急診科

抗生素的合理應用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第1頁!內容感染的有關概念抗生素的分類時間依賴型抗生素的藥動學/藥效學參數臨床常見抗生素的藥動學/藥效學參數目前臨床上抗生素的給藥方式不規范的給藥方式所導致的后果急診科抗生素的合理應用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第2頁!合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據致病菌的敏感度選擇抗生素根據感染疾患的規律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素

根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥

急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第3頁!Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染的概述

按傳統習慣，全身性感染指“彌 散性感染”（disseminated infection)全身性感染是感染引起的全身炎癥反應綜合征(1992年)急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第4頁!Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

流行病學調查非心臟ICU患者的首要死亡原因年死亡率與心肌梗塞相同在美國人口的所有死因中居第11位

每年約750,000例嚴重感染

發病率：3/1000

每年死亡者超過225,000例死亡率：約30％ 常見的致死率高的臨床綜合征急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第5頁!全身性感染:與其它主要疾病相比?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000嚴重感染的發病率嚴重感染的死亡率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第6頁!全身性感染的相關概念進展急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第7頁!全身性感染：一個復雜的疾病Chest.1992;101:1644-55.CritCareMed.2000;28:S81-2.急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第8頁!全身性感染：不僅僅是炎癥反應全身性感染:確認或懷疑有感染2個或多個

SIRS標準BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第9頁!Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】感染/創傷SIRS全身性感染嚴重感染MODS感染引起的SIRS全身性感染的演變過程具有二項以上下列臨床表現：體溫≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸頻率≥20次/分白細胞計數≥12,000/mm3

或≤4,000/mm3

或幼粒細胞>10%急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第10頁!嚴重感染的常規治療感染源的控制抗菌素循環支持機械通氣腎臟替代治療鎮靜/止痛營養支持血制品其它WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第11頁!目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時間、不規范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學/藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發揮應有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫藥費用增加的重要原因，同時還可引發大量耐藥菌產生，對社會造成危害急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第12頁!抗菌藥物－按殺菌活性分類大類：時間依賴殺菌作用持續后效應-無或輕、中度b-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(紅、克)、四環、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關的主要參數PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第13頁!時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應細菌數量死亡率癥狀和體征的識別抗菌藥物在體內的作用主要決定于藥代動力學和MIC.時間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動學藥效學起效劑量抗菌藥物在體內起效的過程溶解吸收分布代謝排泄急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第14頁!藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第15頁!100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第16頁!臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參數急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第17頁!頭孢曲松PD/PK特點半衰期長(8h)蛋白結合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產生相對較高的游離濃度急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第18頁!頭孢曲松1.0靜脈單次給藥

頭孢曲松B

頭孢噻肟B MIC90 T>MIC90(h) MIC90 T>MIC90(h)致病菌 (mg/L) 總 游離 (mg/L) 總 游離大腸桿菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5肺炎克雷白氏菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5奇異變形桿菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5金黃色葡萄球菌 8C 25.0 10 2 4.2 3.5流感嗜血桿菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8肺炎鏈球菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.870公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間(T>MIC90)與MIC90AA:MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動力學資料取自Vozeh等1980。C：這個數值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第19頁!目前臨床使用抗生素的現狀急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第20頁!不規范的給藥方式給臨床帶來的危害急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第21頁!急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第22頁!細菌學治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細菌學清除規范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規范的給藥方式

--足量抗生素治療的結果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第23頁!不規范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結果對于臨床醫生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發癥所帶來經濟上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫師法及“新條例”后，不規范用藥易所造成的醫療糾紛。為了保護病人利益，醫生切身利益，避免醫療糾紛必須嚴格按照各產品說明書處方，并督促護士嚴格執行醫囑急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第24頁!我國抗菌藥物應用現狀

醫院住院病人抗生素應用情況85家醫院抗菌藥物使用率調查使用率% 二聯% 三聯% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)1995年中華醫院感染管理專業委員會調查（美國使用率20%，WHO調查為30%）急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第25頁!合理使用抗生素理論要求

合理：絕對適應證；細菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程3～7天；預防用藥為術前<2h，術后<3天基本合理：相對適應證；細菌對藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程2～10天；預防用藥為手術當天術后7天。不合理：無適應證；細菌對藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天或>10天；預防用藥為術前>1天或術后>8天。急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第26頁!急診抗生素治療特點往往需要先治療再診斷

（shootfirst,askquestionslater.)

