2021年9月目錄近期醫改五項重點工作推進根本醫療保障制度建設初步建立國家根本藥物制度健全基層醫療衛生效勞體系促進根本公共衛生效勞均等化推進公立醫院改革試點國家根本公共衛生效勞工程根本公共衛生效勞工程定義由政府根據特定時期危害國家和公民的主要健康問題的優先權〔次序〕以及當時國家可供給能力〔籌資和效勞能力〕綜合選擇確定，并組織提供的非營利的衛生效勞工程。如何確定國家根本公共衛生效勞工程根據國家經濟社會開展狀況、主要公共衛生問題和干預措施效果，確定國家根本公共衛生效勞工程，免費向城鄉居民提供。隨著經濟社會開展和財政承受能力適時調整。地方政府根據當地公共衛生問題、經濟開展水平和財政承受能力等因素，可在國家根本公共衛生效勞工程的根底上增加公共衛生效勞內容。對社區衛生效勞的期待？基層承擔國家根本公共衛生效勞工程

面臨的挑戰一、如何合理使用有限工作經費？二、如何利用現有設施設備？三、如何發揮現有人力資源能力？四、如何讓居民理解接受？國家根本公共衛生效勞工程實施

需要具備的條件社區衛生效勞機構和

預防保健機構及醫院合理分工社區衛生效勞機構疾病篩查病例隨訪管理不良生活方式預防干預發現并發癥，轉診前處理等

醫院

疾病確診確定治療方案疑難病癥診治危重患者救治等病例管理高血壓糖尿病結核病重性精神疾病………………健康居民管理兒童孕產婦婦女中老年居民………………目的預防危險因素發生消除/控制危險因素常見疾病早期篩查目的提高患者依從性預防并發癥提高生活質量生命全過程和疾病全過程效勞一、居民健康檔案管理效勞標準二、健康教育效勞標準三、傳染病報告和處理效勞標準四、0－36個月兒童健康管理效勞標準五、預防接種效勞標準六、孕產婦健康管理效勞標準七、老年人健康管理效勞標準八、高血壓患者健康管理標準九、2型糖尿病患者健康管理效勞標準十、重性精神疾病患者健康管理效勞標準根本公共衛生效勞標準

〔2021-2021〕標準特點標準結構標準內容標準特點標準特點界定社區衛生效勞職能合理分工明確效勞流程標準效勞內容和效勞行為循序漸進優先重點人群、從最根本效勞工程和內容起步，逐步擴展為有條件的地區擴大人群和增加工程預留空間表達社區衛生效勞特點注重防治結合經濟性、綜合性、協調性、連續性、主動性、可及性標準結構效勞對象效勞內容效勞流程效勞要求考核指標附表效勞記錄做為健康檔案內容，防止重復填寫標準內容城鄉居民健康檔案管理效勞標準效勞對象：轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以孕產婦、0～36個月兒童、老年人、慢性病患者等人群為重點。效勞內容：居民健康檔案內容個人根本信息、健康體檢重點人群管理效勞記錄和其他醫療衛生效勞記錄健康檔案的建立一般人群和重點人群門診、入戶效勞(調查)、疾病篩查、健康體檢等方式電子化：有條件的地區健康檔案的使用門診、入戶、轉會診效勞責任醫生統一匯總城鄉社區居民健康檔案一般情況表

健康體檢表——通用表〔老年人、孕產婦、高血壓患者……〕重點人群健康管理其他醫療衛生效勞記錄表〔高血壓等〕接診記錄表〔感冒等〕會診記錄表轉診記錄表轉診單居民信息卡效勞流程

