結核病山西大同大學(dàxué)兒科教研室郭春紅Tuberculosis第一頁，共一百零五頁。一、概述：結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身(quánshēn)各個臟器均可受累，但以肺結核多見。第二頁，共一百零五頁。WHO對全球(quánqiú)結核病疫情調查結果全球有20億的人已經感染結核桿菌10%發(fā)展為結核病每年新增結核病例800萬每年因結核病而死亡(sǐwáng)的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達國家結核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升第三頁，共一百零五頁。我國結核病發(fā)病(fābìng)情況建國初期結核患病率為5％，死亡率200/10萬60年代結核患病率為2％，死亡率為40/10萬90年代結核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結核病人死亡達23萬人2000年結核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結核病發(fā)病率在全球22個結核病高負擔國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯(míngxiǎn)高于農村第四頁，共一百零五頁。全球處于結核病緊急狀態(tài)(jǐnjízhuàngtài)!3月24日為“世界防治結核病日”

第五頁，共一百零五頁。兒童(értóng)結核病概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結核病易發(fā)生(fāshēng)結核性腦膜炎兒童結核病易被忽略第六頁，共一百零五頁。二、病因(bìngyīn)（一）病原體：結核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽性，具有分裂增殖緩慢的特點。如用同位素標記的選擇性營養(yǎng)液體培養(yǎng)基（BACTEC放射測量系統(tǒng)），則生長1-3周即可鑒別。結核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)可分為4型：人型，牛型，鳥型，鼠型。人類常見的致病結核菌：人型，牛型。

第七頁，共一百零五頁。結核桿菌霍科博士成功(chénggōng)的在人工培養(yǎng)基上培養(yǎng)出結核桿菌，並將培養(yǎng)出的結核桿菌感染天竺鼠，證實了結核桿菌就是結核病的致病菌。第八頁，共一百零五頁。耐寒、耐干燥，對紫外線、高熱(gāorè)、各種消毒劑敏感。需氧菌最好生長環(huán)境pH7.4,氧分壓，13.3～18.7Kpa(100～140mmHg)。第九頁，共一百零五頁。結核桿菌

結核桿菌不具鞕毛、也不會移動，是一種好氧性的耐酸性細菌，它的分裂速度比一般的細菌慢很多。目前(mùqián)尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素，所以受到感染之後，不會立即產生反應。

侵入人體後可引發(fā)宿主產生遲發(fā)型過敏反應(delaed-typehypersensitivity)及乾酪性壞死(Caseousnecrosis)第十頁，共一百零五頁。結核菌感染(gǎnrǎn)人類、哺乳類、鳥類、魚類、兩棲類等在陽光下會很快死亡。其細胞壁含許多脂質和蛋白質，對外界抵抗力甚強，在士壤中或是陰暗處的痰液內可以生存6-8個月不死。結核菌感染人體後，雖被巨噬細胞吞食並不會被殺死，反而可以(kěyǐ)在巨噬細胞內繼續(xù)繁殖。第十一頁，共一百零五頁。三、流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

1、傳染源只有痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結核病人(bìngrén)才具有傳染性，才是結核病的傳染源。一般認為，大量排菌的病人(bìngrén)，即涂片陽性的病人(bìngrén)，是最主要的傳染源，而涂片陰性僅培養(yǎng)陽性的病人(bìngrén)與培養(yǎng)陰性的病人(bìngrén)具有同樣的意義，不是傳染源。第十二頁，共一百零五頁。2、傳播(chuánbō)途徑（1）呼吸道傳播(chuánbō)是肺結核的主要傳播途徑，飛沫傳染為最常見方式。飛沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出飛沫而感染。第十三頁，共一百零五頁。2、傳播(chuánbō)途徑（2）通過消化道傳播是次要途徑，飲用未經嚴格消毒的帶有牛型結核分枝桿菌的牛乳可引起(yǐnqǐ)咽部或腸道感染。（3）經破損的皮膚或胎盤傳染者少見。第十四頁，共一百零五頁。3、易感人群(rénqún)