在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經驗性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養。對懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進行應立即開始抗生素治療。

急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第27頁!發熱患者肯定存在感染，應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素只要有炎癥，就應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素使用激素患者，應使用抗生素抗生素應用過程中的某些誤區急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第28頁!臨床上抗生素不合理應用情況

預防用藥偏多抗生素劑量不當聯合用藥不當給藥方法不當用藥起點高頻繁更換抗生素，不斷升級急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第29頁!細菌耐藥--全球性難題1920～1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌

1960～1970年G-菌銅綠假單胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐萬古霉素腸球菌

PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內酰胺酶（G-）

IB誘導性β-內酰胺酶（G-）急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第30頁!

腎功能損害時抗生素的選擇

主要經腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第31頁!二、急診常用抗生素急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第32頁!2.β內酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優點BL/BLI：安滅菌、優立新、舒普深、特治星急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第33頁!4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第34頁!6.喹諾酮類大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優點：口服吸收好、臨床應用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應使用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第35頁!8.萬古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情況發生紅頸綜合征（組織胺介導皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國產去甲萬古霉素效可，但純度低急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第36頁!三、急診抗生素經驗性應用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第37頁!抗生素濫用致使耐藥菌株產生，如MRSA、VER抗生素治療后內毒素釋放炎癥瀑布反應內在基因缺陷促炎癥細胞因子（TNF-α、IL-1）與抗炎癥細胞因子（IL-10等）失衡學說動物基因敲除實驗為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第38頁!3.抗厭氧菌抗生素應用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對外科、婦產科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結腸來源微生物）具有優勢甲硝唑(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關難辨梭菌性結腸炎副作用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第39頁!5.假單孢菌感染抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環丙沙星等如兩種抗生素合用，應選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。

