肺結核診斷和治療指南

肺結核診斷和治療指南

結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復患者健康,而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣泛應用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結核患者的增多,使肺結核的診斷和治療日趨復雜,需要建立規范的診斷程序和治療指導原則,以便結核病專業醫師及其它有關醫療衛生機構醫師取得共識,正確掌握診斷技術,合理使用化療方案,提高肺結核病的診斷和處理水平。隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣一、肺結核的臨床表現

有下列表現應考慮肺結核的可能,應進一步做痰和胸部X線檢查。應注意約有20%活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2.發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。

3.結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病)等。

一、肺結核的臨床表現有下列表現應考慮4.結核菌素(PPD-C5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現強陽性時表示機體處于超過敏狀態,發病機率高,可做為臨床診斷結核病參考指征。

5.肺結核時肺部體征常不明顯。肺部病變廣泛時可有相應體征,明顯空洞或并發支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。4.結核菌素(PPD-C5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行二、肺結核的影像診斷

細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據,但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部X線表現并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。二、肺結核的影像診斷細菌學檢查是肺結核一般而言,肺結核胸部X線表現可有如下特點:1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。

2.病變可局限也可多肺段侵犯。

3.X線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

4.易合并空洞。

一般而言,肺結核胸部X線表現可有如下特點:5.可伴有支氣管播散灶。

6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7.呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內,周圍可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征。

8.病變吸收慢(一個月以內變化較小)。5.可伴有支氣管播散灶。胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:l.發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。

2.早期發現肺內粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結和浸潤陰影的鑒別診斷。

4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大惰況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。

5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。

6.囊腫與實體腫塊的鑒別。胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:三、肺結核的病原學診斷l.標本采集和結核菌的檢測:標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞,是否停抗結核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。涂片檢查采用萋-尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區分是結核菌還是非結核分支桿菌。由于我國非結核分支桿菌病發病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。三、肺結核的病原學診斷l.標本采集和結核菌的檢測:標本來源:

直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應作為常規檢查方法。涂片陰性不能排除肺結核,連續檢查≥3次,可提高其檢出率。分離培養法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結核分支桿菌鑒別,是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥48~72h的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養法采用改良羅氏和BAFTEC法,BAFTEC法較常規改良羅氏培養法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高2.結核菌藥物敏感性檢測:對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療3~6個月痰菌仍持續陽性、經治療痰菌減少后又持續增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發耐藥率較高地區,有條件時初治肺結核也可行藥物敏感性檢測。目前國內采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結核藥物耐藥界限見表l。

2.結核菌藥物敏感性檢測:對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療33.痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查:由于結核菌生長緩慢,分離培養陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和KR為結核病細菌學基因診斷提供了可能。3.痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查4.血清抗結核抗體檢查;血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。4.血清抗結核抗體檢查;血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷

四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為:l.典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現。

2.抗結核治療有效。

3.臨床可排除其它非結核性肺部疾患。

4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。

四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養5.痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。

6.肺外組織病理證實結核病變。

7.BALF檢出抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1~6中3項或7~8條中任何l項可確診。5.痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。五、特殊人群和不典型肺結核

某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。五、特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群

l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。

2.免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。X線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部X線陰影出現時間明顯延長或K時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多、PPD試驗(-)等特點。

3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發于肺門區及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6.支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細菌感染致病變表現不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的并發癥。5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干病理基本病變滲出吸收增殖纖維化變性壞死（干酪性）鈣化空洞形成閉塞或凈化病理基本病變病理機體免疫力、結核菌毒力與變態反應病變的好轉、靜止與惡化破壞、修復與愈合病理機體免疫力、結核菌毒力與變態反應臨床結核中毒癥狀低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振痰菌檢查涂片、培養、陽性與陰性初治與復治臨床結核中毒癥狀分類1998原發性肺結核Ⅰ血行播散型肺結核Ⅱ繼發性肺結核Ⅲ結核性胸膜炎Ⅳ其他肺外結核Ⅴ分類1998(一)原發性肺結核

