如何克服開放或者腹腔鏡

直腸癌保肛手術的制約因素1|廣義上講：盡量不承擔由保肛手術帶來局部復發的罪名。

狹義上講：根治性直腸系膜全切除后，仍存在外科肛管或者

肛門外括約肌即可行保肛手術。

2|制約直腸癌保肛手術的因素1.術前判斷2.盆腔游離3.結腸延長4.吻合技術3|制約直腸癌保肛手術的因素:

（一）術前判斷（1）直腸指檢：示腫瘤基底未固定。（2）大體病理：直腸指檢示類型是局限型的隆起型或潰瘍型腫塊(腸壁周徑2/4以下)。（3）組織病理：直腸管狀或乳頭狀腺癌（非粘液腺癌或印戒細胞癌）。

（4）影像資料：

腫瘤距離肛門5厘米以上：T3以內。腫瘤距離肛門5厘米以下：T2以內。4|制約直腸癌保肛手術的因素:

（一）術前判斷關鍵在于腫瘤基底深度而不是腫瘤距肛門的高度5|開放手術器械：直角拉鉤長金屬吸引管腹腔鏡超聲刀腹腔鏡手術：5孔或者7孔（臍與恥骨聯合之間戳孔、右側肋緣下戳孔）4把腹腔鏡腸鉗、一次性切口保護套、手套、卵園鉗可伸縮肛門鏡制約直腸癌保肛手術的因素:

（二）

盆腔游離6|制約直腸癌保肛手術的因素:

（三）

結腸延長

7|吻合前準備不當，易造成術后吻合口腫瘤復發。

預防方法：1、在用閉合器閉合前或切除標本前，我們習慣用折斷頭部的20ml注射器行rectalwashout。2、ISR:于齒狀線作內荷包縫合，經白線游離后1厘米后，間斷縫合閉鎖殘端。制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

8|首選雙吻合次選雙吻合﹢保護性回腸造口第三選擇保留肛門內外括約肌、結腸拉出術（改良Bacon術）最后選擇保留肛門外括約肌、結腸拉出術（改良ISR術）制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

9|首選雙吻合制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

10|（體會用柯惠美外45（寬度）-4.8（釘高）綠色閉合器較為合適）制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

11|次選雙吻合﹢保護性回腸造口制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

12|第三選擇改良Bacon術

擴肛四指后將血供良好的結腸無張力拉出肛門外3cm、且保持盆腔中的結腸有再拉出5cm的余地。制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

13|改良Bacon術

—對基底距肛門5～6cm的直腸癌

對不能擴肛四指者，或者結腸經肛門拉出后發現血供不良者：于肛門后方、距肛緣7mm至尾骨尖，切開皮膚皮下組織、1/2厚度的肛門括約肌。

二期于齒狀線處切除肛門外多余結腸，于肛門后方切除瘢痕組織，用可吸收間斷縫合。

14|最后選擇保留肛門外括約肌、結腸拉出術（改良ISR術）。制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

15|

預防術后肛門外多余結腸回縮或壞死的基本要領：

擴肛四指后將血供良好的降結腸無張力拉出肛門外3cm、且保持盆腔中的結腸有再拉出5cm的余地。

16|

不贊成結腸肛管吻合。制約直腸癌保肛手術的因素:

（四）吻合技術

17|總結：低位直腸癌保肛術式選擇

①對基底距肛門7cm以上的直腸癌(T3以內），

首選行雙吻合器技術。②對基底距肛門6～7cm的直腸癌(T3以內），次選雙吻合器技術＋保護性回腸造口。③對基底距肛門5～6cm的直腸癌(T3以內），第三行改良Bacon術（保留肛門內外括約肌、