動脈血氣分析內(nèi)江市第一人民醫(yī)院張永動脈血氣分析內(nèi)江市第一人民醫(yī)院2022/11/172一、動脈血氣分析作用可以判斷：●呼吸功能●酸堿失衡2022/11/112一、動脈血氣分析作用可以判斷：(一)判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

同時PaCO2＞50mmHg標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下(一)判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根2022/11/1743．吸O2條件:(1)若PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞50mmHg，

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭診斷為：Ⅱ型呼吸衰竭（氧療后）(2)若PaCO2＜50mmHg，同時PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭氧合指數(shù)＜200mmHg

提示：ARDS2022/11/1143．吸O2條件:2022/11/175舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭2022/11/115舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

2022/11/176反映肺通氣或(和)換氣功能：a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。PaO2+PaCO2=140mmHgb）換氣功能障礙：PaO2+PaCO2<140mmHg

彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動脈分流

如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等

僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高

C)PaO2+PaCO2>140mmHg提示檢查錯誤2022/11/116反映肺通氣或(和)換氣功能：2022/11/177(二)判斷酸堿失衡應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。1、混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)2、代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸3、三重酸堿失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡2022/11/117(二)判斷酸堿失衡應(yīng)用動脈血氣分析可對2022/11/178常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對數(shù)即PH=-lg[H+]

PH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]，

=6.1+lg24/[0.03×40]=7.4(7.35～7.45)[H2CO3]=αPaCO2（henry定律）是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40±0.05

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥

2022/11/118常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH

2.PaCO2：35～45mmHg（40±5）mmHg3.HCO3-：22～27mmol／L（24±3）mmol／L4.陰離子間隙（AG）8-16mmol/L

2.PaCO2：35～45mmHg（40±5）mmHg2022/11/1710三、酸堿失衡的判斷方法評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多PaCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH作為血液酸堿度的指標(biāo)然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)但不管使用哪幾項指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。2022/11/1110三、酸堿失衡的判斷方法評價血液酸堿平2022/11/1711介紹使用pH、PaCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差

目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動化，一般不會出現(xiàn)誤差。

2022/11/1111介紹使用pH、PaCO2、HCO3-2022/11/1712CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-2.酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化原發(fā)失衡變化必大于代償變化→PH值取決于原發(fā)變化代償是有范圍和極限的電中性原則2022/11/1112CO2+H2O=H2CO3=H++H2022/11/1713根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論：①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸②HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在③PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在2022/11/1113根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)2022/11/1714

牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒2022/11/1114牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確2022/11/1715

酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-

，判斷TABD2022/11/1115酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、Pa

常用酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償極限呼酸PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=0.1△PaCO2±1.5慢性△HCO3—=0.35△PaCO2±5.58

30mmol/L45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=0.2△PaCO2±2.5慢性△HCO3—=0.49△PaCO2±1.7218mmol/L12-15mmol/L代酸HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=1.5HCO3—+8±210mmHg代堿HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=0.9HCO3—±555mmHg常用酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公2022/11/17174.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷

正確使用公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；

②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；

③將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；

④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。2022/11/11174.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判2022/11/17185.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。

2022/11/11185.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

四、酸堿失衡舉例分析四、酸堿失衡舉例分析2022/11/1720例一：pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、pH7.28＜7.40，偏酸性PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計HCO3-在30.67-41.83mmol/L，實測的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞30mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。2022/11/1120例一：pH7.28、PaCO272022/11/1721呼酸臨床注意點對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值＜7.20時，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。2022/11/1121呼酸臨床注意點對呼酸處理原則是通暢氣2022/11/1722例二：pH7.45、PaCO230mmHg、HCO3-20mmol/L、pH7.45＞7.40，偏堿性PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3-在17.38-20.82mmol/L，實測的HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。2022/11/1122例二：pH7.45、PaCO232022/11/1723呼堿臨床注意點處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。2022/11/1123呼堿臨床注意點處理原則是治療原發(fā)病，2022/11/1724例三pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、pH7.29＜7.40，偏酸性PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在27-31mmHg，實測的PaCO230mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。2022/11/1124例三pH7.29、PaCO2302022/11/1725代酸臨床注意點糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH＜7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20，速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。因此要加強(qiáng)動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過量CRRT2022/11/1125代酸臨床注意點糾正原發(fā)病2022/11/1726例四pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、pH7.48＞7.40，偏堿性PaCO242mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在40.4-50.4mmHg

