最新NCCN胃癌臨床實踐指南更新要點中國醫科大學第一醫院劉云鵬胃癌分期修改(AJCC第七版)術前放化療方案更新局部晚期或轉移性胃癌治療外科手術強調規范化新增最佳支持治療原則最新NCCN胃癌臨床實踐指南更新要點胃癌分期修改(AJCC第七版)JClinOncol.2009Feb20;27(6):851-6.盡管由于試驗獲益率低而被提前終止，生存獲益未達到統計學意義；但是術前放化療與術前化療相比有改善生存的優勢——2B類推薦局部晚期或轉移性胃癌治療化療方案：無顯著變化PhaseIII：Iri+5FU+LVvs5FU+DDP優效性或非劣效性研究：終點-TTPAnnOncol.2008Aug;19(8):1450-7.N=333初治GC或GEI腺癌R

CF(n=163)

DDP：100mg/m21-3h,d15-FU：1000mg/m2/day24h,d1-5,

每4周重復

IF(n=170)

Irinotecan：80mg/m230min,Folinicacid：500mg/m22h,5-FU：2000

mg/m222h,d1連用6周，休息1周

IF組毒副反應的死亡率(0.6%versus3%)、因毒副作用中斷治療率(10.0%versus21.5%)、嚴重中性粒細胞減少、血小板減少、口腔炎的發生率均低于CF組，但腹瀉的發生率高。IF組在TTP和OS方面不劣于CF組，耐受性良好。當患者不能接受以順鉑為基礎的一線治療時，伊立替康可以替代順鉑與5-FU聯合；而當一線治療失敗后，伊立替康是最適的選擇。PhaseIII：Iri+5FU+LVvs5FU+DDPAnnOncol.2008Aug;19(8):1450-7.

IFCFPvalueTTP5.0m4.2m0.088TTF4.0m3.4m0.018RR31.8%25.8%0.23OS9.0m8.7m0.53118例患者入組，112例進行了安全性分析，103例進行療效評價

XIXPPvalueORR37.7%42.0%<0.05PFS4.2m4.8m<0.05OS10.2m7.9m<0.05XP組3/4級血小板減少(18.2%vs1.8%),惡心(23.6%vs12.3%)、嘔吐(16.4%vs1.8%)的發生率高于XI組；XI組腹瀉的發生率高(22.8%vs7.3%)。研究顯示卡培他濱聯合伊立替康組在OS方面顯示了生存優勢，且耐受性良好，提示XI可作為一線非鉑類方案的選擇。AnnOncol.2010Jan;21(1):71-7.PhaseII：Cap+IrivsCap+DDP薈萃分析：REAL-2和ML17032REAL-2和ML17032研究證實卡培他濱在OS和PFS方面不比5-FU差。薈萃分析以評價卡培他濱為基礎的聯合化療與5-FU為基礎聯合化療的療效差異N=1318654例患者接受卡培他濱為基礎的聯合治療664例患者接受5-FU為基礎的聯合化療多因素分析顯示兩組PFS無差異，但卡培他濱組在OS方面優于5-FU組(P=0.02)AnnOncol.2009Sep;20(9):1529-34.對于晚期胃食管癌患者卡培他濱較5-FU更具生存優勢結果表明，CS組中位OS(8.6

vs7.9m，P=0.1983)和PFS(4.8vs5.5m，P=0.9158)與CF組無顯著差異。亞組分析顯示：對于彌漫型胃癌患者CS組OS顯著優于CF組。在FLAGS中S-1采用了較低劑量(25mg/m2)，這是因為西方人群對S-1的耐受性較低。S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在體內的代謝酶是細胞色素P4502A6(CYP2A6)，該酶在西方高加索人種中的含量明顯高于亞洲人種，這可能是東西方人群對S-1耐受性不同的原因。FLAGS研究：S-1一線治療晚期胃癌不比5-FU優越

因此，新版NCCN指南未將CS作為晚期胃癌推薦方案，并指出S-1在西方人群中的療效需進一步證實2009GastrointestinalCancersSymposium

3807patientsscreened22.1%

HER2-positiveHER2-positiveAGC(n=594)RH+CT5-FU/capecitabine+cisplatin+trastuzumabCT

