醫保新形勢下的合理用藥管理2020年7月30日國家醫保局1號令《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》審議通過，自2020年9月1日起施行。新形勢下醫保用藥有了更加明確的制度保障，醫保用藥更加科學化和精細化，醫院在接診醫保病人的時候，用藥要嚴格遵守管理暫行辦法，否則將會面臨更多的醫保拒付問題，醫保拒付已經成為當前進行醫院管理的一個重要方面。醫保對臨床工作的管理已經日趨凸顯，一方面對臨床診療有明確的紅線規定，另一方面在減少醫療資源消耗提高醫療服務質量和效率方面有積極的促進作用。基本醫療保險暫行管理辦法明確規定了醫保用藥支付的具體條件，要以疾病診斷或治療為目的；診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍；由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。這幾條不僅僅從藥品本身的適應證做了要求，同時對必須滿足限制支付條件的醫保用藥也作了明確規定，還對藥品的開具和調配作了明確要求。這對今后醫保病人臨床用藥作了明確細致的規定，醫保用藥如果沒有按照辦法的規定和要求執行，面臨的是醫保費用的拒付和處罰。這一措施是醫保為了更好地、持續的為參保人提供保障的手段，進一步促進醫院的精細化管理水平。醫保用藥與醫院合理用藥密切相關，暫行辦法的頒布進一步對加強藥品合理使用有了更明確要求，對促進藥品合理使用從制度上和管理上更加有效。醫保關系醫院大部分的收入，我們醫院醫保病人的就診率已經超過90%，醫院的收入對醫保的依賴程度越來越高，如果不能按照要求規范合理使用藥品，醫院將面臨醫保部門的行政罰款和醫保資金拒付。傳統藥品的合理使用主要由醫院藥學管理部門負責管理，通過對處方和病歷進行點評來促進藥品的合理使用。隨著醫保管理的進一步深入，之前傳統的藥品合理使用已經不能滿足當前醫保管理的要求，由于是內部管理，所以在管理力度上和管理時效上都存在問題。醫保對合理用藥管理的介入，極大地促進了藥品合理使用的效果，通過醫保資金拒付倒逼醫院加強合理用藥的管理，醫院通過醫保績效考核倒逼科室和醫務人員促進藥品的合理使用。當醫保績效考核定向撬動藥品合理使用時，藥品的合理使用工作才能受到有效地約束和推進。藥品的合理使用關系到群眾的生命安全，關系到國家藥品資源的合理分配，關系到醫保資金的合理支出，關系到疾病的有效治療。同時，藥品的不合理使用更容易滋生腐敗，藥品回扣已經無孔不入，見縫插針，如果合理用藥不能夠有效落實和管控，藥物的基本要素安全、有效、經濟就得不到體現。患者吃了不該吃的藥，住院周期和治療療程上得到了不必要的延長，因此產生的藥物毒害作用給社會經濟造成了嚴重的不良影響。醫保對合理用藥的管控，對于節約醫療保險資金，減少藥物資源浪費，降低藥源性疾病發生率，提高醫療質量等等，有著非常重要的作用。醫保對合理用藥的規定，可以明顯減少藥物資源的浪費，減少藥物對人體的毒副作用，讓有限的藥物資源充分發揮療效，保障參保人員的基本醫療需要。我們醫院的合理用藥管控主要是參與度低，對合理用藥的理解也不夠全面，合理用藥不僅僅要符合藥品的適應癥，同時要符合藥品的使用劑量和周期，而且還要通過藥師的審核調配，每一個環節的缺失或者失誤都會導致不合理用藥現象的出現。因此從根本上解決問題是關鍵，根本問題在醫生的診療環節，如果在這一環節做好把控，合理用藥的問題就能解決，這一環節要把控好除了醫生加強藥品知識的學習之外，同時要在系統上對藥品的使用進行管控，在主動方面和被動方面共同加強。同時進一步加強醫保管控措施，加大利用經濟杠桿撬動合理用藥管控力度，醫護人員違規成本過低，沒有起到即知即改的導向作用。醫院要進一