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確定建檔對象效勞流程

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居民個人健康檔案建立城鄉居民健康檔案管理城鄉居民健康檔案管理考核指標健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100%健康檔案合格率=填寫合格檔案份數/抽查檔案總份數×100%健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100%有動態記錄的檔案是指一年內健康檔案記錄有符合各類效勞標準要求的有關醫療衛生效勞記錄。城鄉居民健康檔案管理——附表1.居民健康檔案封面2.個人根本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表〔圖、卡〕4.10～36個月兒童健康管理記錄表4.2孕產婦健康管理記錄表4.30～6歲兒童預防接種卡4.4高血壓患者隨訪效勞記錄表4.5糖尿病患者隨訪效勞記錄表4.6重性精神疾病患者健康管理記錄表5.其他醫療衛生效勞記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表5.3雙向轉診單6.居民健康檔案信息卡健康教育轄區居民重點人群可干預危險因素重點疾病公共衛生問題提供健康教育資料每年提供不少于12種內容的印刷資料每年播放音像資料不少于6種設置健康教育宣傳欄每季度最少更換1次內容開展公眾健康咨詢每年至少開展6次公眾健康咨詢活動舉辦健康知識講座每月至少需要舉辦1次健康知識講座效勞對象效勞內容老年人健康管理效勞對象：轄區內65歲及以上常住居民。效勞內容：每年1次健康檢查。生活方式和健康狀況評估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。輔助檢查每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區可增加工程。告知居民健康體檢結果并進行相應干預。老年人健康管理－效勞流程老年人健康管理效勞要求加強與村〔居〕委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知效勞內容，使更多的老年居民愿意接受效勞。預約65歲及以上居民到社區衛生效勞中心、站/鄉〔鎮〕衛生院、村衛生室接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。老年人健康管理考核指標及解釋老年居民健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數/抽樣的健康檢查表數×100％。健康體檢表慢性病患者健康管理－高血壓高血壓篩查轄區內35歲及以上常住居民初診〔每年至少1次〕測量血壓。發現異常，復查或轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。原發性高血壓患者管理每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結合。〔協會標準每月1次，但不一定必須為面對面〕。每年應至少進行1次健康檢查，與隨訪相結合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加鉀離子、鈉離子等其它工程。效勞流程－高血壓患者篩查效勞流程－高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪效勞記錄表0－36個月兒童健康管理效勞對象：轄區內居住的所有0～36個月兒童。效勞內容：新生兒家庭訪視：出院１周內，在新生兒家中進行。〔與產后訪視結合〕新生兒滿月健康管理，在鄉鎮衛生院、社區衛生效勞中心。嬰幼兒健康管理3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區，建議結合兒童預防接種時間增加體檢次數，特別是2、4、5、15月齡時。此外，免疫規劃內的預防接種時，測量體重，記錄在生長發育監測圖上。低出生體重早產兒、雙胎或有出生缺陷的新生兒和生長發育和健康狀況需要的嬰幼兒增加健康體檢次數。對低體重、消瘦、發育緩慢、中、重度貧血兒童等發育異常兒童分析原因，及時轉診。每次預防接種前，均要對兒童進行預防接種禁忌癥的評估。血常規檢測：6～8、18、30月齡時分別免費進行1次。效勞流程

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36個月兒童健康管理0~36個月兒童健康管理記錄表新生兒家庭訪視記錄表1歲以內兒童隨訪效勞記錄表1～2歲兒童隨訪效勞記錄表3歲兒童隨訪效勞記錄表兒童生長發育監測圖〔WHO，2006〕孕產婦健康管理效勞標準效勞對象：轄區內所有孕產婦效勞內容產前保健效勞－至少5次孕12周前、孕16～20周、21～24周、25～36周、37～40周各一次3次免費的血常規檢查產后保健效勞－2次產后7天內〔與新生兒訪視結合〕產后42天效勞流程

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孕產婦健康管理效勞

孕產婦健康管理記錄表第1次產前隨訪效勞記錄表第2～5次產前隨訪效勞記錄表產后訪視記錄表產后42天健康檢查記錄表重性精神疾病患者健康管理效勞對象：轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙等。效勞內容建立健康檔案隨訪管理每年至少隨訪4次。有條件的地區可增加隨訪次數每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區可增加血常規、尿常規等檢查工程。效勞流程-重性精神疾病健康管理重性精神疾病患者健康管理記錄表標準社區衛生效勞行為提高社區衛生人員能力根本公共衛生工程考核的依據什么是社區衛生效勞？－1999年十部委?關于開展城市社區衛生效勞的假設干意見?50疾病特點轉變疾病特點與社區衛生效勞模式 * 資料來源： 醫療效勞效勞模式效勞地點社區衛生效勞醫院社區和家庭疾病譜改變長期性非急性病因復雜短期性急性病因明確中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995；NNHS報告，2002。美國NHANESI1976-80美國1988-91中國高血壓調查1991中國NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治療的人群中被控制的患者比例沒有變化〔25%〕高血壓控制的困惑---專科化已治療的人群中被控制的患者比例從32.3％增至52.7％高血壓控制的困惑---專科化高血壓患者1.6億高血壓專科醫生6萬治療4000萬患者/年控制960萬患者/年患者在社區專科醫生在醫院〔2600患者/醫生〕666患者/醫生·年160患者/醫生·年

社區衛生服務模式以家庭醫生團隊為主體，向居民〔患者〕提供一對一責任式、主動、連續、綜合、協調、可及、標準的衛生效勞。社區衛生效勞模式病因復雜VS綜合性、協調性非急性VS主動性、可及性長期性VS連續性、標準化健康管理概念健康管理概念轉變行醫模式病例管理VS疾病診療效勞標準化VS效勞自主化主動效勞VS被動效勞一對一效勞模式VS陌生效勞模式隨訪〔連續性〕VS一