抑郁癥的認(rèn)知障礙及治療四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心楊彥春1抑郁癥的認(rèn)知障礙及治療四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心1一抑郁癥認(rèn)知障礙的分類

認(rèn)知過程障礙認(rèn)知圖式障礙認(rèn)知內(nèi)容障礙2一抑郁癥認(rèn)知障礙的分類認(rèn)知過程障礙2

（一）認(rèn)知過程障礙：

特點(diǎn)：

重性抑郁發(fā)作期間精神運(yùn)動(dòng)性抑制為主：注意困難、覺醒水平低下、識(shí)記能力減退、聯(lián)想過程抑制、言語(yǔ)的選擇和表達(dá)受限、抉擇能力下降3（一）認(rèn)知過程障礙：3

認(rèn)知過程障礙--重性抑郁癥核心癥狀之一社會(huì)功能受損的主要因素情緒行為的交互作用構(gòu)成典型得抑郁綜合癥常常有家族遺傳史,自殺風(fēng)險(xiǎn)高有顯著的發(fā)作和緩解的周期和特點(diǎn)可見于單項(xiàng)抑郁的反復(fù)發(fā)作或雙向障礙的抑郁發(fā)作4認(rèn)知過程障礙--重性抑郁癥核心癥狀之一4（二）認(rèn)知過程障礙的病理基礎(chǔ)1神經(jīng)介質(zhì)5-HT、DA、NE的改變覺醒水平、動(dòng)機(jī)系統(tǒng)、情緒的動(dòng)力作用

2HPA軸功能障礙甲狀腺功能：神經(jīng)系統(tǒng)的激活和調(diào)節(jié)高糖皮質(zhì)激素的毒性作用

ACHT、CRF5（二）認(rèn)知過程障礙的病理基礎(chǔ)1神經(jīng)介質(zhì)5-HT、DA抑郁癥認(rèn)知障礙的檢查

臨床檢查神經(jīng)心理檢查神經(jīng)電生理檢查腦影像學(xué)檢查6抑郁癥認(rèn)知障礙的檢查

臨床檢查6（三）認(rèn)知過程障礙的治療

急性期：藥物治療為主,特別是具有動(dòng)力激活作用的抗抑郁藥，百憂解或雙通道作用的抗抑郁藥起效的因素：足劑量、足療程、良好的依從性、全程治療

癥狀緩解期：藥物鞏固治療結(jié)合心理治療

療效與預(yù)后：大部分改善

7（三）認(rèn)知過程障礙的治療急性期：藥物治療為主,特別是具（四）難治性抑郁或持久的認(rèn)知障礙的處理

甲狀腺素增強(qiáng)治療：治療前提：治療前的HPA軸功能的檢測(cè)小量開始副作用的觀察：治療中的甲狀腺功能監(jiān)測(cè)藥物相互作用的副作用監(jiān)測(cè)8（四）難治性抑郁或持久的認(rèn)知障礙的處理8典型病案

男、35歲未婚反復(fù)情緒低落、思維遲鈍8年。

8年前首次發(fā)病，興趣缺乏、情緒低落、不想上班，工作很吃力，感到難以應(yīng)對(duì)工作環(huán)境的事務(wù)，開會(huì)不能記下主要內(nèi)容、工作常出錯(cuò)，生活工作計(jì)劃性無(wú)法完成，嚴(yán)重時(shí)整日臥床、不思飲食、極度疲乏，感到生活、工作能力嚴(yán)重減退，自稱為“中年癡呆”。辭掉了工作。哥哥有抑郁癥9典型病案男、35歲未婚反復(fù)情緒低落、思維遲鈍8年。9