急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第40頁!7.耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關注，原發性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應一開始就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細菌培養排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感目前已發現高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第41頁!尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預防性應用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環鳥苷、異煙肼等常根據臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成9.中性粒細胞減少患者急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第42頁!四、急診呼吸道感染急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第43頁!2.COPD急性加重急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無發熱，X線檢查無肺炎表現急診室常規應用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質激素治療雖無肺炎的證據，應用抗生素可能受益推薦藥物：（經濟）TMP/SMX(￥0.2/1.5g)或多西環素，療程為10天；（無費用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應用細菌學上無證據，痰涂片和培養價值不大，臨床試驗也未證實急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第44頁!CAP流行病學：病死率總體：1～3％門診治療：<1%（美國：<1～5％）需要住院：4～14％（美國：6～24%，平均12%）入住ICU50％（英國，證據級別III）35％（法國，Ib，52％機械通氣）22～36％（西班牙，II，后者61％機械通氣）22～57%，接近40%（美國）中國：CAP患病數2.5/萬人/年，死亡12萬5千人/年（中國實際數字可能為其5~10倍）急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第45頁!051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體*病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其它*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP病原譜Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第46頁!CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質改變急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第47頁!CAP治療（2）門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d，0.25tid×10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌+大環內酯類，證實軍團菌+利福平嚴重患者：大環內酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第48頁!五、急診常見其他感染性疾病急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第49頁!2.中耳炎盡管并沒有科學根據，在國內中耳炎經驗性應用抗生素治療非常廣泛一個大宗的回顧性研究(n=5,400)顯示81%中耳炎患者可自發地臨床好轉最近四個研究發現用傳統口服抗生素和單劑頭孢曲松（劑量為50mg/kg）治療中耳炎，治愈率無區別。調查還顯示較傳統口服而言，患者更愿意肌注方法應用抗生素為提高患兒依從性、父母的滿意性，推薦在急診科用單劑頭孢曲松治療中耳炎急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第50頁!4.性傳播疾?。⊿TDs）盆腔炎性疾病不宜口服單劑抗生素治療，可用頭孢曲松肌注+多西環素（療程14天）。近來提倡：“氧氟沙星400mgbid+甲硝唑500mgbid+多西環素100mgbid”（療程14天），但該方案較昂貴，且不易堅持完成全療程懷疑性病患者治療應兼顧淋球菌和衣原體，因為兩者合并感染率高達40%?？捎铆h丙沙星500mg或頭孢克肟（世福素）400mg（￥103）口服1次，+阿奇霉素1g口服1次。阿奇霉素貴，但依從性較多西環素（需要10天療程）好最近一項研究顯示，386名女性患者給予多西環素治療盆腔感染，僅有1/3患者依從性良好，41％患者在4天后終止治療，其它患者則從未遵醫囑服藥除了多西環素外，上述治療均未兼顧到梅毒。所有性病患者須做梅毒血清學檢查。①早期梅毒：芐星青霉素（240萬U，IM）q2w；②晚期梅毒（>1年或病程不明者）：q3w；③神經梅毒：住院予青霉素（400萬UIVq4h×2w）急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第51頁!六、咬傷、外傷時抗生素預防性應用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第52頁!傷口感染治療表現：紅、腫、熱、痛+膿液形成致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌拿破侖軍隊醫師ZachariaJF發現蛆吞食腐爛壞死物質，不吞食活組織；美國內戰期間開始蛆治療傷口感染；一戰期間JohnsHopkinsBaerWS醫師在法國戰場觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果現常用：Ⅰ代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農家肥污染傷口Ⅱ/Ⅲ代頭孢、BL/BLI，+/-克林霉素治療專性厭氧菌急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第53頁!3.破傷風破傷風易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時傷口破傷風易患傷口，如患者未免疫，給予主動及被動免疫；非破傷風易患傷口僅給主動免疫青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強破傷風痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915，靜滴，q12h×10~14d急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第54頁!5.貓咬傷少見但感染危險性高，大多數（80%）是出血敗血性巴斯德菌引起推薦使用安滅菌375mgtid(￥29/日)其他可選：青霉素V500mgtid，多西環素100mgtid，復方新諾明1#~2#bid急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第55頁!6.狗咬傷占急診科咬傷的大多數（90%），但發生感染危險性較低(5%)，感染常是混合感染沒有證據標明預防性抗生素治療可獲益然而Sanford抗微生物治療指南建議用安滅菌或TMP/SMX1#bid脾切除患者狗咬傷時應預防性使用青霉素或克林霉素治療，因為這種情況下罕見細菌犬咬嗜二氧化碳菌（C.Canimorsus）感染所致敗血癥及死亡率增加急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第56頁!七、暴露后處理急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第57頁!2.HBV、HCV暴露血液途徑嚴重暴露于HBV，而事前未接種乙肝疫苗，事后也未采取暴露后預防的醫務工作人員，被感染的危險為6%~30％被HCV陽性感染源污染的銳器刺傷后，感染HCV的危險有2%~7%。絕大多數HCV感染者會發展成為病毒的慢性攜帶者，而且2/3會表現出肝酶的升高急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第58頁!3.甲型流感雷曼他定（甲基金剛烷胺）200mgqd，療程尚未確定達菲75mgbid5~7天建議急診醫師（有可能將流感傳染給患者）每年接受流感疫苗接種急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第59頁!5.結核皮試陽性*直徑≥5mm定為陽性者見于：HIV，近期結核患者密切接觸者，結核病愈后CXR持續者≥10mm定為陽性見于：來自結核病高發區的外來人口，靜脈藥癮者，低收入人群≥15mm：均定為陽性異煙肼300mgqd6個月（或900mg每周2次12個月)，使死于結核的危險性由超過6%降至接近于零急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第60頁!感染性疾病相關網址./MED-INF/idsites.htmlhomepages.ihug.co.nz/~jfung//AntibioticGuide.html急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第61頁!Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)的重要原因。

