腫瘤患者營養治療

科學套路分享福建醫科大學附屬協和醫院腫瘤內科楊寶玉概述腫瘤營養療法（cancernutritiontherapy，CNT）是計劃、實施、評價營養干預，以治療腫瘤及其并發癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預后的過程，包括營養診斷（篩查/評估）、營養干預、療效評價（包括隨訪）三個階段。其中營養干預的內容包括營養教育和人工營養（腸內營養、腸外營養）基本概念營養不良一般指營養過量或營養不足腫瘤營養不良特指營養不足。基本概念分型：②蛋白質缺乏型：蛋白質嚴重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營養不足；基本概念分型：③混合型：能量與蛋白質均缺乏者稱為混合型營養不良。常用診斷方法臨床常以體重及BMI進行診斷診斷①體重診斷法：實際體重為理想體重的90%~109%適宜，80%~89%為輕度營養不良，70%~79%為中度營養不良，60%~69%為重度營養不良。②BMI診斷法（體重/M2）：BMI＜18.5kg/m2為低體重（營養不良），18.5~23.9kg/m2為正常，24~27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。惡液質惡液質：以骨骼肌量持續下降為特征的多因素綜合征按病因分為兩類：①原發性惡液質：直接由腫瘤本身引起；②繼發性惡液質：由營養不良或基礎疾病導致。按照病程分為三期：惡液質前期、惡液質期和惡液質難治期。肌肉減少癥肌肉減少癥：進行性、廣泛性的骨骼肌質量及力量下降，以及由此導致的身體殘疾、生活質量下降和死亡等不良后果的綜合征。按發病原因分為原發性肌肉減少癥（老化肌肉減少）及繼發性肌肉減少癥（活動、疾病及營養不良）。按病程肌肉減少癥分為三期：即肌肉減少癥前期（骨骼肌質量減少）、肌肉減少癥期（骨骼肌質量減少和力量或身體活動能力下降）和嚴重肌肉減少癥期（骨骼肌質量減少、力量和身體活動能力下降）。惡液質診斷標準：無節食條件下，①6個月內體重丟失＞5%，或②BMI＜18.5kg/m2和任何程度的體重丟失＞2%，或③四肢骨骼肌指數符合肌肉減少癥標準（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的體重丟失＞2%。營養評估評估結果分為定量評估（A營養良好、B可疑或中度營養不良、C重度營養不良）和定性評估（將7項分數相加，0~1分無營養不良、2~3分可疑營養不良、4~8分中度營養不良、≥9分重度營養不良），見下圖營養評估營養干預營養干預的最高目標是代謝調節、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間基本要求是滿足腫瘤患者目標需要量的70%以上能量需求、100%蛋白質需求和100%礦物質及維生素需求。以下為具體標準：能量腫瘤患者能量如臥床需20~25kcal/(kg·d)活動需25~30kcal/(kg·d)。營養干預蛋白質腫瘤患者蛋白質最少需要量為1g/(kg·d)，目標需要量1.2~2g/(kg·d)。腫瘤惡液質患者總攝入量1.8~2g/(kg·d)，其中支鏈氨基酸≥0.6g/(kg·d)，必需氨基酸≥1.2g/(kg·d)。嚴重營養不良腫瘤患者短期沖擊營養治療量應為2g/(kg·d)；輕、中度營養不良腫瘤患者長期營養補充治療量應為1.5g/(kg·d)支鏈氨基酸的特點支鏈氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸，這三種氨基酸都是必需氨基酸。在結構上這三種氨基酸都有相同的分支側鏈，故稱為支鏈氨基酸。支鏈氨基酸是唯一在肝外代謝的氨基酸，主要在骨骼肌，約占骨骸肌蛋白質的必需氨基酸的35％，是體內主要供能的氨基酸。三大營養物質比例及制劑選擇蛋白質/氨基酸制劑：含有35%以上支鏈氨基酸的氨基酸制劑可改善腫瘤患者肌肉減少，保護肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厭食與早飽。整蛋白型制劑適用于絕大多數腫瘤患者。短肽制劑吸收較快，用于消化功能受損腫瘤患者。

