呼吸(hūxī)內科馬新巧咯血(kǎxiě)與嘔血第一頁，共二十九頁。內容提要(nèirónɡtíyào)1.咯血的定義2.咯血的病因和發病(fābìng)機制3.咯血的臨床表現4.咯血的伴隨癥狀5.咯血的問診要點第二頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的定義咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位(bùwèi)的出血，經口腔咯出。形式：咯出物完全是血液、血性痰或痰中帶血等幾種形式。第三頁，共二十九頁。病因1.支氣管疾病：支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管炎、支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。2.肺部疾病：肺結核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征等。3.心血管疾病：二尖瓣狹窄、先心病所致肺動脈高壓(gāoyā)、原發性肺動脈高壓(gāoyā)、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病。4.其他疾病：血液病、急性傳染病、風濕性疾病、氣管、支氣管子宮內膜異位癥。第四頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的發病機制1.支氣管疾病：損傷支氣管黏膜；病灶處毛細血管通透性增高(zēnggāo)；黏膜下血管破裂。2.肺部疾病：毛細血管通透性增高；小血管破裂；小動脈瘤破裂；動靜脈瘺破裂。3.心血管疾病：肺淤血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂；支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；急性左心衰和急性肺水腫致肺泡壁毛細血管通透性增高。第五頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的臨床表現首先排除(páichú)口腔、鼻咽部出血1.先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶。2.鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶3.鼻腔后部出血，經后鼻孔沿軟腭與咽后壁向下方流，患者咽部有異物感，需用鼻咽鏡檢查確診。第六頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的臨床表現1.年齡

青壯年咯血多見于肺結核，支氣管擴張，風心病二尖瓣狹窄；40歲以上特別是有長期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能；兒童慢性咳嗽伴少量(shǎoliàng)咯血與低色素貧血，要注意特發性含鐵血黃素沉著癥可能。2.吸煙指數＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應警惕肺癌。3.咯血量的估計小量咯血：每日咯血量在100ml以內；中量咯血：每日咯血量在100~500ml；大量咯血：每日咯血量在500ml以上，或一次咯血100~500ml。第七頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的臨床表現

1.大量咯血(kǎxiě)主要見于空洞型肺結核，支氣管擴張和慢性肺膿腫.2.支氣管肺癌的咯血主要表現為持續或間斷性痰中帶血，少有大咯血.3.慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽.第八頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的臨床表現

A.鮮紅色：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病.B.鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血.C.磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎.D.暗紅色：二尖瓣狹窄.E.粘稠暗紅色血痰：肺栓塞.F.漿液性粉紅色泡沫痰：左心(zuǒxīn)衰竭.第九頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的伴隨癥狀1.發熱多見于肺炎、肺結核、肺膿腫.2.胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞、支氣管肺癌.3.嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎.4.膿痰多見于支氣管擴張、肺膿腫.5.皮膚粘膜出血多見于血液病、風濕性疾病(jíbìng).6.杵狀指多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌.7.黃疸多見于鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞.第十頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)的問診要點A.咯出的還是(háishi)嘔出的：既往病史、出血前癥狀、血中混合物。B.發病年齡及咯血性狀。C.伴隨癥狀：發熱、胸痛、黃疸等。

D.個人史：吸煙史、結核病接觸史、生食海鮮史、月經史。第十一頁，共二十九頁。咯血(kǎxiě)與嘔血的鑒別咯血

嘔血

病因肺結核，支氣管擴張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎(wèiyán)

出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅棕褐，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液酸堿反應堿性

酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數日無痰第十二頁，共二十九頁。嘔血的定義(dìngyì)嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管(shíguǎn)、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環衰竭(shuāijié)的表現。第十三頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的病因A.消化系統疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管損傷等;最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等;門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血.B.上消化道鄰近器官或組織的疾病:膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌等;急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等;主動脈瘤破入食管、胃及十二指腸，縱膈腫瘤破入食道等.C.全身性疾病:血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內凝血等；流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發型肝炎、敗血癥等；系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節性多動脈炎等；尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能(gōngnéng)衰竭、應用抗凝藥過量等。第十四頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的常見病因A.消化性潰瘍B.食管或胃底靜脈曲張破裂

C.急性(jíxìng)糜爛性出血性胃炎

D.胃癌第十五頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的臨床表現A、嘔血與黑便B、失血性周圍循環障礙(zhàngài)C、血液學改變D、其他第十六頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的臨床表現A、嘔血與黑便a.嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性(xuèxìng)胃內容物。b.顏色視出血量的多少、在胃內停留時間的久暫和出血的部位而不同。C.出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色。D.出血量少、在胃內停留時間長，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。E.嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外，可形成黑便。第十七頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的臨床表現B、失血性周圍循環(xúnhuán)障礙a.失血量占血容量10%以下時，一般無明顯的臨床表現。b.失血量占血容量10-20%時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化。C.失血量達血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。D.失血量在血容量的30%以上時，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環衰竭的表現。第十八頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的臨床表現C、血液學改變a.血液學改變不能作為早期診斷和病情觀察的依據。b.貧血在3-4小時后才出現，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡(pínghéng)狀況。第十九頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的臨床表現C、其他

a.發熱24小時內出現低熱，一般<38.5℃，可能與循環血容量減少、周圍(zhōuwéi)循環衰竭、貧血等導致體溫調節中樞功能衰竭有關。b.氮質血癥血中蛋白質在腸道消化吸收所致腸源性氮質血癥；失血性周圍循環衰竭造成腎前性氮質血癥；嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭）。第二十頁，共二十九頁。嘔血的伴隨(bànsuí)癥狀A.上腹痛

a.中青年人，慢性反復發作的上腹痛，具有一定周期性與節律性，多為消化性潰瘍.

b.中老年人，慢性上腹痛，疼痛(téngtòng)無規律性并有厭食、消瘦或貧血者，應警惕胃癌.第二十一頁，共二十九頁。嘔血的伴隨(bànsuí)癥狀B、肝脾腫大

a.脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血(chūxiě).b.肝區疼痛、肝大、質地堅硬，表面凹凸不平或有結節，血清甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌.第二十二頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的伴隨癥狀C、黃疸a.黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起.b.黃疸、發熱及全身(quánshēn)皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等.第二十三頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的伴隨癥狀D、皮膚(pífū)黏膜出血

a.常與血液疾病及凝血障礙性疾病有關.

b.見于感染性疾病、血液病及重型肝炎.第二十四頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的伴隨癥狀E、頭暈、黑矇、口渴、冷汗

a.提示血容量(róngliàng)不足.

b.伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血.第二十五頁，共二十九頁。嘔血的伴隨(bànsuí)癥狀F、其他a.近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應考慮(kǎolǜ)急性胃粘膜病變.b.在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門粘膜撕裂.第二十六頁，共二十九頁。嘔血(ǒuxuè)的問診要點1.確定是否嘔血

排除口腔、鼻咽部出血(chūxiě)及咯血2.嘔血的誘因大量飲酒、飲食不節、毒物、特殊藥物攝入史3.嘔血的顏色可以幫助推測出血的部位和速度4.嘔血量可作為估計出血量的參考5.患者的一般情況

如有否頭暈、黑矇、口渴、冷汗等癥狀6.既往病與個人史過去是否有上腹痛、返酸、噯氣史，是否有肝病和長期藥物攝入史第二十七頁，共二十九頁。

謝

謝

聆