初次感染結核桿菌發生的肺結核(一)原發性肺結核初次感染結核桿菌發生的肺結核X線表現原發性肺結核ⅠX線表現原發性肺結核Ⅰ原發性肺結核原發性肺結核好發部位好發部位右肺門淋巴結腫大右肺門淋巴結腫大原發綜合征原發綜合征氣管旁、隆突下淋巴結腫大氣管旁、隆突下淋巴結腫大炎癥型炎癥型X線表現原發綜合征原發灶好發部位，片狀陰影淋巴管炎原發灶與肺門間索條影肺門淋巴結腫大胸內淋巴結核結節型邊緣清楚，包膜完整炎癥型邊緣模糊，包膜潰破或周圍浸潤X線表現原發綜合征CT表現

原發性肺結核

CT表現原發性肺結核原發結核灶

邊緣模糊的片狀陰影中肺野胸膜下區原發結核灶邊緣模糊的片狀陰影

原發灶與肺門之間的索狀結構

淋巴管炎原發灶與肺門之間的索狀結構淋巴管炎縱隔淋巴結結核CT表現縱隔淋巴結結核CT表現好發部位

肺門區氣管旁氣管支氣管隆突下區好發部位肺門區縱隔淋巴結結核右肺門、隆突下淋巴結腫大縱隔淋巴結結核右肺門、隆突下淋巴結腫大CT的主要診斷價值

發現X線不能顯示的小病灶準確顯示淋巴結腫大的部位、數目、程度、強化特征CT的主要診斷價值發現X線不能顯示的小病灶（二）血行播散型肺結核

急性粟粒型亞急性或慢性型

（二）血行播散型肺結核急性粟粒型2．粟粒型肺結核

診斷要點兩肺彌漫性微結節灶大小、密度相似，均勻分布臨床：結核中毒癥狀2．粟粒型肺結核診斷要點3．亞急性或慢性型

診斷要點

上中肺散布多形性病灶大小、密度不一越近肺尖密度越高

3．亞急性或慢性型診斷要點1.急性粟粒型

大量結核菌一次或短期內多次播散至肺部

1.急性粟粒型

X線表現

血行播散型肺結核

X線表現

血行播散型肺結核X線表現大小一致性粟粒樣致密影雙側彌漫性均勻性分布或彌漫性分布以上中肺葉為主結節邊緣及大小變化依病情而異X線表現大小一致性粟粒樣致密影急性血行播散性肺結核急血播混合型血播混合型彌漫性結節鈣化鈣化彌漫性結節鈣化鈣化急性血行播散性肺結核急性血行播散性肺結核慢性血行播散性肺結核慢性血行播散性肺結核CT表現

急性粟粒型CT表現急性粟粒型肺結核診斷和治療指南課件主支氣管層面主支氣管層面

下肺靜脈層面膈頂層面下肺靜脈層面膈頂層面2.亞急性或慢性型

較少結核菌較長時間、多次播散至肺2.亞急性或慢性型X線表現主要分布于上中肺野大小不一，密度不均，1~10mm不等越向下密度越淡X線表現主要分布于上中肺野CT表現亞急性或慢性型CT表現亞急性或慢性型肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件(三)繼發性肺結核

靜止的原發灶重新活動外源性再感染

(三)繼發性肺結核靜止的原發灶重新活動X線表現繼發性肺結核X線表現繼發性肺結核空洞、增殖、滲出

胸膜病變空洞、增殖、滲出

胸膜病變支氣管內膜結核支氣管內膜結核空洞與纖維化、鈣化空洞與纖維化、鈣化空洞空洞干酪性病變

蟲蝕狀空洞干酪性病變

蟲蝕狀空洞結核球結核球X線表現滲出性病變為主型片狀陰影，邊緣模糊，以小葉性病變為主，包括小葉中心性和小葉融合性病灶增殖性病變為主型結節（結核性肉芽腫）干酪性病變為主型干酪性肺炎--大葉性，支氣管播散性，結核球X線表現滲出性病變為主型片狀陰影，邊緣模糊，以小空洞性病變纖維性、干酪性、纖維干酪性、蟲蝕狀、凈化空洞結核球大小、密度、邊緣清楚、分葉，成層狀或彌漫性斑點狀鈣化，可有空洞，大小不變，衛星灶鈣化、纖維化支氣管結核及其播散空洞性病變纖維性、干酪性、纖維干酪性、蟲蝕狀、凈化空洞X線特點好發部位尖、后段，背段多形性慢性破壞與修復，靜止與發展相互交替X線特點好發部位尖、后段，背段

