60mmHg。腹腔穿刺有紅褐色液體傳出。3月18號

00:303月18日

17:00術(shù)前病程經(jīng)過患者腹部時有絞痛，陣發(fā)，較劇烈，灌腸后有少許糞便9補液實驗快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全補液實驗快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1010修正診斷

18/3在前期治療基礎(chǔ)上行腹腔穿刺引流出紅褐色液體。穿孔彌漫性腹膜炎感染性休克腸梗阻?修正診斷

18/3在前期治療基礎(chǔ)上行腹腔穿刺引流出紅褐色液體11知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧12知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧13休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性14感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障15多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正常或減少等。患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、16實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細17常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫18感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：19術(shù)前護理措施減輕腹痛腹脹，促進舒適控制感染，加強支持治療與護理維持體液平衡以及生命體征平穩(wěn)加強病情觀察，預防并發(fā)癥的發(fā)生。參考彌漫性腹膜炎的處理迅速補充血容量，維持體液平衡改善組織灌注，促進機體正常交換觀察和防止感染維持正常體溫預防皮膚受損和意外受傷參考感染性休克的處理3月18號

00:303月18日

17:00術(shù)前護理措施減輕腹痛腹脹，促進舒適迅速補充血容量，維持體液平20術(shù)前護理難點

護理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機。術(shù)前護理難點護理措施觀察病情不夠細致，21護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌22護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中23有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對此患者護理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁24

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護理措施

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護25（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損26（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓27（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護

2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡

4、糾正酸堿失衡

感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

28（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護理措施：

1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)29

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。

3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。

5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。

6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的30感染性休克在我科室的重點觀察及護理？感染性休克的血流動力學變化特點是什么？護理工作中如何減少血壓波動維持血流動力學穩(wěn)定？患者凝血功能差血小板低我們應該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項？如何對病人進行心理護理如何給病人進行康復訓練感染性休克在我科室的重點觀察及護理？31手術(shù)過程2014年3月18日因“腸梗阻、彌漫性腹膜炎、感染性休克”在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見直乙交界處一腫塊，大小約5*5cm，質(zhì)硬，突破漿肌層，活動度差，腸腔堵塞，腫塊上方腸管擴張，部分腸壁色灰黑，壁薄，長度約15cm，距回盲部約50cm見約10cm回腸壞死。腹腔內(nèi)見大量褐色滲液，氣味臭穢。遂行部分乙狀結(jié)腸、部分小腸切除，降結(jié)腸造口，腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)至ICU進一步治療。

手術(shù)過程2014年3月18日32術(shù)后護理評估31/3患者18/3日行乙狀結(jié)腸部分切除+小腸部分切除+結(jié)腸造口術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU予以機械通氣呼吸支持，床邊CRRT，腹部傷口換藥，積極抗感染，積極補充白蛋白、血漿加強支持，同時行靜脈營養(yǎng)支持，保腎抗炎，化痰，護胃，糾正電解質(zhì)紊亂等治療。患者病情逐漸改善，順利脫機拔除氣管插管，CRRT已停用，并拔除右股靜脈血透置管。目前患者神清，無特殊不適主訴，不發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)規(guī)則，指脈氧飽和度滿意，血象正常，病情相對改善，準入我科繼續(xù)治療。術(shù)后護理評估31/3患者18/3日行乙狀結(jié)腸部分切除+小腸部33病情介紹治療護理問題護理措施護理重點康復訓練病情介紹治療護理問題護理措施護理重點康復訓練34艾灸治療預防腸痙攣與粘連艾灸治療預防腸痙攣與粘連35目前患者康復訓練被動運動床上做到床旁做從坐到站立從站到走生活自理教會家屬目前患者康復訓練被動運動36第一季度

疑難病例護理查房

普外科

第一季度

普外科

37基本資料姓名:阮某某職業(yè):退休性別:男年齡:78入院日期:2014-03-1710:00:00

醫(yī)保身份基本資料姓名:阮某某職業(yè):退休性別:男年齡:78入院日期:238住院經(jīng)過入院日期：2014年3月17日入院診斷：腸梗阻高血壓修正診斷：彌漫性腹膜炎感染性休克18/3手術(shù)日期：2014年3月18日手術(shù)名稱：乙狀結(jié)腸部分切除+小腸部分切除+結(jié)腸造口術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)ICU入住時間：18/3----31/3共計13天31/3轉(zhuǎn)入我科，15/4辦理結(jié)轉(zhuǎn)，處于康復期。住院經(jīng)過39查房內(nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1術(shù)前護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價ICU普外科查房內(nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1術(shù)前護理診斷、措施2病40查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患41入院時護理評估

