一個沉睡的巨人

——腹痛、盜汗原因待查病例分析者：程院長病例整理者：秦丹一個沉睡的巨人

——腹痛、盜汗原因待查病例介紹患者女性、71歲因腹痛、惡心、稀便加上明顯全身癥狀就診現病史4周前，曾出現一次頭痛、左上頜竇壓迫（感）以及間斷性盜汗。醫師針對推測的鼻竇炎開具了阿莫西林的處方。癥狀最初有所減輕，但在治療1周后出現了新的彌漫性腹痛，腹痛的性質是鈍痛并持續一整天。出現了稀便，每日排便3~4次，伴有惡心和食欲缺乏，并且她的盜汗加重。在就診前兩周期間，體重減輕了4.5kg。其頭痛復發，但沒有寒戰、黑糞、便血或腹部膨脹。病例介紹患者女性、71歲既往史高血壓、雷諾現象、銀屑病關節炎和慢性病性貧血用藥和膳食補充劑包括賴諾普利、阿侖膦酸鹽、鈣、維生素D、一種多維生素和阿司匹林。依那西普因其鼻竇癥狀發作時被停用。多年前接受過膽囊切除術和子宮切除術既往史高血壓、雷諾現象、銀屑病關節炎和慢性病性貧血家族史母親患有類風濕關節炎，父親有銀屑病，一位姊妹患有硬皮病。家族史母親患有類風濕關節炎，父親有銀屑病，一位姊妹患有硬皮病根據以上病史可以考慮哪些疾病呢？根據以上病史可以考慮哪些疾病呢？可能的疾病類型有？？感染性疾??？腫瘤？全身的系統性疾??？動脈硬化性疾?。刻厥饧膊。号懦懦痤^痛的繼發性原因？可能的疾病類型有？？感染性疾??？體格檢查T39.0°CHr103次/分氧飽和度為98%R18次/分BP138/60mmHg心臟檢查顯示心率和心律規則，伴有胸骨左緣的2/6級全收縮期雜音（沒有放射）。腸鳴音正常。觸診時腹部有彌漫性壓痛，沒有膨脹、反跳痛或肌衛；直腸穹窿沒有糞便，并且殘液為愈創木脂陰性。無皮疹。關節檢查顯示沒有滑膜炎的證據。其余的體檢結果正常。體格檢查T39.0°CHr103根據相關檢查和臨床表現

逐一比較排除根據相關檢查和臨床表現胃腸道癥狀亞急性肺部和神經癥狀的缺乏純蛋白衍生物結核菌素實驗陰性李斯特菌屬可能性降低結核的可能性降低諾卡菌屬可能性降低發熱、心動過速、但血壓正常膿毒癥可能性低胃腸道癥狀亞急性肺部和神經癥狀的缺乏純蛋白衍生物結核菌素李斯實驗室檢查尿液分析顯示每高倍視野下有0～2個白細胞、3～5個紅細胞和極少量的細菌。胸部X線片檢查正常。實驗室檢查尿液分析顯示每高倍視野下有0～2個白細胞、3～5個實驗室檢查全血細胞計數顯示計數10800/mm3、血細胞比容27.6%、血紅蛋白水平8.8mg/dl以及血小板計數89.2萬/mm3。平均紅細胞容積為85μm3以及紅細胞分布寬度13.5%。手工分類計數顯示中性粒細胞70%、桿狀（核白細胞）0%、淋巴細胞21%、單核細胞5%以及嗜酸性粒細胞4%。缺乏一種有臨床意義的白細胞增多或(核左移）——使有感染性的可能降低實驗室檢查全血細胞計數顯示計數10800/mm3、血細胞比容實驗室檢查血清鈉138mmol/L、鉀5.3mmol/L、氯化物103mmol/L、碳酸氫鹽26mmol/L、血尿素氮16mg/dl（5.7mmol/L）、肌酐0.8mg/dl（71μmol/L）、ALT107U/L、AST82U/L、ALP567U/L總膽紅素0.3mg/dl（5.1μmol/L）淀粉酶和脂肪酶的水平正常。堿性磷酸酶升高水平與轉氨酶升高水平不一致膽紅素水平正常早期腸道梗阻炎癥的非特異性標志實驗室檢查血清鈉138mmol/L、鉀5.3mmol/L為了區分以上兩種疾病，要做哪些進一步的檢查呢？為了區分以上兩種疾病，進一步的實驗室檢查血培養、糞便培養以及難辨梭菌毒素的酶聯免疫吸附試驗（ELISA）結果均為陰性，病毒性肝炎血清學試驗以及快速血漿反應素試驗同樣為陰性。進一步的實驗室檢查血培養、糞便培養以及難辨梭菌毒素的酶聯免疫進一步實驗室檢查。ESR＞140mm/hCRP為200mg/L抗核抗體試驗結果為陽性，滴度1:160；抗雙鏈DNA、Sm抗原、Ro、La以及核糖核蛋白抗體試驗均為陰性。抗平滑肌和絲狀肌動蛋白抗體試驗也為陰性。鐵水平為17μg/dl（3.0μmol/L），鐵蛋白618μg/L，以及觸珠蛋白566mg/dl（正常范圍30～200mg/dl）。網織紅細胞計數為1.7%。進一步實驗室檢查。ESR＞140mm/hCRP檢查可見紅細胞沉降率極度升高，可能有癌癥、感染和膠原血管病但是感染的可能性已非常低檢查的結果特異性不強為進一步鑒別診斷，查腹部CT和MRI檢查可見紅細胞沉降率極度升高，可能有癌癥、感染和膠原血管病治療前獲取的腹部CT和MRI掃描治療前獲取的腹部CT和MRI掃描結果提示為血管炎性病變結果提示為血管炎性病變