人類對結核桿菌普遍易感。易感人群指未受結核桿菌自然感染，也未接種過卡介苗者，對結核病缺乏特異性免疫力的人群。生活貧困，居住擁擠，營養(yǎng)不良，社會經濟落后等是人群結核病高發(fā)(ɡāofā)的原因。第十五頁，共一百零五頁。兒童發(fā)病與否主要取決于（1）結核菌的毒力及數量（2）機體(jītǐ)抵抗力的強弱（3）遺傳因素第十六頁，共一百零五頁。四、發(fā)病(fābìng)機制致病因素(yīnsù)細菌(xìjūn)的毒力、數量、菌群變態(tài)反應機體的反應性免疫反應第十七頁，共一百零五頁。

小兒初次接觸到結核菌后是否發(fā)展(fāzhǎn)為結核病，主要與機體的免疫力，細菌的毒力和數量有關，尤其是細胞免疫力的強弱。機體在感染結核菌后，在產生免疫力的同時，也產生變態(tài)反應，都是由致敏T細胞介導的，二者都屬于細胞免疫，是同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。

結核病免疫主要表現(xiàn)為：細胞免疫下降和體液免疫增強

第十八頁，共一百零五頁。1.細胞(xìbāo)介導的免疫反應：2.遲發(fā)型變態(tài)反應：

第十九頁，共一百零五頁。免疫(miǎnyì)反應：第二十頁，共一百零五頁。變態(tài)反應(biàntàifǎnyìng)機體初次(chūcì)接觸結核桿菌淋巴細胞被致敏、大量(dàliàng)增生4—8周遲發(fā)型變態(tài)反應、病理改變產生原發(fā)病灶滲出性炎癥病灶周圍干酪、壞死全身中毒癥狀第二十一頁，共一百零五頁。變態(tài)反應(biàntàifǎnyìng)與免疫反應關系發(fā)生機理相同，是同一細胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。雙刃劍：

免疫反應>變態(tài)反應(biàntàifǎnyìng)，機體抵抗力最強；免疫反應<變態(tài)反應，機體反應差，易發(fā)病，病情多較嚴重；免疫反應>>變態(tài)反應，炎癥反應劇烈，造成組織嚴重損傷或結核菌播散，對機體不利第二十二頁，共一百零五頁。變態(tài)反應(biàntàifǎnyìng)：

變態(tài)反應和免疫是同一細胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。機體對結核菌的變態(tài)反應表現(xiàn)為：1)結核菌素試驗陽性(yángxìng)2)一過性關節(jié)炎3)皮膚結節(jié)性紅斑。4)皰疹性結膜炎。第二十三頁，共一百零五頁。感染結核桿菌后機體(jītǐ)獲得免疫力90%終生不發(fā)病5%立即發(fā)病，原發(fā)性肺結核5%繼發(fā)性肺結核第二十四頁，共一百零五頁。五、診斷(zhěnduàn)（一）病史：(1)結核中毒癥狀：長期低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦、輕咳等。(2)卡介苗接種史(3)結核接觸史(4)有關傳染病既往(jìwǎnɡ)史（5）既往有無結核過敏表現(xiàn)。

力求早期診斷。包括：發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)病灶、性質、范圍和是否排菌從而確定其活動性，作為預防和治療的根據第二十五頁，共一百零五頁。（二）結核菌素試驗(shìyàn)：測試受試者是否感染結核菌

舊結核菌素（oldtuberculin,OT）結核菌純蛋白衍化物（proteinpurifiedderivative,PPD） 方法（此處略）（濃度(nóngdù)、部位）結素反應的局部炎癥主要由于致敏的淋巴細胞和巨噬細胞積聚在真皮血管周圍，且血管通透性增加，形成局部硬結試劑(shìjì)1.方法和結果判斷：第二十六頁，共一百零五頁。結果判斷(pànduàn)：以局部硬結直徑的毫米數表示。硬結直徑<5mm－ ≥5mm+