CT表現

繼發性肺結核CT表現繼發性肺結核1．滲出性病變1．滲出性病變肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件2.增殖性病變

2.增殖性病變肺結核診斷和治療指南課件3.干酪性病變

3.干酪性病變肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件干酪性肺炎

伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變干酪性肺炎伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變肺結核診斷和治療指南課件結核球

由纖維組織包裹的干酪性病灶結核球由纖維組織包裹的

肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件4.空洞性病變

4.空洞性病變肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件5.支氣管播散性病變5.支氣管肺結核診斷和治療指南課件

6、支氣管內膜結核6、支氣管內膜結核肺結核診斷和治療指南課件氣管-支氣管結核特點典型癥狀：陣發性劇咳、少痰肺內無明顯病變，但痰結核菌陽性

氣管-支氣管結核特點典型癥狀：陣發性劇咳、少痰氣管-支氣管結核特點影像學檢查：①變化較快的肺不張或局限性肺氣腫②肺門附近浸潤或塊影、張力性空洞空洞內液平③一側或兩側肺反復出現不規則的支氣管播散灶④典型的CT影像改變氣管-支氣管結核特點影像學檢查：氣管-支氣管結核特點不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標本應作結核菌培養、PCR檢測及病理鏡下可見：

1.炎癥浸潤型2.潰瘍壞死型

3.肉芽增殖型4.疤痕狹窄型氣管-支氣管結核特點不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標本應

患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,支氣管鏡檢查示：左主支氣管結核并狹窄患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,支氣管結核性胸膜炎結繼發性肺結核主要類型，占全部肺結核的80％包括浸潤性肺結核空洞性肺結核干酪性肺炎結核球纖維空洞型肺結核繼發性肺結核主要類型，占全部肺結核的80％浸潤性肺結核浸干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎結核球結核球結核球結結核球結核球慢性纖維空洞性肺結核慢性纖維空洞性肺結核診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷1．CT的診斷價值

發現隱蔽部位病變確定活動性與肺腫瘤進行鑒別1．CT的診斷價值發現隱蔽部位病變2.診斷要點單一征像都無特異性分析影像表現與臨床的關系推斷病程特點

2.診斷要點單一征像都無特異性2.診斷要點(1)尖后段、背段多發性小片狀或/和結節狀病灶,伴小空洞、斑點狀鈣化及索條2.診斷要點(1)尖后段、背段多發性小片狀或/和結節狀病灶2.診斷要點(2)結節或腫塊邊界清楚不強化或環狀強化成層狀或彌漫性斑點狀鈣化密度高,代表性CT值>164Hu2.診斷要點(2)結節或腫塊邊界清楚2.診斷要點(3)

彌漫性多形性病變越近肺尖病灶密度越高2.診斷要點(3)

彌漫性多形性病變2.診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結節狀病灶伴有春芽征、支氣管血管束杵狀增粗、小空洞、纖維鈣化灶

2.診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結節狀病灶（四）結核性胸膜炎（四）結核性胸膜炎X線表現結核性胸膜炎X線表現結核性胸膜炎積液積液肺結核診斷和治療指南課件胸腔積液游離性、包裹性，葉間積液胸膜肥厚、粘連、鈣化胸腔積液游離性、包裹性，葉間積液CT特點CT特點1.胸腔積液