賽樂特40mag6周、博樂欣250mg8周無(wú)效，改氯丙咪嗪325mg/日有效，堅(jiān)持服藥1年，社會(huì)功能完全恢復(fù)，工作正常。停藥后3月，病情復(fù)發(fā)，再次感到思維阻滯、疲乏、不能應(yīng)付工作、記憶明顯下降、腦子空白感、學(xué)習(xí)新東西困難，臥床在家。第二次治療，再用氯丙咪嗪300mg6周無(wú)效。內(nèi)分泌檢查：T3、T4下降、TSH增高，換百憂解，加到40mg情緒有所好轉(zhuǎn)，注意及記憶改善不明顯，加用甲狀腺素片15-30mg治療4周，癥狀顯著改善，2月痊愈，重新找到一家合資公司工作,4年未發(fā)。10賽樂特40mag6周、博樂欣250mg8周無(wú)效，改二認(rèn)知圖式障礙

什么是認(rèn)知圖式？看問題的基本思維模式特點(diǎn)：多見于心境惡劣或雙重抑郁以持續(xù)的歪曲和僵化的認(rèn)知圖式為特征，這些認(rèn)知圖式導(dǎo)致持久地體驗(yàn)到負(fù)性情緒如：自我概念的歪曲、人際關(guān)系知覺的歪曲，伴隨對(duì)自己、他人、社會(huì)的消極看法11二認(rèn)知圖式障礙什么是認(rèn)知圖式？看問題的基本思維模式11

認(rèn)知圖式是個(gè)體人格的重要的組成部分

由此構(gòu)建一個(gè)內(nèi)部的挫敗和失望的主觀世界單純使用常規(guī)抗抑郁藥治療效果不理想

認(rèn)知圖式—情緒—行為的交互作用

認(rèn)知過程沒有明顯障礙，患者語(yǔ)言流暢，對(duì)發(fā)生過的時(shí)間記憶清晰但多為負(fù)面的12認(rèn)知圖式是個(gè)體人格的重要的組成部分12

多為慢性的病程，發(fā)作性不明顯有明顯的人格方面的缺陷邊緣性人格、自戀性人格、被動(dòng)依賴性人格、強(qiáng)迫人格自殺念頭或自殺行為雙重抑郁的自殺風(fēng)險(xiǎn)高于心境惡劣單純藥物治療常常緩解不全13多為慢性的病程，發(fā)作性不明顯13病理心理基礎(chǔ)

生物學(xué)素質(zhì)因素：遺傳素質(zhì)

早年的個(gè)人成長(zhǎng)環(huán)境：認(rèn)知圖示的雛形

早年的親子關(guān)系創(chuàng)傷性事件

個(gè)體與環(huán)境的相互作用：

強(qiáng)化這種認(rèn)知圖式，使抑郁變得難以治療

14病理心理基礎(chǔ)生物學(xué)素質(zhì)因素：遺傳素質(zhì)14女士年齡36歲電信公司職員、未婚，大學(xué)本科一般情況：身材矮小，頭發(fā)零亂，戴眼鏡，表情焦慮。咨詢過程中用期待的目光接觸。說(shuō)話聲音中速，語(yǔ)調(diào)平穩(wěn)。情感體驗(yàn)低落，更多的抱怨和憤怒。當(dāng)前問題：與男友分手，對(duì)工作沒有興趣、感到孤獨(dú)、郁悶。病人主動(dòng)要求治療，治療動(dòng)機(jī)強(qiáng)。15女士年齡36歲電信公司職員、未婚，大學(xué)

心理治療中的片斷：為什么他不接我的電話呢？為什么電話也不給我打一個(gè)呢？我住院都兩天了，他都沒來(lái)看我，也沒有給我打電話，我很想他給我打電話，我很想他親直給我一個(gè)答案，哪怕說(shuō)我們不能在一起，我也想問他為什么會(huì)這樣，他說(shuō)愛我，要與我結(jié)婚，卻一直回避我，好像不在乎我，我實(shí)在受不了，我一直真心對(duì)他16心理治療中的片斷：為什么他不接我的電話呢？為什么電話也“我輸了，我很失敗，我不甘心。單位上的同事都知道我與他在一起，自己很沒有面子，我以前是單位上的骨干、是先進(jìn)個(gè)人，我為了經(jīng)常看見男友，而換了一個(gè)我不喜歡的工作崗位”。人格特征內(nèi)向、敏感、多疑、自尊心強(qiáng)、自卑、過分在意別人的評(píng)價(jià)、價(jià)值觀不穩(wěn)定、對(duì)自己要求過高、追求完美、依賴性強(qiáng)、猶豫17“我輸了，我很失敗，我不甘心。單位上的同事都知道我與他在一起認(rèn)知圖式：成長(zhǎng)過程中形成的條件化思維反應(yīng)

