急性化膿性軟組織感染

——五官科病例：男，63歲，右背部皮膚腫塊伴畏寒，發熱5天。患者于5天前感覺右背部疼痛不適，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒，發熱，食欲減退和全身不適。2天前家人發現有小膿點，曾間斷服用“消炎藥”，無明顯效果。患糖尿病10余年，服藥治療，但已半年未就醫檢查，否認藥物過敏史。查體：T39℃，P84次／分，R20次／分，BP160／90mmHg，發育營養中等，全身皮膚黏膜無黃染，雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦嚼。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。服軟，無壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。外科檢查：右背ｈ方，肩胛骨內側可見約６cmX5cm橢圓形皮膚隆起包塊，色暗紅，表面有數個膿點。個別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出，右腋可及淋巴結數枚，最大者約2cmX1.5cm輕度觸痛。輔助檢查：白血病21.0X109／L，性粒細胞86%。一、請做出臨床診斷？需要與那些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？（1）臨床診斷：背痛，2型糖尿病。

診斷依據：a.近期發生肩背部腫塊，伴有發熱等全身中毒癥狀。

b.局部檢查所見：橢圓形膿起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個膿頭，伴局部淋巴結腫大。

c.血白細胞計數上升，中性粒細胞比例增高。

d.有2型糖尿病病史10余年。（2)疾病鑒別a.多發癤腫：雖然在一個區域內，但不會這樣集中在一個類圓形的范圍內，領接相連，同時發生感染。b.急性蜂窩組織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現及全身感染中毒癥狀，但其病變擴散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個毛囊同時發生感染的表現。軟組織背部感染

（2）病因癤是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴展到皮下組織。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人體皮膚的毛囊和皮脂腺通常都有細菌到磨擦和刺激，都可導致癤的發生。癤常發生于毛囊和皮脂膽小鬼豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿。

（3）臨床表現最初，局部出現紅、腫、痛的小結節，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數日后，結節中央因組織壞死而變軟，出現黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴大。再數日后，膿栓脫落，排出膿認，炎癥便逐漸消失而愈。癤一般無明顯的全身癥狀。但若發生在血液豐富的部位，全身抵抗力減弱時，可引起不適、畏寒、發熱、頭痛和厭食等毒血癥狀。面部，特別是所謂“危險三角區”的上唇周圍和鼻部癤，如被擠壓或挑刺，感染容易沿內眥靜脈和眼靜脈進入顱內的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現延及眼部及其周圍組織的進行性紅腫和硬結，伴疼痛和壓痛，并有頭痛、寒戰、高熱甚至昏迷等，病情十分嚴重，死亡率很高。

（4）輔助檢查1.血常規，必要時查血糖，因糖尿病患者易發生皮膚及軟組織感染。

2.特殊檢查難以確診時，可作超聲檢查及（或）診斷性穿刺。深部膿腫須除外結核性膿腫、動脈瘤及腫瘤。

3.細菌學檢查一般治療效果不佳時，應作傷口分泌物及膿腫穿刺液涂片檢查、細菌培養及藥敏試驗。

（5）治療原則

1.抗菌藥物應及時應用，若必要可再根據細菌培養和藥物敏感試驗結果選用抗生素。

2.局部處理如理療、藥物濕敷、切開引流等，根據病情決定。

3.改善全身情況如糖尿病人需控制血糖；低蛋白血癥者應予補充等。

（6）護理措施

1.監測體溫和其他全身癥狀，體溫過高，應給物理降溫，鼓勵飲水，加強飲食調理，必要時靜脈輸液并監測出入水量。

2.注意面部、頸部感染的進展，及早發現顱內海綿竇炎等嚴重并發癥。

3.較重感染或肢體感染應臥床休息，抬高患肢，適當被動活動關節。鼓勵病人經常作深呼吸、咳痰、翻身，預防肺炎及血栓性靜脈炎。

4.局部予以理療，每日局部熱敷數次，緩解疼痛和不適。做好正常部位皮膚的清潔處理。

5.熟悉膿腫波動征，有膿液形成時，準備穿刺抽膿、切開引流。

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