，實測的PaCO242mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。2022/11/1126例四pH7.48、PaCO2422022/11/1727代堿臨床注意點糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。2022/11/1127代堿臨床注意點糾正代堿的根本途徑是促2022/11/1728代堿臨床注意點低血Cl-的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+

。2022/11/1128代堿臨床注意點低血Cl-的處理：輕2022/11/1729例五pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3-20mmol/L、K+5.2mmol/L、Na+140mmol/LCl-110mmol/LpH7.22＜7.40，可能為酸PaCO250mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律:PaCO2升高同時伴有HCO3-下降結(jié)論：呼酸并代酸。此例中AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=10mmol/L＜16

屬于高Cl-代酸2022/11/1129例五pH7.22、PaCO250mm2022/11/1730

一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況:(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。2022/11/1130一旦HCO3-和PCO2呈2022/11/1731例六：pH7.20、PaCO280mmHg、HCO3-30mmol/L、pH7.20＜7.40PaCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-在32.42-43.58mmol/L；而實測HCO3-30mmol/L＜32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并代酸。若結(jié)合病史，此例呼酸時間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。2022/11/1131例六：pH7.20、PaCO280m2022/11/1732例七：pH7.26、PaCO237mmHg、HCO3-16mmol/L、pH7.26＜7.40PaCO237mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-16mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在30-34mmHg；而實測PaCO237mmHg＞34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并呼酸。2022/11/1132例七：pH7.26、PaCO232022/11/1733例八（急性起病）：pH7.28、PaCO280mmHg、HCO3-36mmol/L、pH7.28＜7.40PaCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時HCO3-36mmol/L＞30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時，只要HCO3-＞30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。2022/11/1133例八（急性起病）：pH7.28、Pa2022/11/1734例九（慢性起病）：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、pH7.39＜7.40PaCO270mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-41mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-在28.92-40.08mmol/L，實測HCO3-41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。2022/11/1134例九（慢性起病）：pH7.39、Pa2022/11/1735例十：pH7.41、PaCO255mmHg、HCO3-34mmol/L、pH7.41＜7.40PaCO255mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在44-54mmHg，實測PaCO255mmHg＞54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。2022/11/1135例十：pH7.41、PaCO252022/11/1736例十一：pH7.50、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/LpH7.50＞7.40PaCO213mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-11mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L小于急性呼堿代償極限（18mmol/L），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L也小于慢性呼堿代償極限（12-15mmol/L），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。2022/11/1136例十一：pH7.50、PaCO2132022/11/1737例十二：pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L、K+4.5mmol/LNa+140mmol/LCl-106mmol/LpH7.39＜7.40PaCO224mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO224mmHg＜27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然pH7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。AG20mmol/L＞16mmol/L2022/11/1137例十二：pH7.39、PaCO22022/11/1738例十三：pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、PaCO230mmHg＜40mmHg,HCO3-30mmol/L＞24mmol/L，符合PaCO2下降同時HCO3-伴有升高，結(jié)論：呼堿并代堿。2022/11/1138例十三：pH7.62、PaCO22022/11/1739例十六：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/LPaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；△HCO3-=14-24=-10mmol/L，Cl-108mmol/L升高，示高Cl-性代酸，而△Cl-=108-100=8mmol/L，△HCO3-降低不等于△Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸，△AG=18-16=2mmol/L，△HCO3-=△Cl-+△AG=8+2=10mmol/L。結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）2022/11/1139例十六：pH7.29、PaCO22022/11/1740混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時，腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。牢記：計算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。2022/11/1140混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨2022/11/1741例十七pH7.40、PaCO240mmHg、HCO3-25mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-95mmol/LAG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=25+（20-16）=29mmol/L，29mmol/L＞27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高AG代酸并代堿。2022/11/1141例十七pH7.40、PaCO240m2022/11/1742定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在潛在HCO3-2022/11/1142定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降2022/11/1743代堿并代酸臨床注意點此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時pH、PaCO2和HCO3-雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因為堿性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。2022/11/1143代堿并代酸臨床注意點此型酸堿失衡分為2022/11/1744例十八：pH7.33、PaCO270mmHg、HCO3-36mmol/L、K+5.1mmol/LNa+140mmol/LCl-80mmol/LPaCO270mmHg＞40mmHg,HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,pH7.33＜7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-在28.92-40.08mmol/L，AG=140-（36+80）=24mmol/L＞16mmol/L，示高AG代酸。潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=36+（24-16）=44mmol/L，44mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD）2022/11/1144例十八：pH7.33、PaCO22022/11/1745例十九：pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/LPaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO3-29mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。結(jié)論：呼堿+代堿+高AG代酸（呼堿型TABD）2022/11/1145例十九：pH7.61、PaCO22022/11/1746例二十：pH7.52、PaCO228mmHg、HCO3-22mmol/L、K+4.0mmol/LNa+140mmol/LCl-96mmol/L