負(fù)性的自動(dòng)思維我不被別人喜歡我不能給別人留下壞印象我不能犯任何錯(cuò)誤我必需做好每一件事情我要通過婚姻向我的父母和同事證明我是優(yōu)秀的女人18認(rèn)知圖式：成長(zhǎng)過程中形成的條件化思維反應(yīng)18早年的經(jīng)歷：排行第三兩個(gè)姐姐聰明漂亮，父母經(jīng)常經(jīng)常表?yè)P(yáng)，成績(jī)也好。患者自述經(jīng)常遭到訓(xùn)斥、辱罵、冷落，好像家里誰(shuí)也不關(guān)注她，使她感到在家里是多余的。為了挽回自己的自尊，她與單位一位很帥的男士戀愛，父親反對(duì)，為了和這位男士結(jié)婚與父斷絕了父女關(guān)系，同居三年后結(jié)婚，婚后三月丈夫與前女友有越軌關(guān)系，婚后三年再次外遇，七年未要孩子，雙方持續(xù)冷戰(zhàn)，情緒一直低沉，無(wú)法忍受主動(dòng)提出離婚。兩年前，結(jié)交了新的男友，婚后三月，對(duì)方提出與患者分手。19早年的經(jīng)歷：排行第三19

她對(duì)父母親的愛是很渴望的（一是為了基本的生存，二是為了安全感和歸屬感）。她給自己的解釋是因?yàn)樽约翰缓茫改赣H才不愛她。如果自己什么事都做好了，聽父母親的話不犯錯(cuò)誤，父母親就會(huì)愛我。因此形成了“我是不被人喜歡的”“我不能犯任何錯(cuò)誤”“我必須做好任何事情”等認(rèn)知圖式。20她對(duì)父母親的愛是很渴望的（一是為了基本的生存，二是為了安

治療干預(yù)：

1充分的抗抑郁治療

SSRI類抗抑郁藥為首選

2認(rèn)知行為治療之一：目的是幫助患者發(fā)現(xiàn)其持久體驗(yàn)到抑郁的內(nèi)在的認(rèn)知圖式，正是這些圖式導(dǎo)致其負(fù)性情緒

21治療干預(yù)：21

幫助患者看清歪曲的認(rèn)知圖式是如何影響它的情緒和行為的，這種行為的后果又如何強(qiáng)化她歪曲的認(rèn)知圖式

認(rèn)知行為治療之二：歪曲的認(rèn)知圖式與個(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷的關(guān)系，早年重要的人際關(guān)系是如何形成對(duì)自己和他人的認(rèn)知態(tài)度的22幫助患者看清歪曲的認(rèn)知圖式是如何影響它的情緒和行為的，

認(rèn)知行為治療之三：認(rèn)知監(jiān)測(cè)、認(rèn)知訓(xùn)練和學(xué)習(xí)新的認(rèn)知圖式

認(rèn)知行為治療之四：鞏固新的認(rèn)知圖式和行為藥物治療結(jié)合認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥的療效：優(yōu)于單純心理治療和單純藥物治療有利于長(zhǎng)期的緩解和治愈減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)23認(rèn)知行為治療之三：23三抑郁癥認(rèn)知內(nèi)容障礙

特點(diǎn)：

智商高、內(nèi)向、情感被隔離、精神檢查常無(wú)典型的抑郁綜合癥，男性多于女性認(rèn)知特征：以認(rèn)知內(nèi)容的極端化、絕對(duì)化、挑戰(zhàn)性及人格中現(xiàn)實(shí)與理想自我的對(duì)立為特點(diǎn)對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的否定、排斥、退縮、回避防御性的發(fā)展了過度膨脹的理想化自我，不成熟的、想象的自我超越、否認(rèn)對(duì)現(xiàn)實(shí)成就的需要。以虛假的精神化的理想自我作為替代24三抑郁癥認(rèn)知內(nèi)容障礙特點(diǎn)：24

