妊娠合并抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征Anti-PhospholipidSyndrome，APS

由抗磷脂抗體(Anti-PhospholipidAntibody，APA)引起臨床表現動靜脈血栓形成病理妊娠(妊娠早期流產和中晚期死胎)血小板減少APS與復發性流產典型的由APS引起的流產發生在10周以后

但也可以表現為反復妊娠10周前流產流產發生時間與抗體滴度無關APS與復發性流產復發性流產人群：15％存在APS

正常人群：2％存在APS復發性流產合并APS

不干預：妊娠至足月無合并癥幾率10％

干預：80%左右APS分類原發性APS

繼發性APS：繼發于自身免疫性疾病

暴發性APS：短期內廣泛血栓形成，多器官功能衰竭甚至死亡

上述分類有爭議

抗磷脂抗體狼瘡抗凝物（Lupusanticoagulant，LA）抗心磷脂抗體（Anticardiolipin，aCL）抗β2糖蛋白-I抗體（Anti-β2glycoprotein-Iantibody）其他抗體：不能提高目前診斷標準的敏感性和特異性

抗磷脂抗體抗磷脂抗體陽性不一定發生血栓12％健康人中lgG/IgM型aCl陽性其他疾病或藥物可誘導抗磷脂抗體陽性抗磷脂抗體因而磷脂抗體的診斷需具備以下條件：

a)同時具備臨床表現和抗磷脂抗體陽性

b)抗磷脂抗體需間隔12周重復檢測發病機制假說

免疫反應機制

抑制前列腺環素釋放

抑制蛋白C-蛋白S復合物活化

促進血小板聚集

激活補體通路

激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原

結合β2糖蛋白I

-磷脂復合物

發病機制免疫反應假說

aPL與細胞表面磷脂結合，引起血栓形成、血小板減少及Coombs陽性溶血相關發病機制抑制前列腺環素釋放

2例血栓史患者血清流產史的SLE患者血清抑制兔動脈前列腺素釋放具有LA活性抑制鼠及牛內皮細胞釋放前列腺素假說：APL抑制前列腺素釋放，增加血小板粘附作用但不是所有APL陽性均有前列素變化發病機制影響內皮細胞

調節蛋白-蛋白C-蛋白S通路與血栓形成相關

遺傳性蛋白C或蛋白S缺乏易發生血栓

磷脂為活化蛋白C-蛋白S復合物必需

假說：aPL與磷脂結合，抑制蛋白C-蛋白S復合物活化，導致血栓形成

發病機制促進血小板聚集

aPL抗體與血小板上的65kD蛋白結合，引起血小板聚集功能異常或體內活化障礙，引起血栓

發病機制激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原

aPL抗體陽性患者血清中vWF水平增高，血清補體C1q結合活性增高

APS患者血清的IgG與血管內皮細胞共同孵育后，刺激內皮細胞產生高水平的vWF

假說：aPL抗體，激活血清補體C1q結合活性，釋放vWF，促進血栓結合β2糖蛋白I

-磷脂復合物

糖化程度很高的糖蛋白，分子量50kD

抑制接觸性凝血因子的活化，抑制前凝血酶原激酶活性

假說：磷脂成分移至血小板，內皮細胞，滋養層細胞胞膜外層，循環中的β2-GPI與這些磷脂成分結合，aPL抗體與β2-GPI結合，并產生粘附分子，促使產生血栓診斷1991年英國血液學會止血與血栓組發表了狼瘡抗凝物(LA)的檢測指南1992年Alarcon-segovia等首先提出了抗磷脂綜合征的診斷標準

診斷1992年Alarcon-segovia等對抗磷脂綜合征的診斷標準臨床表現：①習慣性流產；②靜脈血栓；③動脈閉塞；④下肢潰瘍；⑤網狀青斑；⑥溶血性貧血；⑦血小板減少確定診斷：具備一個實驗陽性指標（高滴度水平的APA）和2個或2個以上臨床表現可疑診斷：具備1個臨床征狀和高滴度的APA或者2個或2個以上臨床征狀和低滴度的APA診斷第十二屆抗磷脂綜合征國際研討會對抗磷脂綜合征的診斷標準診斷APS必需具備至少一項臨床標準和一項實驗室標準臨床指標血管栓塞任何器官或組織發生1次及以上的動脈、靜脈或小血管血栓。血栓應通過客觀的影像學或組織學證據證實。組織學還必須證實血管壁附有血栓，但沒有明顯的炎癥反應病理妊娠a、發生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎。死胎應有超聲或解剖學證據證實其形態學上是正常的；

b、在妊娠34周之前因子癇或重度先兆子癇或嚴重的胎盤功能不全所致1次及以上的新生兒早產；

c、在妊娠10周以前發生3次及以上不明原因的自然流產。這里應排除母親解剖、激素異常及雙親染色體異常的可能性。診斷第十二屆抗磷脂綜合征國際研討會對抗磷脂綜合征的診斷標準（續）實驗室標準至少2次（間隔12周以上）在血漿中檢出狼瘡抗凝物至少2次（間隔12周以上）檢測到中、高滴度的IgG/IgM亞型的抗心磷脂抗體

(aCL-IgG>40GPL；aCL-IgM>40MPL或滴度>正常人群99%的上限)至少2次（間隔12周以上）檢側到IgG/IgM亞型的抗β2糖蛋白抗體（滴度>正常人群99%的上限）診斷對悉尼標準的補充

APS檢測的時機，應在臨床表現發生后12周以上和5年以內

存在其他引起血栓的因素時，仍按上述標準診斷，但應注明其他危險因素

淺表靜脈血栓不包括在臨床標準

診斷2011年ACOG及中華醫學會風濕病學會各自提出了APS診斷及治療標準，基本沿用了2006年悉尼標準的共識，但對治療方案進行了總結治療妊娠合并APS及APS患者產后治療的文獻報道并不充分可選治療方案：激素、免疫球蛋白、肝素及阿司匹林治療肝素聯合阿司匹林

復發性流產患者中診斷APS者，阿司匹林合并肝素的治療方案比單純使用阿司匹林可以顯著提高新生兒活產率達54%

治療激素

使用強的松并沒有提高新生兒活產率治療丙種球蛋白

丙種球蛋白聯合肝素及阿司匹林的治療方案與單純使用肝素和阿司匹林相比，沒有顯著降低流產率治療2011年中國標準

一般不需用激素或免疫抑制劑治療,除非對于繼發性APS

抗凝治療主要應用于aPL陽性伴有血栓患者或抗體陽性又有反復流產史的孕婦

無癥狀的抗體陽性患者不宜進行抗凝治療治療2011年中國標準對妊娠合并APS的治療建議既往無流產史小劑量阿司匹林妊娠前10周發生的流產小劑量阿司匹林既往有妊娠l0周后流產病史確認妊娠后，肝素5000單位bid，至分娩前停用既往有血栓史妊娠前開始用肝素或LMWH抗凝治療產后產后應該繼續抗凝治療6-12