圍手術(shù)期處理Perioperativemanagement北京豐臺醫(yī)院普外科周躍寧

概述

定義:

圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，包含著手術(shù)前、中、后三個階段的處理。目的是將這三個階段的處理貫穿起來作為一個整體，使病人獲得最佳的手術(shù)治療效果。有別于以往習(xí)慣稱的手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理的單獨(dú)概念。

從總體重要性來講，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要。因為圍手術(shù)期處理是從手術(shù)的整體來考慮，包含著病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備，手術(shù)方案的選擇，術(shù)中監(jiān)測及處理,特別情況的處理，術(shù)后監(jiān)測、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。

一個合格的外科醫(yī)生,不但要有熟練的手術(shù)操作技能,更要掌握系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理知識和方法。

術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation

手術(shù)前不僅要注意外科疾病本身，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，包括可能影響整個病程的各種潛在因素。詳細(xì)詢問病史；全面地體格檢查；常規(guī)的實(shí)驗室檢查；涉及重要臟器功能的檢查評估；充分估計病人對手術(shù)的耐受力，以便術(shù)前糾正、術(shù)中術(shù)后防治，病人耐受性較好------外科疾病對機(jī)體沒有影響 或影響較小易于糾正；主要臟器的功能基本正常或在代償期；全身健康狀況良好或較好；術(shù)前只要進(jìn)行一般準(zhǔn)備即可。 病人耐受性不良----外科疾病對機(jī)體的影響較明顯或嚴(yán)重；主要臟器的功能輕度或嚴(yán)重失代償期；全身健康狀況差或極差；術(shù)前除要進(jìn)行一般準(zhǔn)備外，還要進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能。術(shù)前準(zhǔn)備----心理準(zhǔn)備

對于手術(shù)，多數(shù)病人有恐懼感。

病人對手術(shù)顧慮：

害怕麻醉不滿意而術(shù)中疼痛；擔(dān)心手術(shù)后不能堅持工作和喪失勞動力；對腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。術(shù)前準(zhǔn)備----心理準(zhǔn)備

術(shù)前就病情、實(shí)施手術(shù)的方式和必要性、可能取得的效果及存在的風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和因為手術(shù)而帶來的不適以及預(yù)后等，對病人極其家屬作適度的解釋，取得理解、信任和同意，以便配合手術(shù)和術(shù)后治療。履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書。預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至清創(chuàng)的間隔較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備

下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率營養(yǎng)不良腦血管病心血管病呼吸功能障礙肝疾病腎疾病糖尿病凝血障礙術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備3、心血管病：(cardiovasulardisease)高血壓患者血壓<160/100mmHg，無特殊準(zhǔn)備若血壓過高，運(yùn)用合適的降壓藥使血壓平穩(wěn)在一定水平；術(shù)前晨起應(yīng)繼續(xù)用藥；入手術(shù)室血壓升高，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，選擇繼續(xù)手術(shù)或延期手術(shù)伴心臟疾病患者，手術(shù)死亡率明顯增高，應(yīng)檢查評估，請麻醉師和內(nèi)科醫(yī)師共同處置。年齡≥40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對心臟功能進(jìn)行量化評估。

病史、體檢、實(shí)驗室檢查、手術(shù)種類5100－5分6－12分13－25分

≥26分

非心臟大手術(shù)1% 7% 13% 78%得分≥26分時禁忌進(jìn)行擇期Goldman指數(shù)中半數(shù)以上的積分是可以控制的手術(shù)心源性死亡和危重心臟并發(fā)癥發(fā)生率得分術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備4、肺功能障礙：(pulmonarydisease)凡有肺部疾患或需行開胸手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；危險因素----慢阻肺、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸道感染PaO2<8.0kPa（60mmHg）PaCO2>6.0kPa（45mmHg），圍手術(shù)期并發(fā)癥可能增加；肺功能檢查最大通氣量在予計值85%以上→較好；60%～85%→較差；<60%→極差。呼吸功能極差或呼吸功能不全伴感染者，不宜行擇期手術(shù)，需先糾正。術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備5、腎疾病(renaldisease)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷會加重腎的負(fù)擔(dān)，危險因素----術(shù)前血尿素氮和肌酐升高、充血性心衰、高齡、重癥感染、術(shù)中低血壓、腎毒性藥等；術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)是最大限度的改善腎功能（糾正貧血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥物等）6、凝血障礙查PT、APTT、PLT詢問相關(guān)病史----出血史、月經(jīng)量、特殊病史、用藥史等根據(jù)凝血障礙和手術(shù)類型酌情處理術(shù)后處理

Postoperativemanagement（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測靜脈輸液管道及引流輸液與輸血禁食期間，每日應(yīng)補(bǔ)入一定量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)、維生素等。三日后不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)鉀3-4克/d，有額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)追加補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸入氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)口的愈合。慢性貧血的病人，術(shù)后應(yīng)酌情繼續(xù)給予輸血。大手術(shù)后需禁食時間較長者，應(yīng)TPN治療。術(shù)后處理（二）體位(positioning)

麻醉后體位：全麻----去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)硬膜外、腰麻----去枕平臥6～12小時術(shù)后處理----體位