通過虛假的過分理想的自我來(lái)替代和補(bǔ)償現(xiàn)實(shí)中自我的失敗和挫折

臨床表現(xiàn)：接觸被動(dòng)、難于與醫(yī)生建立良好的關(guān)系、對(duì)人和世界缺乏信任感，像是這個(gè)世界的一個(gè)旁觀者和評(píng)論者，現(xiàn)實(shí)的東西與他無(wú)關(guān)，沉溺于封閉的內(nèi)部精神世界，一方面無(wú)助，另一方面不主動(dòng)尋求幫助，不相信有人會(huì)對(duì)他有幫助，看不起別人25通過虛假的過分理想的自我來(lái)替代和補(bǔ)償現(xiàn)實(shí)中自我的失敗和

單純抗抑郁治療基本無(wú)效（無(wú)論哪種藥）社會(huì)功能持續(xù)低下：退縮、意志下降、沉溺于個(gè)人的虛幻精神世界不同于精神分裂癥：認(rèn)知過程無(wú)明顯障礙，無(wú)其他精神分裂癥癥狀、感到痛苦、承認(rèn)有病但對(duì)治療持消極絕望的態(tài)度

26單純抗抑郁治療基本無(wú)效（無(wú)論哪種藥）26常常合并某些人格特征的極端化：MMPI常表現(xiàn)為Pd、D、F分增高

存在性抑郁：對(duì)人生、社會(huì)、現(xiàn)實(shí)持有根本上否定、排斥、拒絕、逃避和毫無(wú)疑義抑郁情緒不在表情和語(yǔ)調(diào)中表現(xiàn)出來(lái)，更在語(yǔ)言、態(tài)度、生活信念、人生價(jià)值觀上表現(xiàn)出來(lái)。認(rèn)知過程無(wú)明顯障礙。27常常合并某些人格特征的極端化：MMPI常表現(xiàn)為Pd、D、F典型病例女，22歲，大二學(xué)生，休學(xué)在家。診斷為抑郁癥5年。先后住院兩次，門診治療3年。服用各種抗抑郁藥，仍時(shí)常對(duì)父母說(shuō)人生本沒有什么意思，每一個(gè)人都匆匆而過，生命根本上并不值得看得那么重，不管你多么優(yōu)秀，歸宿都是一樣，經(jīng)過那么多的艱難和奮斗不就是為了自由，我現(xiàn)在就很自由，不受世俗的規(guī)則所制約，任我的生命流逝，常提到自殺，但未采取行動(dòng)。28典型病例女，22歲，大二學(xué)生，休學(xué)在家。診斷為抑郁癥5年。

精神檢查發(fā)現(xiàn)：語(yǔ)音適當(dāng)，語(yǔ)速流暢、邏輯清晰、表情平淡、內(nèi)向思維。自訴從高中就看了很多西方哲學(xué)家的書。很欣賞這些思想家們的世界觀和人生觀，與同齡人難以溝通和交流，因?yàn)閯e人很關(guān)注現(xiàn)實(shí)的問題，自己好像與現(xiàn)實(shí)很遠(yuǎn)了，以超越了世俗的榮辱得失，只是看在父母的份上可以接受治療。但似乎難以相信她得病會(huì)有根本的好轉(zhuǎn)。29精神檢查發(fā)現(xiàn)：語(yǔ)音適當(dāng)，語(yǔ)速流暢、邏輯清晰、表情平淡、內(nèi)向

，很反感醫(yī)生一見面就問情緒怎么樣，認(rèn)為醫(yī)生并不了解她，把她當(dāng)成普通的抑郁癥，她已經(jīng)在自己內(nèi)部的精神空間里好長(zhǎng)時(shí)間了。每天晚上在網(wǎng)上看東西或自己看書，好像與名人為伍，自己生活在一個(gè)很高的境界，其他人都俗不可耐。同時(shí)又感到自己很孤獨(dú)。一方面沒有信心接受現(xiàn)實(shí)的挫折，另一方面又不能放棄精神內(nèi)自己感到的自我完美和超越，這種自我膨脹使她越抓住一個(gè)虛幻的自我，這使她感到好像生命還值得存在，自我神化。