10～19mm++

>20mm+++ 除硬結外還可見水皰(shuǐpào)、破潰、淋巴管炎、雙圈反應++++

強陽性(yángxìng)第二十七頁，共一百零五頁。結核菌素試驗(shìyàn)（PPD）陽性第二十八頁，共一百零五頁。2.臨床意義：陽性：1)曾接種過卡介苗，人工免疫所致。2)年長兒無明顯臨床癥狀而僅呈一般陽性反應，表示受過(shòuɡuò)結核感染，不一定有活動病灶。3)3歲以下，尤其是未接種卡介苗，陽性反應多表示體內有新的結核病灶，年齡愈小，活動性結核可能性愈大。4)小兒結核菌素試驗強陽性反應者，示體內有活動性結核病。5)由陰性轉為陽性，或反應強度從原來小于10mm，增至大于10mm，且增加幅度為6mm以上，示新近有感染。第二十九頁，共一百零五頁。接種(jiēzhòng)卡介苗后與自然感染者陽性的主要區(qū)別接種卡介苗 自然感染 反應強度 較弱(5～9mm) 強(10～15mm以上） 質地，質較軟，淺紅色，硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚 色素(sèsù)沉著、脫屑 一般無 有 反應持續(xù)時間 2－3天 7－10天以上 反應變化 較明顯，逐年減弱，不明顯，持續(xù)若干3－5年消失年甚至終身

第三十頁，共一百零五頁。

陰性(yīnxìng)：1)未受過結核(jiéhé)感染2)結核變態(tài)反應前期（初次感染后4－8周內）3)假陰性反應（機體免疫反應受抑制）4)技術誤差或結素效價不足。第三十一頁，共一百零五頁。（三）實驗室檢查(jiǎnchá)：1.結核菌：找到結核菌是重要的確診手段。采用厚涂片法或熒光染色法檢查結核菌的陽性率較高。BACTEC系統(tǒng)為一標準化培養(yǎng)系統(tǒng)，其主要原理(yuánlǐ)為測定分枝桿菌的代謝產物，只需培養(yǎng)2周左右即可獲得結果，用于快速鑒別結核菌群與非典型分枝桿菌。

第三十二頁，共一百零五頁。L型結核桿菌是結核桿菌在形態(tài)﹑結構染色等方面的一種變異型，可引起(yǐnqǐ)無反應性結核病，易通過胎盤感染胎兒，治療效果不佳。第三十三頁，共一百零五頁。2.免疫學診斷及分子生物學診斷。1)酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）。用于結核病輔助(fǔzhù)診斷的指標。2）酶聯(lián)免疫電泳技術（ELIEP）用于診斷結核病的較為可靠的方法第三十四頁，共一百零五頁。3）DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術，能快速檢測結核菌4）PCR基因擴增法:敏感性與特異性均高,要注意假(-)和假(+)的可能.敏感性:結核菌少到10個或以下(yǐxià),即可陽性.但不能區(qū)別活菌與死菌.特異性:分支桿菌屬特異性;結核分支桿菌復合物特異性;株特異性.第三十五頁，共一百零五頁。（5）線條DNA探針雜交實驗：將不同寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴增產物進行雜交反應，以診斷多耐藥結核病（MDR-TB）3.血沉：活動性依據之一抗結核治療(zhìliáo)有效的依據之一第三十六頁，共一百零五頁。（四）影像學檢查：胸正側位片：可檢出結核病的范圍、性質、類型、病灶活動或進展(jìnzhǎn)情況CT、MRI第三十七頁，共一百零五頁。（五）其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管內膜結核、支氣管淋巴結核周圍淋巴結穿刺液涂片檢查

可發(fā)現(xiàn)特異性結核改變(gǎibiàn)：結核結節(jié)，干酪性壞死

肺穿或肺活檢第三十八頁，共一百零五頁。四、治療(zhìliáo)（一）一般治療（飲食、休息、環(huán)境等）（二）抗結核藥物：原則早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律；全程(quánchéng)；分階段。（三）治療目的1）殺滅病灶的結核菌2）防止血行播散第三十九頁，共一百零五頁。目前(mùqián)常用的抗結核藥物分兩類殺菌藥