1.胸腔積液肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件2.胸膜肥厚粘連

2.胸膜肥厚粘連肺結核診斷和治療指南課件需要治療的肺結核各種類型的活動性肺結核有呼吸道癥狀的結核菌素試驗強陽性者與結核進行鑒別診斷的肺部病變，需要診斷性抗癆治療者需要治療的肺結核各種類型的活動性肺結核肺結核規范化治療抗結核治療原則抗結核藥物的療法初治與復治化療肺結核規范化治療抗結核治療原則抗結核治療原則選用藥物合理有效，確保化療方案安全結核病治療五項原則：早期、規律、全程、聯合、適量抗結核治療原則選用藥物合理有效，確保化療方案安全抗結核藥物的合理使用抗結核治療原則抗結核藥物的療法初治與復治化療抗結核藥物的合理使用抗結核治療原則抗結核藥物的療法每日療法：每日一次頓服強化期鞏固期殺菌效果與藥物峰濃度有關間歇療法：結核菌接觸抗結核藥物后，一部分被殺死，另一部分受到抑制而進入延緩生長期抗結核藥物的療法每日療法：每日一次頓服強化期鞏固期抗結核藥物的療法間歇療法注意事項：1一般用于鞏固期間歇時間以每周2次為宜按每日給藥的常規劑量作間歇治療抗結核藥物的療法間歇療法注意事項：抗結核藥物的療法頓服與分服濃度依賴型藥物其療效取決于峰濃度，濃度越高接觸結核菌的時間越長，殺菌或抑菌效果越好抗結核藥物的療法頓服與分服抗結核藥物的合理使用抗結核治療原則抗結核藥物的療法初治與復治化療抗結核藥物的合理使用抗結核治療原則初治與復治化療1、初治病例尚未開始抗結核治療病人規則抗結核治療但未滿療程的病人不規則抗結核治療未滿1個月得病人初治與復治化療1、初治病例初治與復治化療1、初治病例治療一般選用三藥標準方案強化期不少于8周，全療程不少于1年鞏固期可間歇用藥，每周2~3次治療2月痰菌為陰轉，延長強化期至3個月，3個月仍為陰轉，做藥敏試驗

初治與復治化療1、初治病例治療衛生部推薦方案

初治菌陽肺結核①每日用藥：2HRZE/4HR②間歇用藥：2H3R3Z3E3/4H3R3

如果第2個月末痰菌仍陽性，則延長

1個月強化期，相應縮短1個月鞏固期衛生部推薦方案初治菌陽肺結核衛生部推薦方案

初治菌陰肺結核（除外有空洞、粟粒型肺結核）①每日用藥：

2HRZ/4HR②間歇用藥：

2H3R3Z3/4H3R3

衛生部推薦方案初治菌陰肺結核衛生部推薦方案

復治菌陽肺結核①每日用藥：2HRZSE/4-6HRE②間歇用藥：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

衛生部推薦方案復治菌陽肺結核急性血行播散型肺結核治療強化期3種或3種以上的殺菌藥聯用強化2～3個月，繼之以異煙肼+利福平鞏固至總療程12個月如合并結腦療程延長至18個月嚴重中毒癥狀及呼吸困難者，加用激素急性血行播散型肺結核治療強化期3種或3種以上的殺菌藥聯用l.初治肺結核的治療;定義;有下列情況之一者渭初治:①尚未開始抗結核治療的患者;②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規則化療未滿l個月的患者。初治方案:強化期2個月/鞏固期4個月。藥名前數字表示用藥月數,藥名右下方數字表示每周用藥次數。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:衛非特,RIFINAH:衛非寧)。

l.初治肺結核的治療;定義;有下列情況

初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長l個月,總療程6個月不變(鞏固期縮短l個月)。若第5個月痰涂片仍陽性,第6個月陰性,鞏固期延長2個月,總療程為8個月。對粟粒型肺結核(無結核性腦膜炎者〉上述方案療程可適當延長,不采用間歇治療方案,強化期為3個月,鞏固期為HR方案6~9個月,總療程為9~12個月。菌陰肺結核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性,強化方肺結核診斷和治療指南