30，很反感醫(yī)生一見面就問情緒怎么樣，認(rèn)為醫(yī)生并不了解她，把她四認(rèn)知內(nèi)容障礙的干預(yù)藥物治療：在充分抗抑郁藥治療基礎(chǔ)上，可適當(dāng)增加小劑量的抗精神病藥（再普樂、維思通等）藥物治療+長(zhǎng)程的心理治療

認(rèn)知行為治療人本中心治療其他心理治療31四認(rèn)知內(nèi)容障礙的干預(yù)藥物治療：在充分抗抑郁藥治療基礎(chǔ)上，可小結(jié)：抑郁癥三種認(rèn)知障礙的關(guān)系

體現(xiàn)了抑郁不同的亞型：

重型抑郁、慢性抑郁、心境惡劣、抑郁素質(zhì)體現(xiàn)了抑郁癥的不同預(yù)后：

抑郁發(fā)作---急性期---認(rèn)知過程障礙為主抑郁心境---持久的抑郁情緒---認(rèn)知圖式抑郁性認(rèn)知---人格核心價(jià)值觀的內(nèi)容障礙32小結(jié)：抑郁癥三種認(rèn)知障礙的關(guān)系體現(xiàn)了抑郁不同的亞型：32體現(xiàn)了抑郁的不同治療策略

藥物治療為主藥物治療結(jié)合心理治療藥物治療結(jié)合小量抗精神病藥治療長(zhǎng)程的心理治療為主33體現(xiàn)了抑郁的不同治療策略33謝謝34謝謝342022/11/2735.2022/11/2635.抑郁癥的認(rèn)知障礙及治療四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心楊彥春36抑郁癥的認(rèn)知障礙及治療四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心1一抑郁癥認(rèn)知障礙的分類

認(rèn)知過程障礙認(rèn)知圖式障礙認(rèn)知內(nèi)容障礙37一抑郁癥認(rèn)知障礙的分類認(rèn)知過程障礙2

（一）認(rèn)知過程障礙：

特點(diǎn)：

重性抑郁發(fā)作期間精神運(yùn)動(dòng)性抑制為主：注意困難、覺醒水平低下、識(shí)記能力減退、聯(lián)想過程抑制、言語(yǔ)的選擇和表達(dá)受限、抉擇能力下降38（一）認(rèn)知過程障礙：3

認(rèn)知過程障礙--重性抑郁癥核心癥狀之一社會(huì)功能受損的主要因素情緒行為的交互作用構(gòu)成典型得抑郁綜合癥常常有家族遺傳史,自殺風(fēng)險(xiǎn)高有顯著的發(fā)作和緩解的周期和特點(diǎn)可見于單項(xiàng)抑郁的反復(fù)發(fā)作或雙向障礙的抑郁發(fā)作39認(rèn)知過程障礙--重性抑郁癥核心癥狀之一4（二）認(rèn)知過程障礙的病理基礎(chǔ)1神經(jīng)介質(zhì)5-HT、DA、NE的改變覺醒水平、動(dòng)機(jī)系統(tǒng)、情緒的動(dòng)力作用