5-FU/capecitabine+cisplatinH+CT組和CT組mOS分別是13.5和11.1個月(p=0.0048;HR0.74)亞組分析顯示:HER2表達IHC++/FISH+或IHC+++患者mOS分別為16.0和11.8個月(HR=0.65)H+CT組和CT組的ORR分別是47.3%和34.5%(p=0.0017)兩組安全性，包括癥狀性充血性心力衰竭的發生率無差異NCCN指南推薦化療聯合曲妥珠單抗治療HER2過表達的晚期胃癌和GEJ腺癌靶向治療：新增曲妥珠單抗聯合化療方案Trastuzumab:8mg/kg→6mg/kgq3w→PD2009ASCOAnnualMeetingTOGA研究生活質量評估2010GastrointestinalCancersSymposium

曲妥珠單抗聯合化療用于胃和胃食管交界腫瘤，在顯示生存優勢的同時，不增加化療藥物的毒性，依從性良好。

ToGA研究引發的思考分子靶向藥物需要在傳統化療基礎上應用最佳配伍化療方案：缺乏證據氟尿嘧啶+鉑類似乎更受推崇，ToGA研究中絕大多數患者接受卡培他濱的治療胃癌HER2檢測流程與診斷的標準化胃癌異質性明顯，HER2分布不均勻形成U型(基底和側面)不完整膜染色ICH判斷結果受人為因素影響較大耐藥機制及療效預測標志物近半數的HER陽性的患者曲妥珠單抗治療無效尋找更為敏感的療效預測指標最佳支持治療原則出血治療原則急性出血急診內鏡檢查，發現出血點應行內鏡止血內鏡止血無效時可考慮介入下行血管造影栓塞術外照射治療慢性失血外照射治療梗阻治療原則內鏡下緩解梗阻：球囊擴張術、支架植入術手術：胃空腸吻合術、胃切除術如未行內鏡管腔擴張或操作失敗：如果腫瘤位置允許可行經皮胃鏡下胃減壓手術放置空腸營養管以解決營養問題外照射，化療晚期胃癌姑息性放療晚期胃癌局部進展常表現為出血，吞咽困難/梗阻或疼痛。2008ActaOncologica發表的回顧性研究結果對晚期胃癌姑息性放療的耐受性和放射劑量進行了評價。N=37(1996-2004)姑息性放療n=13(中位放射劑量35Gy)同期放化療n=24治療前分別有54%、43%和19%的患者存在胃出血、吞咽困難/梗阻和疼痛。ActaOncologica,2008;47:421-427結果：出血、吞咽困難/梗阻和疼痛的控制率分別為70%(14/20),81%(13/16)和86%(6/7)。患者在生存期內分別有70%、81%和49%的時間段不需要額外的干預來控制出血、吞咽困難/梗阻和疼痛。接受同期放化療比單純放療有延長生存的優勢(6.7vs2.4m,p=0.08).生物效應劑量(BED)<41Gy的患者局部控制率較差(6m局控率70%vs.100%,p=0.05)T4患者的局部控制率欠佳(6m局控率56%vs.100%,p=0.06).晚期胃癌姑息性放療ActaOncologica,2008;47:421-427結論：姑息性放療能有效控制晚期胃癌出血、吞咽困難/梗阻和疼痛癥狀。期待更多的前瞻性Ⅲ期臨床試驗的評價支架置入術±放療——梗阻為主要癥狀內鏡下氬離子凝固術±放療——出血為主要癥狀晚期胃癌姑息性放療ActaOncologica,2008;47:421-427幽門梗阻：支架置入vs胃空腸吻合術2007BMCGastroenterology發表了一項系統回顧研究，對支架置入和胃空腸吻合術對幽門梗阻的療效和性價比進行了分析。研究納入了Pubmed(1996.01-2006.01)發表的44篇文獻支架置入(n=1046例)vs胃空腸吻合術(n=297例)2項隨機試驗支架置入(27例)vs胃空腸吻合術(18例）6項比較性研究BMCGastroenterology2007,7:18姑息性胃切除術2007年JournalofSurgicalOncology發表的回顧性研究對Ⅳ期胃癌行胃切除術的療效進行了分析。N=63(1989-2001)結果：患者1年和3年生存率分別是52%和12%。單變量分析顯示亞裔和年齡<60的患者有生存獲益；采用多變量分析后生存獲益消失亞裔患者中位生存：20vs.12months,P<0.05年齡<60中位生存：15vs.12months,P