INH和RFP為最強有力的全殺菌藥物

SM可殺死繁殖活躍的細胞外菌(半殺菌藥)

PZA可殺滅巨噬細胞內結核菌(半殺菌藥)抑菌藥

EMB為抑菌藥,與上述藥聯(lián)用防止耐藥性

產生第四十頁，共一百零五頁。異煙肼（INH）血濃度高滲透能力強進入細胞膜的能力強口服吸收快而完全峰濃度治療(zhìliáo)效果好單獨使用可產生耐藥性副作用：精神興奮(xīngfèn)癥狀、周圍神經炎、皮疹、肝損害劑量：10～20㎎/㎏·d20～30㎎/㎏·d(重癥)≯400㎎/d第四十一頁，共一百零五頁。利福平（RFP）殺菌作用發(fā)生快殺菌作用強而全面組織滲透性好口服吸收(xīshōu)分布良好單獨使用可產生耐藥性副作用：肝損害、血液(xuèyè)系統(tǒng)改變，體液黃變。劑量：10～15㎎/㎏·d≯450㎎/d第四十二頁，共一百零五頁。鏈霉素（SM）對生長代謝旺盛的細菌殺菌作用顯著不易穿過(chuānɡuò)細胞膜不易透過血腦屏障單獨使用容易產生耐藥性副作用：第八對顱神經損害、可逆性腎功能障礙(zhàngài)。劑量：20～30㎎/㎏·d≯0.75/d第四十三頁，共一百零五頁。吡嗪酰胺（PZA）在酸性環(huán)境下有強殺菌作用對持存菌有特殊作用易通透血腦屏障口服吸收(xīshōu)良好，分布廣泛副作用：肝損害(sǔnhài)、關節(jié)痛、高尿酸血癥劑量：20～30㎎/㎏·d≯0.75/d第四十四頁，共一百零五頁。乙胺丁醇（EMB）抑菌藥與其他藥物(yàowù)聯(lián)用可延緩耐藥菌株的出現(xiàn)可滲透到結腦病人的腦脊液中副作用：球后視神經炎、視力(shìlì)障礙、對紅綠色分辨能力下降劑量：15～25㎎/㎏·d≯0.75/d第四十五頁，共一百零五頁。針對耐藥菌株的幾種新型(xīnxíng)抗結核藥老藥的復合劑型：Rifamate(INH150mg,RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA)老藥的衍生物:Rifapentine新的化學制劑:力排肺疾（Dipasic）第四十六頁，共一百零五頁。1.目前常用(chánɡyònɡ)抗癆藥物作用表藥物作用部位類型劑量最大劑量途徑 副作用(mg/kgd)(g/d)INH細胞內外全殺菌100.3Po,ivdrip神經興奮，多發(fā)性神經炎，肝損，過敏RFP細胞內外全殺菌100.45Po胃腸道，肝損，體液紅，發(fā)熱，紫癜SM 細胞外半殺菌20－300.75 im聽神經損害，腎毒PZA細胞內半殺菌20－300.75 Po肝損，關節(jié)痛高尿酸血癥EMB 抑菌15－250.75Po球后視神經炎紅綠分辨(fēnbiàn)↓ETH抑菌10－15 Po 胃腸道，肝損,周圍神經炎

第四十七頁，共一百零五頁。2.方案(fāngàn)五、預防（一）控制傳染源，減少(jiǎnshǎo)傳染機會。

結核菌涂片陽性的病人是主要的傳染源（二）普及卡介苗接種。(禁忌癥)（三）預防性化療。標準(biāozhǔn)療法H+R(and/orE)9-12m兩階段療法強化3-4種殺菌藥3-4m(2m)鞏固2種抗結核藥12-18m(4m)短程療法現(xiàn)代療法的重大進展第四十八頁，共一百零五頁。卡介苗接種(jiēzhòng)原理

以人工的方法將減毒或滅毒的牛型結核桿菌株制成的卡介苗接種于人體，產生輕度的肺外原發(fā)感染(gǎnrǎn)，使機體形成對結核菌特異免疫力。接種對象

新生兒是主要接種對象；最遲在一歲內完成接種。

第四十九頁，共一百零五頁。預防性化療的適應癥：目的(mùdì)：方法：1）INH10mg/kg.d6—9個月max≤300mg/d2）INH+RFP各10mg/kg.d(max≤300mg/d）3個月