根據現有的臨床表現和患者的年齡考慮，巨細胞動脈炎的可能性最大可考慮，顳動脈活檢根據現有的臨床表現和患者的年齡考慮，巨細胞動脈炎的可能性最顳動脈活檢標本顳動脈活檢顯示了致密的炎癥性浸潤（包括多形核白細胞、淋巴細胞、巨噬細胞和嗜酸性粒細胞），并擴展至（動脈）中膜，伴內彈性膜斷裂。顳動脈活檢標本顳動脈活檢顯示了致密的炎癥性浸潤（包括多形核白最終診斷為

巨細胞動脈炎最終診斷為治療無并發癥巨細胞動脈炎的急性病例一般可通過給予潑尼松40~60mg/d加以控制。該劑量通常在9~12個月期間被逐漸減量。對于有視覺喪失、主動脈炎或其他廣泛受累的患者，建議給予較大劑量（例如靜脈給予1000mg/d甲潑尼龍，共3天，隨后以每日1mg/kg體重的劑量口服治療）治療無并發癥巨細胞動脈炎的急性病例一般可通過給予潑尼松40~糖皮質激素治療前后獲取的腹部MRI掃描糖皮質激素治療前后獲取的腹部MRI掃描點評一、巨細胞動脈炎（通常累及大動脈和中等大小的動脈）的表現有1.頭痛(三分之二的患者）伴咀嚼暫停2.風濕性多肌痛3.視覺癥狀：表現為復視、視物不清、眼球運動障礙以上癥狀為經典表現4.乳房或卵巢周圍腫物5.周圍神經病變6.抗利尿激素分泌異常（增多或者減少）7.腸系膜缺血8.皮膚：水腫、蕁麻疹、紫癜、頭皮潰瘍或壞死

點評一、巨細胞動脈炎（通常累及大動脈和中等大小的動脈）的表現點評二、與巨細胞動脈炎相關的檢查有：1.C反應蛋白和肝酶（尤其是堿性磷酸酶）水平升高2.正細胞性貧血3.低白蛋白血癥4.反應性血小板增多5.免疫球蛋白水平增高點評二、與巨細胞動脈炎相關的檢查有：點評

三、與主動脈炎相關結締組織病白塞綜合征（眼——口——生殖器綜合征復發性多軟骨炎巨細胞動脈炎點評三、與主動脈炎相關結締組織病白塞綜合征（眼——口——點評四、動脈粥樣硬化與動脈炎的鑒別炎性病變：血管壁信號增強血管壁增厚主動脈及其分支不同點上有狹窄粥樣硬化：血管壁顯示鈣化點點評四、動脈粥樣硬化與動脈炎的鑒別點評五、陰離子間隙正?？梢越档图毙阅c系膜梗死的可能性六、堿性磷酸酶水平增高與轉氨酶（水平）輕度升高不成比例，并且膽紅素水平正常。這種模式有可能見于早期膽道梗阻的病例，或者有可能是一種炎癥的非特異性標志點評五、陰離子間隙正?？梢越档图毙阅c系膜梗死的可能性點評七、紅細胞沉降率以及C反應蛋白、鐵蛋白和觸珠蛋白水平升高均是一種急性期反應的標志，這些標志可證實存在一種強烈的炎癥反應點評七、紅細胞沉降率以及C反應蛋白、鐵蛋白和觸珠蛋白水平升高點評八、年齡>50歲，巨細胞血管炎是系統性血管炎的最常見類型年齡<50歲，常見的是系統性紅斑狼瘡等風濕免疫性疾病點評八、年齡>50歲，巨細胞血管炎是系統性血管炎的最常見類型點評九、紅細胞沉降率極度升高可以見于以下病況：癌癥感染膠原血管病