主訴：患者因無明顯誘因出現(xiàn)腹脹及全腹疼痛1天，伴肛門停止排便排氣數(shù)日，由門診收治入院。既往史：“高血壓病”病15年，平素服用“尼群地平”控制病情血壓。護理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢較劇，

疼痛評分7分。

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/88mmHg。神清，精神可，營養(yǎng)中等，形體偏胖，自主體位，步入病房，查體合作，對答切題。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細弦。入院時護理評估主訴：患者因無明顯誘因出現(xiàn)腹脹及全腹疼痛1天42入院時實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：7.39*10^9/L

中性粒細胞百分比：48.2%

淋巴細胞百分比：42.5%腹部立位平片：小腸梗阻可能入院時實驗室檢查43

初步診斷：腸梗阻高血壓

17/3治療措施：1.Ⅰ級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧prn；2.積極完善相關(guān)檢查；3.治療上暫予頭孢呋辛、奧硝唑抗感染，埃索美拉唑護胃，烏司他丁抗炎，加貝脂解痙，氟比洛氛酯止痛，復合磷酸氫鉀、維生素補液支持等治療。

初步診斷：腸梗阻高血壓

17/3治療措施：1.Ⅰ級護44術(shù)前病程經(jīng)過患者腹部時有絞痛，陣發(fā)，較劇烈，灌腸后有少許糞便解出，昨日10點入院至今解小便總量約300ml，查體腹部膨隆脹滿，上腹劍突下及小腹壓痛，無明顯反跳痛，未及包塊，腸鳴活躍，心電監(jiān)護示心律120bpm，血壓70-90/55-65mmHg，病人自訴口渴，出汗多，白天未進飲食。追問家屬病史，患者過年前體重最高時達95kg，近期消瘦，本次入院稱體重86.5kg，近期有粘液便，但無黑便、血便。綜合考慮，目前診斷腸梗阻，攝入量不足，予保留導尿監(jiān)測24小時出入量，增加1500ml補液量，觀察心律血壓指標有無改善。患者腹部疼痛劇烈，拒按，無惡心嘔吐，今日至今解小便總量約60ml，查體腹部膨隆脹滿，上腹劍突下及小腹壓痛，有反跳痛，心電監(jiān)護示心律90-126bpm，血壓70-90/40-60mmHg。腹腔穿刺有紅褐色液體傳出。3月18號

00:303月18日

17:00術(shù)前病程經(jīng)過患者腹部時有絞痛，陣發(fā)，較劇烈，灌腸后有少許糞便45補液實驗快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全補液實驗快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1046修正診斷

18/3在前期治療基礎(chǔ)上行腹腔穿刺引流出紅褐色液體。穿孔彌漫性腹膜炎感染性休克腸梗阻?修正診斷

18/3在前期治療基礎(chǔ)上行腹腔穿刺引流出紅褐色液體47知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧48知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧49休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性50感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障51多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正常或減少等。患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、52實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細53常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫54感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：55術(shù)前護理措施減輕腹痛腹脹，促進舒適控制感染，加強支持治療與護理維持體液平衡以及生命體征平穩(wěn)加強病情觀察，預防并發(fā)癥的發(fā)生。參考彌漫性腹膜炎的處理迅速補充血容量，維持體液平衡改善組織灌注，促進機體正常交換觀察和防止感染維持正常體溫預防皮膚受損和意外受傷參考感染性休克的處理3月18號

00:303月18日

17:00術(shù)前護理措施減輕腹痛腹脹，促進舒適迅速補充血容量，維持體液平56術(shù)前護理難點

護理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機。術(shù)前護理難點護理措施觀察病情不夠細致，57護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌58護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中59有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對此患者護理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁60

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護理措施

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護61（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損62（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓63（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護

2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡

4、糾正酸堿失衡

感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補