1982至1999年間，北京協和醫院ICU收 治3760名危重病患者，其中MODS

800余名，由嚴重感染誘發者占 60%。急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第62頁!Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染--發展趨勢人口老齡化（不僅限于西方國家）醫療水平提高，生命支持治療發展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術和裝置推廣應用細菌耐藥性與院內感染增多急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第63頁!Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】*AngusDC.CritCareMed.2001嚴重感染：臨床的重大挑戰目前全美每年>750,000例嚴重感染*將來200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年100,000200,000300,000400,000500,000600,000嚴重感染例數美國人口全身性感染例數人口數/1,000急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第64頁!ACCP/SCCM聯席會議定議感染對微生物的炎癥反應,或微生物對正常無菌組織的入侵全身炎癥反應綜合癥(SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加2SIRS診斷標準嚴重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥(MODS)BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第65頁!SIRSSIRS:2個以上下述條件體溫

38°C或36°CHR90呼吸20/minWBC數12,000/mLor4,000/mLor>10%未成熟中性粒細胞BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第66頁!嚴重感染嚴重感染:

全身性感染伴有1個以上器官功能不全心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第67頁!器官功能不全的表現心動過速低血壓

CVPPAOP黃疸肝酶白蛋白PT神志改變昏迷精神異常呼吸急促PaO2<70mmHgSaO2<90%PaO2/FiO2

300

少尿無尿血肌酐

血小板PT/APTTD-dimer急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第68頁!Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目標1.有效控制感染，達到最佳療效；2.有效預防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株；避免導致病人體內正常菌群失調；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第69頁!抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素最小抑菌濃度（minimalinhibitoryconcentration;MIC）這是抗菌藥物概論里的一個指標，在特定環境下孵育24小時，可抑制某種微生物出現明顯增長的最低藥物濃度即最小抑菌濃度，用于定量測定體外抗菌活性。急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第70頁!抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第71頁!抗菌藥物合理應用的藥效學考慮藥動學/藥效學參數與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第72頁!

-內酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細菌清除藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第73頁!100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第74頁!臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時平均8小時急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第75頁!頭孢曲松—半衰期最長的頭孢菌素頭孢曲松半衰期長的機理一、由于含三嗪環，羅氏芬與血漿蛋白的結合率高達60~96％1

二、羅氏芬體內不代謝2、不通過腎小管主動分泌31.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,1984急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第76頁!主要抗菌藥物的藥效學參數急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第77頁!青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫護人員認知不足：各種藥物的特性規范用藥的重要性如果醫生完全規范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差一天一劑使用的藥物方便，有效，經濟急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第78頁!臨床不規范的給藥方式將導致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第79頁!從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第80頁!細菌學治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發癥的危險耐藥菌的產生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續存在并繁殖不規范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學治愈急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第81頁!急診科抗生素的合理應用急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第82頁!藥物分類藥物種次（％）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環內酯類8(1.32)四環素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫院01年6月27日醫院感染橫斷面調查當天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第83頁!合理使用抗生素理論要求“經得起時間考驗的”抗生素應該經受5年以上時間的考驗有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第84頁!急診抗生素選用時應考慮選擇的抗生素應覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往病史、經濟能力等）價格低,毒性小良好大的藥代動力學特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第85頁!抗生素濫用的現狀

各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發燒常用抗生素急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第86頁!

細菌耐藥延誤治療增加醫療費用破壞機體正常菌群對肝腎等臟器的毒性反應增加感染性疾病的發病率及死亡率增加抗生素濫用后果急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第87頁!

臨床醫生對抗生素的基本知識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素醫院不重視合理用藥生產廠家及廣告的負面影響經濟利益驅使濫用抗生素的原因急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第88頁!