2HPA軸功能障礙甲狀腺功能：神經(jīng)系統(tǒng)的激活和調(diào)節(jié)高糖皮質(zhì)激素的毒性作用

ACHT、CRF40（二）認(rèn)知過程障礙的病理基礎(chǔ)1神經(jīng)介質(zhì)5-HT、DA抑郁癥認(rèn)知障礙的檢查

臨床檢查神經(jīng)心理檢查神經(jīng)電生理檢查腦影像學(xué)檢查41抑郁癥認(rèn)知障礙的檢查

臨床檢查6（三）認(rèn)知過程障礙的治療

急性期：藥物治療為主,特別是具有動(dòng)力激活作用的抗抑郁藥，百憂解或雙通道作用的抗抑郁藥起效的因素：足劑量、足療程、良好的依從性、全程治療

癥狀緩解期：藥物鞏固治療結(jié)合心理治療

療效與預(yù)后：大部分改善

42（三）認(rèn)知過程障礙的治療急性期：藥物治療為主,特別是具（四）難治性抑郁或持久的認(rèn)知障礙的處理

甲狀腺素增強(qiáng)治療：治療前提：治療前的HPA軸功能的檢測(cè)小量開始副作用的觀察：治療中的甲狀腺功能監(jiān)測(cè)藥物相互作用的副作用監(jiān)測(cè)43（四）難治性抑郁或持久的認(rèn)知障礙的處理8典型病案

男、35歲未婚反復(fù)情緒低落、思維遲鈍8年。

8年前首次發(fā)病，興趣缺乏、情緒低落、不想上班，工作很吃力，感到難以應(yīng)對(duì)工作環(huán)境的事務(wù)，開會(huì)不能記下主要內(nèi)容、工作常出錯(cuò)，生活工作計(jì)劃性無(wú)法完成，嚴(yán)重時(shí)整日臥床、不思飲食、極度疲乏，感到生活、工作能力嚴(yán)重減退，自稱為“中年癡呆”。辭掉了工作。哥哥有抑郁癥44典型病案男、35歲未婚反復(fù)情緒低落、思維遲鈍8年。9

賽樂特40mag6周、博樂欣250mg8周無(wú)效，改氯丙咪嗪325mg/日有效，堅(jiān)持服藥1年，社會(huì)功能完全恢復(fù)，工作正常。停藥后3月，病情復(fù)發(fā)，再次感到思維阻滯、疲乏、不能應(yīng)付工作、記憶明顯下降、腦子空白感、學(xué)習(xí)新東西困難，臥床在家。第二次治療，再用氯丙咪嗪300mg6周無(wú)效。內(nèi)分泌檢查：T3、T4下降、TSH增高，換百憂解，加到40mg情緒有所好轉(zhuǎn)，注意及記憶改善不明顯，加用甲狀腺素片15-30mg治療4周，癥狀顯著改善，2月痊愈，重新找到一家合資公司工作,4年未發(fā)。45賽樂特40mag6周、博樂欣250mg8周無(wú)效，改二認(rèn)知圖式障礙

什么是認(rèn)知圖式？看問題的基本思維模式特點(diǎn)：多見于心境惡劣或雙重抑郁以持續(xù)的歪曲和僵化的認(rèn)知圖式為特征，這些認(rèn)知圖式導(dǎo)致持久地體驗(yàn)到負(fù)性情緒如：自我概念的歪曲、人際關(guān)系知覺的歪曲，伴隨對(duì)自己、他人、社會(huì)的消極看法46二認(rèn)知圖式障礙什么是認(rèn)知圖式？看問題的基本思維模式11

認(rèn)知圖式是個(gè)體人格的重要的組成部分

由此構(gòu)建一個(gè)內(nèi)部的挫敗和失望的主觀世界單純使用常規(guī)抗抑郁藥治療效果不理想

認(rèn)知圖式—情緒—行為的交互作用

認(rèn)知過程沒有明顯障礙，患者語(yǔ)言流暢，對(duì)發(fā)生過的時(shí)間記憶清晰但多為負(fù)面的47認(rèn)知圖式是個(gè)體人格的重要的組成部分12

多為慢性的病程，發(fā)作性不明顯有明顯的人格方面的缺陷邊緣性人格、自戀性人格、被動(dòng)依賴性人格、強(qiáng)迫人格自殺念頭或自殺行為雙重抑郁的自殺風(fēng)險(xiǎn)高于心境惡劣單純藥物治療常常緩解不全48多為慢性的病程，發(fā)作性不明顯13病理心理基礎(chǔ)

生物學(xué)素質(zhì)因素：遺傳素質(zhì)