肺結核診斷和治療指南

結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復患者健康,而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣泛應用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結核患者的增多,使肺結核的診斷和治療日趨復雜,需要建立規范的診斷程序和治療指導原則,以便結核病專業醫師及其它有關醫療衛生機構醫師取得共識,正確掌握診斷技術,合理使用化療方案,提高肺結核病的診斷和處理水平。隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣一、肺結核的臨床表現

有下列表現應考慮肺結核的可能,應進一步做痰和胸部X線檢查。應注意約有20%活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2.發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。

3.結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病)等。

一、肺結核的臨床表現有下列表現應考慮4.結核菌素(PPD-C5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現強陽性時表示機體處于超過敏狀態,發病機率高,可做為臨床診斷結核病參考指征。

5.肺結核時肺部體征常不明顯。肺部病變廣泛時可有相應體征,明顯空洞或并發支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。4.結核菌素(PPD-C5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行二、肺結核的影像診斷

細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據,但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部X線表現并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。二、肺結核的影像診斷細菌學檢查是肺結核一般而言,肺結核胸部X線表現可有如下特點:1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。

2.病變可局限也可多肺段侵犯。

3.X線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

4.易合并空洞。

一般而言,肺結核胸部X線表現可有如下特點:5.可伴有支氣管播散灶。

6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7.呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內,周圍可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征。

8.病變吸收慢(一個月以內變化較小)。5.可伴有支氣管播散灶。胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:l.發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。

2.早期發現肺內粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結和浸潤陰影的鑒別診斷。

4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大惰況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。

5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。

6.囊腫與實體腫塊的鑒別。胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:三、肺結核的病原學診斷l.標本采集和結核菌的檢測:標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞,是否停抗結核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。涂片檢查采用萋-尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區分是結核菌還是非結核分支桿菌。由于我國非結核分支桿菌病發病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。三、肺結核的病原學診斷l.標本采集和結核菌的檢測:標本來源:

直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應作為常規檢查方法。涂片陰性不能排除肺結核,連續檢查≥3次,可提高其檢出率。分離培養法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結核分支桿菌鑒別,是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥48~72h的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養法采用改良羅氏和BAFTEC法,BAFTEC法較常規改良羅氏培養法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高2.結核菌藥物敏感性檢測:對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療3~6個月痰菌仍持續陽性、經治療痰菌減少后又持續增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發耐藥率較高地區,有條件時初治肺結核也可行藥物敏感性檢測。目前國內采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結核藥物耐藥界限見表l。

2.結核菌藥物敏感性檢測:對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療33.痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查:由于結核菌生長緩慢,分離培養陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和KR為結核病細菌學基因診斷提供了可能。3.痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查4.血清抗結核抗體檢查;血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。4.血清抗結核抗體檢查;血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷

四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為:l.典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現。

2.抗結核治療有效。

3.臨床可排除其它非結核性肺部疾患。

4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。

四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養5.痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。

6.肺外組織病理證實結核病變。

7.BALF檢出抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1~6中3項或7~8條中任何l項可確診。5.痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。五、特殊人群和不典型肺結核

某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。五、特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群

l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。

2.免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。X線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部X線陰影出現時間明顯延長或K時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多、PPD試驗(-)等特點。

3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發于肺門區及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6.支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細菌感染致病變表現不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的并發癥。5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干病理基本病變滲出吸收增殖纖維化變性壞死（干酪性）鈣化空洞形成閉塞或凈化病理基本病變病理機體免疫力、結核菌毒力與變態反應病變的好轉、靜止與惡化破壞、修復與愈合病理機體免疫力、結核菌毒力與變態反應臨床結核中毒癥狀低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振痰菌檢查涂片、培養、陽性與陰性初治與復治臨床結核中毒癥狀分類1998原發性肺結核Ⅰ血行播散型肺結核Ⅱ繼發性肺結核Ⅲ結核性胸膜炎Ⅳ其他肺外結核Ⅴ分類1998(一)原發性肺結核