PaCO228mmHg＜40mmHg，可能為呼堿，而HCO3-22mmol/L＜24mmol/L，可能為代酸，但pH7.52＞7.40，提示可能為呼堿。AG=140-（22+96）=22mmol/L＞16mmol/L，示高AG代酸。潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=22+（22-16）=28mmol/L，28mmol/L＞27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿（呼堿型TABD）2022/11/1146例二十：pH7.52、PaCO222022/11/1747TABD臨床注意點TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。其判斷步驟可分為以下三步。1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式，計算HCO3-代償范圍；2、計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；3、應(yīng)用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得HCO3-代償范圍相比。2022/11/1147TABD臨床注意點TABD的判斷2022/11/1748Q：敗血癥并發(fā)感染中毒性休克病人的血氣指標(biāo)為：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L。肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO3-46mmol/L。過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH7.59,PaCO220mmHg,HCO3-23mmol/L。某慢性肺心病合并腹瀉病人，血氣電解質(zhì)為：pH7.12,PaCO284.6mmHg,HCO3-26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl-85mmol/L。pH7.40，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L。某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質(zhì)為：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L，K+3.5mmol/L。某冠心病左心衰病人合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血氣電解質(zhì)為：pH7.70,PaCO216.6mmHg,HCO3-20mmol/L，Na+120mmol/L，Cl-70mmol/L。pH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+

140mmol/L，Cl-80mmol/L2022/11/1148Q：敗血癥并發(fā)感染中毒性休克病人的血2022/11/1749A：代酸合并呼堿呼酸合并代堿呼堿合并代堿慢性呼酸并代酸高AG代酸合并代堿呼酸型（呼酸、代酸和并代堿）呼堿型（呼堿、代酸和并代堿）呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡2022/11/1149A：代酸合并呼堿標(biāo)本采集注意事項（1）采血部位：血氣分析的最佳標(biāo)本是動脈血，能真實地反映體內(nèi)的氧化代謝和酸堿平衡狀態(tài)，常取部位是肱動脈、股動脈、前臂動脈等，也可用動脈化毛細(xì)血管血，只是PO2低于動脈血；靜脈血也可供作血氣測定，但與動脈血差別較大。（2）抗凝集的選擇：因需測定全血血氣，所以必須抗凝，一般使用肝素鈉作抗凝劑，待肝素充分浸潤針筒內(nèi)壁后，將空氣和多余肝素鈉排掉。

（3）采血量以2～3ml為宜。血液中肝素的稀釋比例應(yīng)<5，否則會造成pH和PCO2偏低、PO2偏高。拔針后將針頭斜面刺入橡皮塞內(nèi)以免空氣進(jìn)入影響結(jié)果，（與空氣接觸后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血標(biāo)本）。將注射器輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混合，防止凝血。標(biāo)本采集注意事項（1）采血部位：血氣分析的最佳標(biāo)本是動脈血，（4）標(biāo)本放置時間：宜在30分鐘之內(nèi)檢測，否則，會因為全血中有活性的RBC代謝，不斷地消耗O2，并產(chǎn)生CO2，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。如30分鐘內(nèi)不能檢測，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時。（5）患者的生理狀態(tài)：采血時患者應(yīng)處于安靜、呼吸穩(wěn)定狀態(tài)，如果患者大聲喧嘩、激動等均可導(dǎo)致?lián)Q氣過度使PCO2下降；采血時間宜選在清晨空腹或飯后2h后，因為飯后迷走神經(jīng)興奮，胃黏膜碳酸酐酶作用加強(qiáng)，胃壁細(xì)胞向胃液中分泌H，同時大量的HCO進(jìn)入血液，此現(xiàn)象為“堿潮”，如果此刻采血，則影響檢測結(jié)果。患者的體溫及血紅蛋白濃度對結(jié)果也有一定影響，故采血前應(yīng)預(yù)先測定患者的體溫及血紅蛋白的濃度。標(biāo)本采集注意事項（4）標(biāo)本放置時間：宜在30分鐘之內(nèi)檢測，否則，會因為全血中2022/11/1752謝謝2022/11/1152謝謝動脈血氣分析內(nèi)江市第一人民醫(yī)院張永動脈血氣分析內(nèi)江市第一人民醫(yī)院2022/11/1754一、動脈血氣分析作用可以判斷：●呼吸功能●酸堿失衡2022/11/112一、動脈血氣分析作用可以判斷：(一)判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