點評九、紅細胞沉降率極度升高可以見于以下病況：點評十、腹部CT有以下證據可提示闌尾炎闌尾壁增厚闌尾信號增強脂肪條紋征點評十、腹部CT有以下證據可提示闌尾炎思維過程仔細詢問病史體格檢查找出與此有關的疾病結合相關實驗室檢查和影像學檢查逐一排除疾病找出最有可能的疾病，做相關的確診檢查確診、治療思維過程仔細詢問病史體格檢查找出與此結合相關實驗室檢查和找出謝謝觀賞謝謝觀賞一個沉睡的巨人

——腹痛、盜汗原因待查病例分析者：程院長病例整理者：秦丹一個沉睡的巨人

——腹痛、盜汗原因待查病例介紹患者女性、71歲因腹痛、惡心、稀便加上明顯全身癥狀就診現病史4周前，曾出現一次頭痛、左上頜竇壓迫（感）以及間斷性盜汗。醫師針對推測的鼻竇炎開具了阿莫西林的處方。癥狀最初有所減輕，但在治療1周后出現了新的彌漫性腹痛，腹痛的性質是鈍痛并持續一整天。出現了稀便，每日排便3~4次，伴有惡心和食欲缺乏，并且她的盜汗加重。在就診前兩周期間，體重減輕了4.5kg。其頭痛復發，但沒有寒戰、黑糞、便血或腹部膨脹。病例介紹患者女性、71歲既往史高血壓、雷諾現象、銀屑病關節炎和慢性病性貧血用藥和膳食補充劑包括賴諾普利、阿侖膦酸鹽、鈣、維生素D、一種多維生素和阿司匹林。依那西普因其鼻竇癥狀發作時被停用。多年前接受過膽囊切除術和子宮切除術既往史高血壓、雷諾現象、銀屑病關節炎和慢性病性貧血家族史母親患有類風濕關節炎，父親有銀屑病，一位姊妹患有硬皮病。家族史母親患有類風濕關節炎，父親有銀屑病，一位姊妹患有硬皮病根據以上病史可以考慮哪些疾病呢？根據以上病史可以考慮哪些疾病呢？可能的疾病類型有？？感染性疾??？腫瘤？全身的系統性疾??？動脈硬化性疾病？特殊疾病：排除排除引起頭痛的繼發性原因？可能的疾病類型有？？感染性疾病？體格檢查T39.0°CHr103次/分氧飽和度為98%R18次/分BP138/60mmHg心臟檢查顯示心率和心律規則，伴有胸骨左緣的2/6級全收縮期雜音（沒有放射）。腸鳴音正常。觸診時腹部有彌漫性壓痛，沒有膨脹、反跳痛或肌衛；直腸穹窿沒有糞便，并且殘液為愈創木脂陰性。無皮疹。關節檢查顯示沒有滑膜炎的證據。其余的體檢結果正常。體格檢查T39.0°CHr103根據相關檢查和臨床表現