早年的個(gè)人成長(zhǎng)環(huán)境：認(rèn)知圖示的雛形

早年的親子關(guān)系創(chuàng)傷性事件

個(gè)體與環(huán)境的相互作用：

強(qiáng)化這種認(rèn)知圖式，使抑郁變得難以治療

49病理心理基礎(chǔ)生物學(xué)素質(zhì)因素：遺傳素質(zhì)14女士年齡36歲電信公司職員、未婚，大學(xué)本科一般情況：身材矮小，頭發(fā)零亂，戴眼鏡，表情焦慮。咨詢過程中用期待的目光接觸。說(shuō)話聲音中速，語(yǔ)調(diào)平穩(wěn)。情感體驗(yàn)低落，更多的抱怨和憤怒。當(dāng)前問題：與男友分手，對(duì)工作沒有興趣、感到孤獨(dú)、郁悶。病人主動(dòng)要求治療，治療動(dòng)機(jī)強(qiáng)。50女士年齡36歲電信公司職員、未婚，大學(xué)

心理治療中的片斷：為什么他不接我的電話呢？為什么電話也不給我打一個(gè)呢？我住院都兩天了，他都沒來(lái)看我，也沒有給我打電話，我很想他給我打電話，我很想他親直給我一個(gè)答案，哪怕說(shuō)我們不能在一起，我也想問他為什么會(huì)這樣，他說(shuō)愛我，要與我結(jié)婚，卻一直回避我，好像不在乎我，我實(shí)在受不了，我一直真心對(duì)他51心理治療中的片斷：為什么他不接我的電話呢？為什么電話也“我輸了，我很失敗，我不甘心。單位上的同事都知道我與他在一起，自己很沒有面子，我以前是單位上的骨干、是先進(jìn)個(gè)人，我為了經(jīng)常看見男友，而換了一個(gè)我不喜歡的工作崗位”。人格特征內(nèi)向、敏感、多疑、自尊心強(qiáng)、自卑、過分在意別人的評(píng)價(jià)、價(jià)值觀不穩(wěn)定、對(duì)自己要求過高、追求完美、依賴性強(qiáng)、猶豫52“我輸了，我很失敗，我不甘心。單位上的同事都知道我與他在一起認(rèn)知圖式：成長(zhǎng)過程中形成的條件化思維反應(yīng)

負(fù)性的自動(dòng)思維我不被別人喜歡我不能給別人留下壞印象我不能犯任何錯(cuò)誤我必需做好每一件事情我要通過婚姻向我的父母和同事證明我是優(yōu)秀的女人53認(rèn)知圖式：成長(zhǎng)過程中形成的條件化思維反應(yīng)18早年的經(jīng)歷：排行第三兩個(gè)姐姐聰明漂亮，父母經(jīng)常經(jīng)常表?yè)P(yáng)，成績(jī)也好。患者自述經(jīng)常遭到訓(xùn)斥、辱罵、冷落，好像家里誰(shuí)也不關(guān)注她，使她感到在家里是多余的。為了挽回自己的自尊，她與單位一位很帥的男士戀愛，父親反對(duì)，為了和這位男士結(jié)婚與父斷絕了父女關(guān)系，同居三年后結(jié)婚，婚后三月丈夫與前女友有越軌關(guān)系，婚后三年再次外遇，七年未要孩子，雙方持續(xù)冷戰(zhàn)，情緒一直低沉，無(wú)法忍受主動(dòng)提出離婚。兩年前，結(jié)交了新的男友，婚后三月，對(duì)方提出與患者分手。54早年的經(jīng)歷：排行第三19

她對(duì)父母親的愛是很渴望的（一是為了基本的生存，二是為了安全感和歸屬感）。她給自己的解釋是因?yàn)樽约翰缓茫改赣H才不愛她。如果自己什么事都做好了，聽父母親的話不犯錯(cuò)誤，父母親就會(huì)愛我。因此形成了“我是不被人喜歡的”“我不能犯任何錯(cuò)誤”“我必須做好任何事情”等認(rèn)知圖式。55她對(duì)父母親的愛是很渴望的（一是為了基本的生存，二是為了安