同時PaCO2＞50mmHg標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下(一)判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根2022/11/17563．吸O2條件:(1)若PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞50mmHg，

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭診斷為：Ⅱ型呼吸衰竭（氧療后）(2)若PaCO2＜50mmHg，同時PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭氧合指數(shù)＜200mmHg

提示：ARDS2022/11/1143．吸O2條件:2022/11/1757舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭2022/11/115舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

2022/11/1758反映肺通氣或(和)換氣功能：a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。PaO2+PaCO2=140mmHgb）換氣功能障礙：PaO2+PaCO2<140mmHg

彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動脈分流

如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等

僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高

C)PaO2+PaCO2>140mmHg提示檢查錯誤2022/11/116反映肺通氣或(和)換氣功能：2022/11/1759(二)判斷酸堿失衡應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。1、混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)2、代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸3、三重酸堿失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡2022/11/117(二)判斷酸堿失衡應(yīng)用動脈血氣分析可對2022/11/1760常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對數(shù)即PH=-lg[H+]

PH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]，

=6.1+lg24/[0.03×40]=7.4(7.35～7.45)[H2CO3]=αPaCO2（henry定律）是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40±0.05

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥

2022/11/118常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH

2.PaCO2：35～45mmHg（40±5）mmHg3.HCO3-：22～27mmol／L（24±3）mmol／L4.陰離子間隙（AG）8-16mmol/L

2.PaCO2：35～45mmHg（40±5）mmHg2022/11/1762三、酸堿失衡的判斷方法評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多PaCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH作為血液酸堿度的指標(biāo)然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)但不管使用哪幾項指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。2022/11/1110三、酸堿失衡的判斷方法評價血液酸堿平2022/11/1763介紹使用pH、PaCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差

目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動化，一般不會出現(xiàn)誤差。

2022/11/1111介紹使用pH、PaCO2、HCO3-2022/11/1764CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-2.酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化原發(fā)失衡變化必大于代償變化→PH值取決于原發(fā)變化代償是有范圍和極限的電中性原則2022/11/1112CO2+H2O=H2CO3=H++H2022/11/1765根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論：①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸②HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在③PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在2022/11/1113根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)2022/11/1766

牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒2022/11/1114牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確2022/11/1767

酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-

，判斷TABD2022/11/1115酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、Pa

常用酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償極限呼酸PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=0.1△PaCO2±1.5慢性△HCO3—=0.35△PaCO2±5.58

30mmol/L45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=0.2△PaCO2±2.5慢性△HCO3—=0.49△PaCO2±1.7218mmol/L12-15mmol/L代酸HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=1.5HCO3—+8±210mmHg代堿HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=0.9HCO3—±555mmHg常用酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公2022/11/17694.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷

正確使用公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；

②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；

③將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；

④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。2022/11/11174.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判2022/11/17705.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。

2022/11/11185.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

四、酸堿失衡舉例分析四、酸堿失衡舉例分析2022/11/1772例一：pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、pH7.28＜7.40，偏酸性PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計HCO3-在30.67-41.83mmol/L，實測的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞30mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。2022/11/1120例一：pH7.28、PaCO272022/11/1773呼酸臨床注意點對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值＜7.20時，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。2022/11/1121呼酸臨床注意點對呼酸處理原則是通暢氣2022/11/1774例二：pH7.45、PaCO230mmHg、HCO3-20mmol/L、pH7.45＞7.40，偏堿性PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3-在17.38-20.82mmol/L，實測的HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。2022/11/1122例二：pH7.45、PaCO232022/11/1775呼堿臨床注意點處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。2022/11/1123呼堿臨床注意點處理原則是治療原發(fā)病，2022/11/1776例三pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、pH7.29＜7.40，偏酸性PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在27-31mmHg，實測的PaCO230mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。2022/11/1124例三pH7.29、PaCO2302022/11/1777代酸臨床注意點糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH＜7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20，速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。因此要加強(qiáng)動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過量CRRT2022/11/1125代酸臨床注意點糾正原發(fā)病2022/11/1778例四pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、pH7.48＞7.40，偏堿性PaCO242mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在40.4-50.4mmHg