逐一比較排除根據相關檢查和臨床表現胃腸道癥狀亞急性肺部和神經癥狀的缺乏純蛋白衍生物結核菌素實驗陰性李斯特菌屬可能性降低結核的可能性降低諾卡菌屬可能性降低發熱、心動過速、但血壓正常膿毒癥可能性低胃腸道癥狀亞急性肺部和神經癥狀的缺乏純蛋白衍生物結核菌素李斯實驗室檢查尿液分析顯示每高倍視野下有0～2個白細胞、3～5個紅細胞和極少量的細菌。胸部X線片檢查正常。實驗室檢查尿液分析顯示每高倍視野下有0～2個白細胞、3～5個實驗室檢查全血細胞計數顯示計數10800/mm3、血細胞比容27.6%、血紅蛋白水平8.8mg/dl以及血小板計數89.2萬/mm3。平均紅細胞容積為85μm3以及紅細胞分布寬度13.5%。手工分類計數顯示中性粒細胞70%、桿狀（核白細胞）0%、淋巴細胞21%、單核細胞5%以及嗜酸性粒細胞4%。缺乏一種有臨床意義的白細胞增多或(核左移）——使有感染性的可能降低實驗室檢查全血細胞計數顯示計數10800/mm3、血細胞比容實驗室檢查血清鈉138mmol/L、鉀5.3mmol/L、氯化物103mmol/L、碳酸氫鹽26mmol/L、血尿素氮16mg/dl（5.7mmol/L）、肌酐0.8mg/dl（71μmol/L）、ALT107U/L、AST82U/L、ALP567U/L總膽紅素0.3mg/dl（5.1μmol/L）淀粉酶和脂肪酶的水平正常。堿性磷酸酶升高水平與轉氨酶升高水平不一致膽紅素水平正常早期腸道梗阻炎癥的非特異性標志實驗室檢查血清鈉138mmol/L、鉀5.3mmol/L為了區分以上兩種疾病，要做哪些進一步的檢查呢？為了區分以上兩種疾病，進一步的實驗室檢查血培養、糞便培養以及難辨梭菌毒素的酶聯免疫吸附試驗（ELISA）結果均為陰性，病毒性肝炎血清學試驗以及快速血漿反應素試驗同樣為陰性。進一步的實驗室檢查血培養、糞便培養以及難辨梭菌毒素的酶聯免疫進一步實驗室檢查。ESR＞140mm/hCRP為200mg/L抗核抗體試驗結果為陽性，滴度1:160；抗雙鏈DNA、Sm抗原、Ro、La以及核糖核蛋白抗體試驗均為陰性。抗平滑肌和絲狀肌動蛋白抗體試驗也為陰性。鐵水平為17μg/dl（3.0μmol/L），鐵蛋白618μg/L，以及觸珠蛋白566mg/dl（正常范圍30～200mg/dl）。網織紅細胞計數為1.7%。進一步實驗室檢查。ESR＞140mm/hCRP檢查可見紅細胞沉降率極度升高，可能有癌癥、感染和膠原血管病但是感染的可能性已非常低檢查的結果特異性不強為進一步鑒別診斷，查腹部CT和MRI檢查可見紅細胞沉降率極度升高，可能有癌癥、感染和膠原血管病治療前獲取的腹部CT和MRI掃描治療前獲取的腹部CT和MRI掃描結果提示為血管炎性病變結果提示為血管炎性病變

根據現有的臨床表現和患者的年齡考慮，巨細胞動脈炎的可能性最大可考慮，顳動脈活檢根據現有的臨床表現和患者的年齡考慮，巨細胞動脈炎的可能性最顳動脈活檢標本顳動脈活檢顯示了致密的炎癥性浸潤（包括多形核白細胞、淋巴細胞、巨噬細胞和嗜酸性粒細胞），并擴展至（動脈）中膜，伴內彈性膜斷裂。顳動脈活檢標本顳動脈活檢顯示了致密的炎癥性浸潤（包括多形核白最終診斷為

巨細胞動脈炎最終診斷為治療無并發癥巨細胞動脈炎的急性病例一般可通過給予潑尼松40~60mg/d加以控制。該劑量通常在9~12個月期間被逐漸減量。對于有視覺喪失、主動脈炎或其他廣泛受累的患者，建議給予較大劑量（例如靜脈給予1000mg/d甲潑尼龍，共3天，隨后以每日1mg/kg體重的劑量口服治療）治療無并發癥巨細胞動脈炎的急性病例一般可通過給予潑尼松40~糖皮質激素治療前后獲取的腹部MRI掃描糖皮質激素治療前后獲取的腹部MRI掃描點評一、巨細胞動脈炎（通常累及大動脈和中等大小的動脈）的表現有1.頭痛(三分之二的患者）伴咀嚼暫停2.風濕性多肌痛3.視覺癥狀：表現為復視、視物不清、眼球運動障礙以上癥狀為經典表現4.乳房或卵巢周圍腫物5.周圍神經病變6.抗利尿激素分泌異常（增多或者減少）7.腸系膜缺血8.皮膚：水腫、蕁麻疹、紫癜、頭皮潰瘍或壞死

點評一、巨細胞動脈炎（通常累及大動脈和中等大小的動脈）的表現點評二、與巨細胞動脈炎相關的檢查有：1.C反應蛋白和肝酶（尤其是堿性磷酸酶）水平升高2.正細胞性貧血3.低白蛋白血癥4.反應性血小板增多5.免疫球蛋白水平增高點評二、與巨細胞動脈炎相關的檢查有：點評

三、與