初次感染結核桿菌發生的肺結核(一)原發性肺結核初次感染結核桿菌發生的肺結核X線表現原發性肺結核ⅠX線表現原發性肺結核Ⅰ原發性肺結核原發性肺結核好發部位好發部位右肺門淋巴結腫大右肺門淋巴結腫大原發綜合征原發綜合征氣管旁、隆突下淋巴結腫大氣管旁、隆突下淋巴結腫大炎癥型炎癥型X線表現原發綜合征原發灶好發部位，片狀陰影淋巴管炎原發灶與肺門間索條影肺門淋巴結腫大胸內淋巴結核結節型邊緣清楚，包膜完整炎癥型邊緣模糊，包膜潰破或周圍浸潤X線表現原發綜合征CT表現

原發性肺結核

CT表現原發性肺結核原發結核灶

邊緣模糊的片狀陰影中肺野胸膜下區原發結核灶邊緣模糊的片狀陰影

原發灶與肺門之間的索狀結構

淋巴管炎原發灶與肺門之間的索狀結構淋巴管炎縱隔淋巴結結核CT表現縱隔淋巴結結核CT表現好發部位

肺門區氣管旁氣管支氣管隆突下區好發部位肺門區縱隔淋巴結結核右肺門、隆突下淋巴結腫大縱隔淋巴結結核右肺門、隆突下淋巴結腫大CT的主要診斷價值

發現X線不能顯示的小病灶準確顯示淋巴結腫大的部位、數目、程度、強化特征CT的主要診斷價值發現X線不能顯示的小病灶（二）血行播散型肺結核

急性粟粒型亞急性或慢性型

（二）血行播散型肺結核急性粟粒型2．粟粒型肺結核

診斷要點兩肺彌漫性微結節灶大小、密度相似，均勻分布臨床：結核中毒癥狀2．粟粒型肺結核診斷要點3．亞急性或慢性型

診斷要點

上中肺散布多形性病灶大小、密度不一越近肺尖密度越高

3．亞急性或慢性型診斷要點1.急性粟粒型

大量結核菌一次或短期內多次播散至肺部

1.急性粟粒型

X線表現

血行播散型肺結核

X線表現

血行播散型肺結核X線表現大小一致性粟粒樣致密影雙側彌漫性均勻性分布或彌漫性分布以上中肺葉為主結節邊緣及大小變化依病情而異X線表現大小一致性粟粒樣致密影急性血行播散性肺結核急血播混合型血播混合型彌漫性結節鈣化鈣化彌漫性結節鈣化鈣化急性血行播散性肺結核急性血行播散性肺結核慢性血行播散性肺結核慢性血行播散性肺結核CT表現

急性粟粒型CT表現急性粟粒型肺結核診斷和治療指南課件主支氣管層面主支氣管層面

下肺靜脈層面膈頂層面下肺靜脈層面膈頂層面2.亞急性或慢性型

較少結核菌較長時間、多次播散至肺2.亞急性或慢性型X線表現主要分布于上中肺野大小不一，密度不均，1~10mm不等越向下密度越淡X線表現主要分布于上中肺野CT表現亞急性或慢性型CT表現亞急性或慢性型肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件(三)繼發性肺結核

靜止的原發灶重新活動外源性再感染

(三)繼發性肺結核靜止的原發灶重新活動X線表現繼發性肺結核X線表現繼發性肺結核空洞、增殖、滲出

胸膜病變空洞、增殖、滲出

胸膜病變支氣管內膜結核支氣管內膜結核空洞與纖維化、鈣化空洞與纖維化、鈣化空洞空洞干酪性病變

蟲蝕狀空洞干酪性病變

蟲蝕狀空洞結核球結核球X線表現滲出性病變為主型片狀陰影，邊緣模糊，以小葉性病變為主，包括小葉中心性和小葉融合性病灶增殖性病變為主型結節（結核性肉芽腫）干酪性病變為主型干酪性肺炎--大葉性，支氣管播散性，結核球X線表現滲出性病變為主型片狀陰影，邊緣模糊，以小空洞性病變纖維性、干酪性、纖維干酪性、蟲蝕狀、凈化空洞結核球大小、密度、邊緣清楚、分葉，成層狀或彌漫性斑點狀鈣化，可有空洞，大小不變，衛星灶鈣化、纖維化支氣管結核及其播散空洞性病變纖維性、干酪性、纖維干酪性、蟲蝕狀、凈化空洞X線特點好發部位尖、后段，背段多形性慢性破壞與修復，靜止與發展相互交替X線特點好發部位尖、后段，背段