，實測的PaCO242mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。2022/11/1126例四pH7.48、PaCO2422022/11/1779代堿臨床注意點糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。2022/11/1127代堿臨床注意點糾正代堿的根本途徑是促2022/11/1780代堿臨床注意點低血Cl-的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+

。2022/11/1128代堿臨床注意點低血Cl-的處理：輕2022/11/1781例五pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3-20mmol/L、K+5.2mmol/L、Na+140mmol/LCl-110mmol/LpH7.22＜7.40，可能為酸PaCO250mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律:PaCO2升高同時伴有HCO3-下降結(jié)論：呼酸并代酸。此例中AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=10mmol/L＜16

屬于高Cl-代酸2022/11/1129例五pH7.22、PaCO250mm2022/11/1782

一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況:(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。2022/11/1130一旦HCO3-和PCO2呈2022/11/1783例六：pH7.20、PaCO280mmHg、HCO3-30mmol/L、pH7.20＜7.40PaCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-在32.42-43.58mmol/L；而實測HCO3-30mmol/L＜32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并代酸。若結(jié)合病史，此例呼酸時間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。2022/11/1131例六：pH7.20、PaCO280m2022/11/1784例七：pH7.26、PaCO237mmHg、HCO3-16mmol/L、pH7.26＜7.40PaCO237mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-16mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在30-34mmHg；而實測PaCO237mmHg＞34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并呼酸。2022/11/1132例七：pH7.26、PaCO232022/11/1785例八（急性起病）：pH7.28、PaCO280mmHg、HCO3-36mmol/L、pH7.28＜7.40PaCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時HCO3-36mmol/L＞30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時，只要HCO3-＞30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。2022/11/1133例八（急性起病）：pH7.28、Pa2022/11/1786例九（慢性起病）：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、pH7.39＜7.40PaCO270mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-41mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-在28.92-40.08mmol/L，實測HCO3-41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。2022/11/1134例九（慢性起病）：pH7.39、Pa2022/11/1787例十：pH7.41、PaCO255mmHg、HCO3-34mmol/L、pH7.41＜7.40PaCO255mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在44-54mmHg，實測PaCO255mmHg＞54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。2022/11/1135例十：pH7.41、PaCO252022/11/1788例十一：pH7.50、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/LpH7.50＞7.40PaCO213mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-11mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L小于急性呼堿代償極限（18mmol/L），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L也小于慢性呼堿代償極限（12-15mmol/L），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。2022/11/1136例十一：pH7.50、PaCO2132022/11/1789例十二：pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L、K+4.5mmol/LNa+140mmol/LCl-106mmol/LpH7.39＜7.40PaCO224mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO224mmHg＜27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然pH7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。AG20mmol/L＞16mmol/L2022/11/1137例十二：pH7.39、PaCO22022/11/1790例十三：pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、PaCO230mmHg＜40mmHg,HCO3-30mmol/L＞24mmol/L，符合PaCO2下降同時HCO3-伴有升高，結(jié)論：呼堿并代堿。2022/11/1138例十三：pH7.62、PaCO22022/11/1791例十六：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/LPaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；△HCO3-=14-24=-10mmol/L，Cl-108mmol/L升高，示高Cl-性代酸，而△Cl-=108-100=8mmol/L，△HCO3-降低不等于△Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸，△AG=18-16=2mmol/L，△HCO3-=△Cl-+△AG=8+2=10mmol/L。結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）2022/11/1139例十六：pH7.29、PaCO22022/11/1792混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時，腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。牢記：計算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。2022/11/1140混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨2022/11/1793例十七pH7.40、PaCO240mmHg、HCO3-25mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-95mmol/LAG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=25+（20-16）=29mmol/L，29mmol/L＞27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高AG代酸并代堿。2022/11/1141例十七pH7.40、PaCO240m2022/11/1794定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在潛在HCO3-2022/11/1142定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降2022/11/1795代堿并代酸臨床注意點此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時pH、PaCO2和HCO3-雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因為堿性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。2022/11/1143代堿并代酸臨床注意點此型酸堿失衡分為2022/11/1796例十八：pH7.33、PaCO270mmHg、HCO3-36mmol/L、K+5.1mmol/LNa+140mmol/LCl-80mmol/LPaCO270mmHg＞40mmHg,HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,pH7.33＜7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-在28.92-40.08mmol/L