胃腸道間質瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）

GIST概念的變遷

GIMT是指胃腸道所有非淋巴，非上皮的軟組織腫瘤，包括GIST、平滑肌腫瘤、神經源性腫瘤以及少見的纖維母/肌纖維母細胞、脈管、脂肪源性腫瘤等。

GIST最常見，約占GIMT的70%左右。是消化道最常見的間葉源性腫瘤,長期以來一直被診斷為消化道平滑肌(肉)瘤或(惡性)神經鞘膜瘤。GIST概念的變遷1980年以前胃腸道的間質瘤=平滑肌腫瘤年隨著免疫組化、電鏡及分子生物學的進展，

Mazur和Clark通過對以往的消化道間葉腫瘤進行回顧性研究，發現這組腫瘤既無平滑肌分化又無神經源性分化的抗原表達和超微結構，而是一種非定向分化的間質瘤，于是首先將其命名為GIST。1998年GIST的分子研究有了重大突破，發現大部分GIST表達c-kit基因蛋白KIT（CD117），c-kit基因有功能獲得性突變，并與GIST組織的發生和細胞增殖有關，是GIST的特征性表現。在此前后，又發現GIST多數表達CD34而平滑肌瘤卻不表達，GIST的概念故而發生了重大改變。GIST的組織起源Cajal細胞（IntestinalcellofCajal,ICC）主要存在于胃腸道固有肌層和肌間神經叢中，在胃腸道壁形成復雜的細胞網絡；能調節腸蠕動，調節神經和平滑肌的神經傳達，故又稱為胃腸道起搏細胞。其與GIST腫瘤細胞有著共同的免疫表型和超微結構,均有KIT、CD34和波形蛋白（vimentin）陽性染色。但也有不向任何方向分化、完全是未分化的GIST，部分病例表達肌性標記。因此目前認為GIST起源于ICC或向ICC分化的原始間葉細胞（幼稚干細胞）。

GIST的分子生物學研究

c-KIT活化PDGF-RBCR-ABL融合蛋白染色體臂1p、14q、22q缺失惡性的還有9p缺失，8q、17q等擴增GIST的分子生物學研究

c-KIT與胃腸間質瘤

c-kit基因是HZ4貓科肉瘤病毒kit癌基因的同源物，位于人染色體4q12-13。c-kit是白色斑點顯性基因的等位基因，屬于原癌基因，其產物是III型酪氨酸激酶，編碼145kD的跨膜糖蛋白—酪氨酸激酶受體，后者即c-KIT受體。研究發現幾乎所有的Cajal細胞都表達c-kit，黑色素細胞、生殖細胞及造血干細胞也有表達。CD34與胃腸間質瘤CD34的基因位于1q32CD34分子為typeItransmembranecellsurfaceglycoprotein，分子量為110kdCD34功能尚未完全了解，已知與細胞粘附有關CD34表達于:造血干細胞，GIST，上皮樣肉瘤血管內皮細胞、血管周細胞及其腫瘤GIST的分子生物學研究

大多數病人年齡在60、70歲年齡組，平均年齡60歲男性稍多于女性原發部位－胃59.1%－小腸32.2%－結直腸5.2%－食管1.1%－其他2.4%GIST的流行病學

59.1%胃32.2%小腸3.5%其他*5.2%結直腸*包括食管，腸系膜，腹膜后胃部病變內窺鏡表現

大體特點

在食管及胃腸道，小的腫瘤常位于管壁內,大的腫瘤可向周圍膨出腫瘤常被描述為有薄的囊狀界限,切面呈魚肉狀或褐色、灰紅及斑駁樣外觀,可伴壞死、囊性空腔與出血改變,中央可有黏液變。

胃腸外腫瘤呈結節或多結節狀,切面魚肉狀或褐色,易碎,有的伴出血、壞死、囊腔形成。YourTopicGoesHereYoursubtopicsgohere光鏡特點

大部分病理學者根據GIST光鏡下的細胞形態及所占比重將其分成三類:①梭形細胞為主型(70%)②上皮細胞為主型(20%)③混合細胞型(10%)。在不同部位，GIST細胞的類型所占比例亦不同。

免疫組化特征

以CD117(酪氨酸激酶受體)和DOG-1、CD34最具特異性。

抗體陽性率CD11795%DOG-190%CD3480%Desmin2%Actin(SMA)40%S1005%免疫組化表型

CD117(+)、DOG-1(+)CD117(-)、DOG-1(+)CD117(-、DOG-1(-)CD117(+)、DOG-1(-)GIST的診斷思路YourTopicGoesHereYoursubtopicsgohere

GIST中惡性10%-30%潛在惡性占70%-90%潛在惡性隨著時間的推移轉變成惡性所以，沒有GIST是真正良性的，低度惡性和高度惡性更為確切許多學者推薦依據腫瘤大小和核分裂數來確定GIST的侵襲行為危險程度。如何準確判斷GIST的良惡性一直是病理工作者面臨的難題之一。

有時候病理報告的危險度評估并不確切

要求病理醫生必需做到：CD117+DOG1，腫瘤大小及

核分裂像

希望臨床醫生做到的事情：熟悉危險度評估表格，

根據病理提供的參數、

結合臨床和術中情況進行評估胃腸間質瘤的鑒別診斷

CD117CD34DesminMSAS100Other胃腸間質瘤++-+/--/+平滑肌瘤

-

-

++-神經鞘瘤----+孤立性纖維瘤-+--

-纖維瘤病--+/-+-

b-catenin黑色素瘤

+/----+HMB45Melan-A梭形細胞癌

Kratin

GIST的治療手術切除是GIST的主要治療手段GIST對放療、化療均不敏感，當前化療藥物的單藥有效率均<10%STI571現已被美國FDA批準上市，用于GIST的治療，成為公認的治療不可切除的、轉移或復發的GIST的一線治療藥物，使得GIST的治療進入了分子靶向時代。STI571(商品名Gleevec，格列衛；通用名甲磺酸伊馬替尼)是一種小分子選擇性蛋白酪氨酸激酶抑制劑，在體內外和細胞水平均可強烈抑制酪氨酸激酶的活性，是血小板衍化生長因子受體(PDGF2R)和干細胞因子(stemcellfactor，SCF)受體c-KIT的強抑制劑，同時抑制PDGF和SCF介導的生化反應，導致腫瘤細胞停止生長和發生凋亡。

GIST靶向治療后的改變大多數病例瘤細胞密度降低纖維化、組織細胞核炎癥細胞反應極個別病例可向橫紋肌肉瘤轉化GIST播散轉移大腫塊直接浸潤周圍組織器官極少發生淋巴結轉移腹腔種植血行轉移--肝臟最常見，其次為肺、骨GIST的預后GIST的預后依賴于腫瘤的大小、細胞有絲分裂指數、腫瘤浸潤深度和有無轉移。15%-50%患者就醫時已有轉移。已有轉移或不能手術的患者，中位生存期僅有10-20月，5年生存率<35%。低、中度惡性72%5yearsurvival高度惡性18%5yearsurvival手術切除的5年生存率為50%-65%，術后85%的患者最終會復發、轉移。胃腸道外間質瘤(EGIST)

消化道以外的腹腔軟組織如網膜、腸系膜、腹膜后等處亦可發生與GIST形態、免疫表型及分子遺傳特征類似的腫瘤,稱為EGIST。診斷EGIST必須密切結合臨床,明確該腫瘤與消化道無關,尤其是需除外原發于消化道主要向漿膜外生長者。