CT表現

繼發性肺結核CT表現繼發性肺結核1．滲出性病變1．滲出性病變肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件2.增殖性病變

2.增殖性病變肺結核診斷和治療指南課件3.干酪性病變

3.干酪性病變肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件干酪性肺炎

伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變干酪性肺炎伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變肺結核診斷和治療指南課件結核球

由纖維組織包裹的干酪性病灶結核球由纖維組織包裹的

肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件4.空洞性病變

4.空洞性病變肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件5.支氣管播散性病變5.支氣管肺結核診斷和治療指南課件

6、支氣管內膜結核6、支氣管內膜結核肺結核診斷和治療指南課件氣管-支氣管結核特點典型癥狀：陣發性劇咳、少痰肺內無明顯病變，但痰結核菌陽性

氣管-支氣管結核特點典型癥狀：陣發性劇咳、少痰氣管-支氣管結核特點影像學檢查：①變化較快的肺不張或局限性肺氣腫②肺門附近浸潤或塊影、張力性空洞空洞內液平③一側或兩側肺反復出現不規則的支氣管播散灶④典型的CT影像改變氣管-支氣管結核特點影像學檢查：氣管-支氣管結核特點不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標本應作結核菌培養、PCR檢測及病理鏡下可見：

1.炎癥浸潤型2.潰瘍壞死型

3.肉芽增殖型4.疤痕狹窄型氣管-支氣管結核特點不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標本應

患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,支氣管鏡檢查示：左主支氣管結核并狹窄患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,支氣管結核性胸膜炎結繼發性肺結核主要類型，占全部肺結核的80％包括浸潤性肺結核空洞性肺結核干酪性肺炎結核球纖維空洞型肺結核繼發性肺結核主要類型，占全部肺結核的80％浸潤性肺結核浸干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎結核球結核球結核球結結核球結核球慢性纖維空洞性肺結核慢性纖維空洞性肺結核診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷1．CT的診斷價值

發現隱蔽部位病變確定活動性與肺腫瘤進行鑒別1．CT的診斷價值發現隱蔽部位病變2.診斷要點單一征像都無特異性分析影像表現與臨床的關系推斷病程特點

2.診斷要點單一征像都無特異性2.診斷要點(1)尖后段、背段多發性小片狀或/和結節狀病灶,伴小空洞、斑點狀鈣化及索條2.診斷要點(1)尖后段、背段多發性小片狀或/和結節狀病灶2.診斷要點(2)結節或腫塊邊界清楚不強化或環狀強化成層狀或彌漫性斑點狀鈣化密度高,代表性CT值>164Hu2.診斷要點(2)結節或腫塊邊界清楚2.診斷要點(3)

彌漫性多形性病變越近肺尖病灶密度越高2.診斷要點(3)

彌漫性多形性病變2.診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結節狀病灶伴有春芽征、支氣管血管束杵狀增粗、小空洞、纖維鈣化灶

2.診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結節狀病灶（四）結核性胸膜炎（四）結核性胸膜炎X線表現結核性胸膜炎X線表現結核性胸膜炎積液積液肺結核診斷和治療指南課件胸腔積液游離性、包裹性，葉間積液胸膜肥厚、粘連、鈣化胸腔積液游離性、包裹性，葉間積液CT特點CT特點1.胸腔積液

1.胸腔積液肺結核診斷和治療指南課件肺結核診斷和治療指南課件2.胸膜肥厚粘