腫瘤病人營養治療方案

病人營養物質的需求量熱卡：體重*25-30Kcal/g/天熱氮比：100-200：1氮量：0.08-0.20g/kg/天糖脂比：1-2:1液體量：量入為出（2000-2500ml）輸注途徑：中心靜脈、外周靜脈營養治療方案針對非終末期手術患者營養治療并非接受外科大手術的腫瘤患者的常規措施。中、重度營養不良患者推薦在術前接受營養治療1~2周。預期術后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營養需求，及經口進食不能滿足60%需要量一周以上的患者，應予術后營養治療。營養治療方案開腹手術患者，無論營養狀況如何，均推薦術前使用免疫營養5~7天，并持續到術后7天或經口攝食＞60%需要量時為止。免疫增強型腸內營養應同時包含ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三類底物。需行手術治療的患者，若合并下列情況之一：6個月內體重丟失＞10%~15%，或BMI＜18.5kg/m2，或PG-SGA達到C級，或無肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，應在術前給予腸內營養10~14天。任何情況下，只要腸內途徑可用，應優先使用腸內營養。術后應盡早（24小時內）開始腸內營養。營養治療方案針對終末期患者個體化評估及方案，當患者接近生命終點時，不需予營養治療，僅需提供適當的水和食物以減少饑餓感。TPN的組成原則同時應用碳水化合物和脂肪供應礦物質以維持液體和電解質平衡供應氨基酸使組織得到維持和修復常規提供微量元素和維生素以保證能量和氨基酸的理想利用水份水份占成人體重的50％~70％，分布于細胞內液、細胞間質、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進行新陳代謝的一系列反應過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內環境穩定的根本條件成人需水量可因氣溫、活動量及各種疾病而不同一般工作量的成人每日需水量為30～40ml／kg脂肪脂肪供能應占總能量的20％~30％(應激狀態可高達50％)每天脂肪攝入不應超過2g／kg。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1%~2%和0.5％時，即可滿足人體需要脂肪酸的分類LCTs(C>12)：最常用的脂肪乳劑，提供必需脂肪酸。但可阻抑網狀內皮系統功能，損害中性粒細胞吞噬功能，影響細胞免疫功能MCTs(C6-12)：明顯減輕網狀內皮細胞阻抑及肝臟脂肪浸潤，進入線粒體代謝產能時不需肉毒堿轉運，肝功能障礙病人合適使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：對結腸有營養作用，改善結腸微循環，對小腸粘膜有保護作用，在防止嚴重創傷后的細菌移位有重要意義，但目前尚無臨床制劑合理應用脂肪乳的推薦意見（CSPEN,2006）應用PN的成人患者配方中常規推薦使用脂肪乳；謹慎用于高脂血癥和脂代謝異常的患者；脂肪乳在PN中供能比例應根據脂代謝情況決定，一般為20－50％。其脂肪構成應使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳；對于危重患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質合成，可能對臨床結局有益；魚油脂肪乳適用于外科術后患者，對臨床結局有改善；橄欖油脂肪乳可用于嚴重創傷后患者，改善其臨床結局；目前缺乏結構脂肪乳對臨床結局影響的RCT研究，應用可能有益。蛋白質正常成人每日蛋白質的基礎需要量為0.8~1.0g/kg，相當于氮0.15g／kg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g／(kg.d)，甚至更高,氮源或氨基酸：1.2-1.5g/kg/day氨基酸是蛋白質的基本單位，外源性蛋白質必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質，而體內已有的蛋白質又不斷地分解進行更新。由此可見，氨基酸是提供機體最直接、最有效的氮源。靜脈內給予的氮應由氨基酸提供，它比蛋白質供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無異性蛋白的副作用在疾病狀態下，機體對能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應保持在100—200：1另外，不同疾病對氨基酸的需求是不同的，如創傷狀態下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等蛋白質電解質、維生素與微量元素5%GNS、10%NaCl、10%KCl、25%硫酸鎂、10%葡糖酸鈣、潘南金（門冬氨酸鉀鎂）水樂維他、V-佳林維他利匹特施尼維他安達美TPN配方總結①葡萄糖（含量5%、10%、50%）提供50-65%（1g=4kcal）②氨基酸（含量20%）不提供能量（1g=4kcal）非蛋白熱量/氮=150kcal/1g1g氮=6.25g蛋白質③脂肪乳（含量25%）提供35-50%（1g=9kcal）；糖/脂肪=1~1.5/1④電解質鈉鉀氯各100mmol，鈣鎂磷各10mmol⑤維生素⑥胰島素胰島素/糖=1/4~12⑦谷氨酰胺病例患者，女，54歲，胃癌伴梗阻不能進食需全腸外營養，體重=60kg，如何營養支持？①能量：30×60=1800kcalGS：900kcal，脂肪乳：900kcal；熱氮比150：1→氮：12g→蛋白質：6.25×12=75g②50%GS300ml+10%GS750ml供能:225g×4=900kcal20%脂肪乳——500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸——1000ml提供蛋白質:70g③進一步調整：胰島素/糖=1/8~10療效評價營養干預的療效評價指