肝功能障礙時抗生素的選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應發生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環素類。藥物經肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第89頁!1.氨基糖甙類殺菌效應有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應；具有首次暴露效應每日一次劑量理論基礎抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經，妊娠期不應使用可使重癥肌無力、帕金森病神經病變加重——需要機械通氣丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第90頁!3.非典型β內酰胺類氨曲南：可用于其他β內酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第91頁!5.甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯合治療幽門螺桿菌急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第92頁!7.大環內酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第93頁!9.抗真菌藥物——二性霉素B抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標準傳統用法：試驗性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習慣，其實沒有必要急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第94頁!1.潛在威脅生命細菌感染

一般選用廣譜抗生素進行經驗性治療

可單獨應用最常用廣譜抗生素：β-內酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。但不加區別地使用廣譜抗生素可導致耐藥和二重感染。價格*（日耗費）

亞胺培南(￥711/1.5g)氨曲南（￥564/3g）頭孢曲松(￥317[187]/2g)安滅菌（￥165/3.6g）頭孢噻肟(￥266[145]/3g)優立新（￥307/4.5g）環丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g）氯霉素（￥1.4/1g）急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第95頁!2.當抗生素選擇無把握時第二代頭孢菌是較好的選擇

二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經典用法為靜脈注射每8小時一次日價格*（耗費）

頭孢呋肟（￥420/4.5g）頭孢美唑（￥240/3g）急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第96頁!4.G-菌敗血癥可導致內毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環丙沙星急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第97頁!6.嚴重腸桿菌感染避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第98頁!8.細菌性腦膜炎

應在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內不影響腦脊液細胞計數免疫力正常成人患者可單獨應用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區，建議加用萬古霉素直至培養結果出來，如陰性仍需用2~3天關于激素問題目前尚有爭議急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第99頁!中性粒細胞減少患者出現發熱大多學者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續1h就有意義應作為急癥處理，否則患者可在數小時內死亡。立即采集標本培養，發熱1h內使用抗生素方案：①抗假單胞菌β-內酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數<100者應避免使用；④血管內有導管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應考慮使用萬古霉素急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第100頁!1.急性支氣管炎臨床表現與肺炎相似，而查體和肺部X線均無肺炎表現，大多數病例為病毒性對非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細菌的危險性增加兩倍如患者有嚴重原發病，不能承受輕微細菌感染的危險(如充血性心衰)或癥狀持續10天以上（這時支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第101頁!3.CAP概念

社區獲得性肺炎(munityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。

急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第102頁!

CAP診斷依據

臨床診斷依據

1.新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發熱。

3.肺實變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第103頁!社區獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第104頁!CAP治療（1）AST指南：所有CAP患者用一種大環內酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好盡管廣告稱其效果好，環丙沙星治療CAP效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希望的藥物急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第105頁!4.HIV感染患者肺炎社區獲得性細菌性肺炎最常見其它病原菌也應考慮，尤其CD4減少者肺結核表現常不典型，20%HIV相關肺結核CXR檢查正常CD4<200，加TMP/SMX治療卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)。若患者PO2小于70mmHg，強的松40mgbid可降低PCP死亡率即使得到適當的治療PCP死亡率也很高，在有低氧血癥患者死亡率達20%~40%

急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第106頁!1.急性鼻竇炎表現為鼻腔充血、膿性分泌物及臉部疼痛免疫力正?；颊?，抗生素不是基本治療基本治療：鼻粘膜收縮劑（q4h）、霧化吸入，如上頜竇受累，建議采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血癥表現或基本治療失敗者TMP/SMX3天療法與傳統10天療法療效相同阿莫西林價廉，對流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、厭氧菌無效；阿奇霉素依從性好，但厭氧菌、耐藥肺炎球菌無效；對青霉素高度耐藥肺炎球菌所致的嚴重的、頑固性感染考慮萬古霉素急診科抗生素合理應用(全)共119頁，您現在瀏覽的是第107頁!3.急性咽炎通常為病毒感染，但為了防止風濕熱及其并發癥，應從中鑒別A組β溶血性鏈球菌

(GABHS)咽炎并給予抗生素治療有如下兩條以上表現應考慮GABHS感染：發熱超過38.3℃；咽部及扁桃體分泌物；頸前淋巴結痛性腫大；無咳