治療干預(yù)：

1充分的抗抑郁治療

SSRI類抗抑郁藥為首選

2認(rèn)知行為治療之一：目的是幫助患者發(fā)現(xiàn)其持久體驗(yàn)到抑郁的內(nèi)在的認(rèn)知圖式，正是這些圖式導(dǎo)致其負(fù)性情緒

56治療干預(yù)：21

幫助患者看清歪曲的認(rèn)知圖式是如何影響它的情緒和行為的，這種行為的后果又如何強(qiáng)化她歪曲的認(rèn)知圖式

認(rèn)知行為治療之二：歪曲的認(rèn)知圖式與個(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷的關(guān)系，早年重要的人際關(guān)系是如何形成對(duì)自己和他人的認(rèn)知態(tài)度的57幫助患者看清歪曲的認(rèn)知圖式是如何影響它的情緒和行為的，

認(rèn)知行為治療之三：認(rèn)知監(jiān)測(cè)、認(rèn)知訓(xùn)練和學(xué)習(xí)新的認(rèn)知圖式

認(rèn)知行為治療之四：鞏固新的認(rèn)知圖式和行為藥物治療結(jié)合認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥的療效：優(yōu)于單純心理治療和單純藥物治療有利于長(zhǎng)期的緩解和治愈減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)58認(rèn)知行為治療之三：23三抑郁癥認(rèn)知內(nèi)容障礙

特點(diǎn)：

智商高、內(nèi)向、情感被隔離、精神檢查常無(wú)典型的抑郁綜合癥，男性多于女性認(rèn)知特征：以認(rèn)知內(nèi)容的極端化、絕對(duì)化、挑戰(zhàn)性及人格中現(xiàn)實(shí)與理想自我的對(duì)立為特點(diǎn)對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的否定、排斥、退縮、回避防御性的發(fā)展了過度膨脹的理想化自我，不成熟的、想象的自我超越、否認(rèn)對(duì)現(xiàn)實(shí)成就的需要。以虛假的精神化的理想自我作為替代59三抑郁癥認(rèn)知內(nèi)容障礙特點(diǎn)：24

通過虛假的過分理想的自我來(lái)替代和補(bǔ)償現(xiàn)實(shí)中自我的失敗和挫折

臨床表現(xiàn)：接觸被動(dòng)、難于與醫(yī)生建立良好的關(guān)系、對(duì)人和世界缺乏信任感，像是這個(gè)世界的一個(gè)旁觀者和評(píng)論者，現(xiàn)實(shí)的東西與他無(wú)關(guān)，沉溺于封閉的內(nèi)部精神世界，一方面無(wú)助，另一方面不主動(dòng)尋求幫助，不相信有人會(huì)對(duì)他有幫助，看不起別人60通過虛假的過分理想的自我來(lái)替代和補(bǔ)償現(xiàn)實(shí)中自我的失敗和

單純抗抑郁治療基本無(wú)效（無(wú)論哪種藥）社會(huì)功能持續(xù)低下：退縮、意志下降、沉溺于個(gè)人的虛幻精神世界不同于精神分裂癥：認(rèn)知過程無(wú)明顯障礙，無(wú)其他精神分裂癥癥狀、感到痛苦、承認(rèn)有病但對(duì)治療持消極絕望的態(tài)度

61單純抗抑郁治療基本無(wú)效（無(wú)論哪種藥）26常常合并某些人格特征的極端化：MMPI常表現(xiàn)為Pd、D、F分增高

存在性抑郁：對(duì)人生、社會(huì)、現(xiàn)實(shí)持有根本上否定、排斥、拒絕、逃避和毫無(wú)疑義抑郁情緒不在表情和語(yǔ)調(diào)中表現(xiàn)出來(lái)，更在語(yǔ)言、態(tài)度、生活信念、人生價(jià)值觀上表現(xiàn)出來(lái)。認(rèn)知過程無(wú)明顯障礙。62常常合并某些人格特征的極端化：MMPI常表現(xiàn)為Pd、D、F典型病例女，22