胸部、頸部手術(shù)：高坡半臥位。腹部手術(shù)：低坡臥位或斜坡位。（增加肺通氣量、減低腹壁張力，改善血液循環(huán)、體位引流）顱腦手術(shù)：15～30度頭高腳低低斜坡臥位。休克：頭和軀干20-30度，足15-20度。術(shù)后處理----各種不適的處理腹脹：吞咽空氣，積存過多。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不良：減壓、促胃腸蠕動劑、洗腸術(shù)后粘連梗阻：按腸梗阻處理呃逆：神經(jīng)中樞或膈肌受刺激暫時、輕→壓眶上緣，解痙、鎮(zhèn)靜。頑固性→注意膈下感染，吻合口殘端瘺，有問題相應(yīng)處置；如無明顯原因，可以針灸、膈神經(jīng)封閉。術(shù)后處理----各種不適的處理尿潴留會陰部手術(shù)刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括約肌痙攣不習(xí)慣床上排尿安靜病人情緒，增進(jìn)信心，誘導(dǎo)排尿，可改換體位，對癥治療，熱敷，必要時導(dǎo)尿。術(shù)后處理（四）胃腸道腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)約24～72小時；麻醉類鎮(zhèn)痛劑影響胃腸功能恢復(fù)；胃腸道手術(shù)者給與胃腸減壓；營養(yǎng)造口者在術(shù)后第二天無明顯腹脹時即可使用；結(jié)腸造口術(shù)后48～72小時開瘺術(shù)后處理（六）飲食(diet)非腹部手術(shù)：因手術(shù)大小，麻醉方法，病人反應(yīng)而定。小手術(shù)：不引起很少引起全身反應(yīng)者→術(shù)后即進(jìn)食腰麻及硬膜外→6h可進(jìn)食大手術(shù)：2～3日后可進(jìn)食腹部手術(shù)：一般禁食2～3日，胃腸功能恢復(fù)后先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)正常普食。腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。術(shù)后處理（七）縫線拆除拆除時間：

術(shù)后3天醫(yī)生檢查傷口并換藥。如無特殊情況根據(jù)切口部位在術(shù)后不同時間拆線（頭面部4－5日；下腹部、會陰部6－7日；胸部、上腹部、背部、臀部7－9日；四肢10－12日；關(guān)節(jié)附近>14；減張縫線14日。）。拆線時記錄切口愈合情況切口分類（I、II、III）／愈合分級（甲乙丙）例：II／甲；III／乙等

縫合切口分類切口基本條件手術(shù)舉例表示法

清潔切口手術(shù)基本上在無菌情況下進(jìn)行（縫合的無菌切口）疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺瘤摘除術(shù)等Ⅰ類可能污染切口手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通（手術(shù)時可能會有污染）胃次全切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等Ⅱ類污染切口內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù)（鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物）腸壞死的腸切除術(shù)、闌尾穿孔的闌尾切除Ⅲ類切口愈合等級愈合等級愈合特點(diǎn)表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，如有紅腫、硬結(jié)、積液、血腫等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染需要切開引流丙術(shù)后并發(fā)癥的防治

preventionofpostoperativecomplications

麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況

預(yù)見性目前病人狀況生理狀況：注意潛在并發(fā)癥先兆心理狀況：對手術(shù)了解、接受程度，術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識和信心。兩類----各種手術(shù)均能發(fā)生的并發(fā)癥；與手術(shù)方式相關(guān)的特定并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù)后出血原因：止血不完善；創(chuàng)面滲血未控制；痙攣的小血管舒張；結(jié)扎線脫落；凝血功能障礙等表現(xiàn)：表淺出血----術(shù)后傷口局部滲血多，并逐漸形成血腫；體腔內(nèi)出血----引流管可流出大量鮮血，或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克；術(shù)后繼發(fā)性出血----術(shù)后1－2周內(nèi)，切口化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血等。處理：手術(shù)止血要徹底。一旦發(fā)生術(shù)后出血，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。術(shù)后并發(fā)癥的防治（二）術(shù)后發(fā)熱與低體溫發(fā)熱：術(shù)后最常見癥狀，大多低于38

oC，不一定表示感染。原因可為組織損傷后“吸收熱”或藥物等致“肝中毒”。可不處理或?qū)ΠY處理。術(shù)后3天以上，體溫不降或再度升高，表示有感染性發(fā)熱，應(yīng)尋找原因-------肺？傷口？泌尿系？應(yīng)酌情處理。低體溫：也是術(shù)后常見癥狀。與麻藥、大量輸血輸液、胸腹腔沖洗等有關(guān)，一般不用處理，術(shù)后注意保暖。（要避免燙傷）術(shù)后并發(fā)癥的防治

（三）術(shù)后感染(infection)傷口感染：傷口紅、腫、熱、痛及壓痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理：擴(kuò)創(chuàng)換藥；細(xì)菌培養(yǎng)；酌情選用抗生素。（注意預(yù)防）肺不張、肺炎：大手術(shù)之后或全麻病人；多見于老人、吸煙、原有肺疾者。表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸及心率增快、咳嗽痰多；聽診有羅音、呼吸音減弱或消失；監(jiān)測有血氧飽和度下降等；X線見肺不張或有滲出病變；WBC增加。預(yù)防為主。處理：吸痰、超聲霧化、應(yīng)用抗生素。術(shù)后并發(fā)癥的防治腹腔膿腫和腹膜炎：發(fā)熱、腹痛，腹部壓痛及WBC增高；B超或CT明確診斷，處理：穿刺、手術(shù)探查、抗生素尿路感染：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿常規(guī)有紅、白細(xì)胞。警惕腎盂腎炎。處理：應(yīng)用抗生素、維持充分尿量及保持排尿通暢。真菌感染：多發(fā)生在術(shù)前術(shù)后長期大量應(yīng)用廣譜抗生素者。持續(xù)發(fā)熱、腹瀉，咽拭子及尿便檢查見霉菌，血培養(yǎng)可（+）。處理：抗真菌治療。術(shù)后并發(fā)癥的防治（四）切口裂開

主要發(fā)生于腹部及機(jī)體鄰近關(guān)節(jié)的部位原因：營養(yǎng)不良