第五十頁，共一百零五頁。適應癥：1）密切接觸家庭(jiātíng)內開放性肺結核者；2）小于3歲未接種卡介苗而結素試驗陽性者；3）結素試驗新近由陰轉陽性者；4）結素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；5）結素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者；6）結素試驗陽性小兒需較長時間使用腎上腺皮質激素或其它免疫抑制劑者。第五十一頁，共一百零五頁。原發(fā)型肺結核

（Primarypulmonarytuberculosis）一、概述原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核中最常見者，是小兒(xiǎoér)肺結核的主要類型，占各種類型肺結核的85.3%包括：（1）原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結病變＋相應的淋巴管炎（2）支氣管淋巴結結核

第五十二頁，共一百零五頁。二、病理(bìnglǐ)：基本病理變化為滲出、增殖、壞死。典型(diǎnxíng)的原發(fā)綜合征是“雙極”病變。由于小兒處于高敏狀態(tài)，故其病灶周圍炎癥甚廣泛。

第五十三頁，共一百零五頁。病理(bìnglǐ)結核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結結核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎原發(fā)綜合征靠近(kàojìn)胸膜第五十四頁，共一百零五頁。原發(fā)性肺結核

好轉(hǎozhuǎn)

進展(jìnzhǎn)

惡化(èhuà)(血行播散)吸收硬結鈣化原發(fā)灶擴大空洞原發(fā)灶擴大侵犯胸膜結核性胸膜炎支氣管淋巴結腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結周圍炎支氣管內膜結核形成支氣管淋巴結瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎原發(fā)性肺結核的轉歸肺靜脈：全身粟粒型結核肺動脈：粟粒型肺結核第五十五頁，共一百零五頁。吸收(xīshōu)硬結(yìngjié)鈣化(gàihuà)第五十六頁，共一百零五頁。空洞(kōngdòng)結核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪(gānlào)性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結核第五十七頁，共一百零五頁。第五十八頁，共一百零五頁。第五十九頁，共一百零五頁。三、臨床表現(xiàn)：1)輕者可無癥狀，體檢X-ray發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)。2)一般起病緩慢，結核中毒癥狀。3)嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱，2－3周后轉低熱。結核中毒癥狀，干咳和輕度的呼吸困難，患兒一般情況好。4）嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長發(fā)育障礙5）部分高度過敏狀態(tài)的小兒可有變態(tài)反應的表現(xiàn)6）胸內腫大淋巴結壓迫癥狀。癥狀(zhèngzhuàng)：第六十頁，共一百零五頁。體征

1)周圍淋巴結有程度不同的腫大。

2)肺部體征不明顯(míngxiǎn),與肺內病變不一致，

在X線胸片顯示中-重度肺結核病變的患兒中50%以上可無癥狀；如病灶周圍浸潤范圍較大，肺部可有一些體征，如：叩:濁音，聽：呼吸音減弱，少量干濕羅音3)嬰兒可伴肝脾大4)部分患兒有結核變態(tài)反應的臨床表現(xiàn)第六十一頁，共一百零五頁。結核(jiéhé)過敏癥狀：皮膚結節(jié)性紅斑第六十二頁，共一百零五頁。四、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)（一）診斷：1.病史：2.臨床表現(xiàn)：3.OT試驗強陽性或由陰轉陽性者做進一步檢查4.X-ray診斷小兒肺結核的重要方法之一。原發(fā)綜合征局部炎性淋巴結較大而肺部原發(fā)灶相對較小是原發(fā)性肺結核的特征嬰幼兒、年長兒的表現(xiàn)(biǎoxiàn)有區(qū)別支氣管淋巴結結核炎癥型、結節(jié)型、微小型CT

第六十三頁，共一百零五頁。原發(fā)綜合征第六十四頁，共一百零五頁。支氣管淋巴結結核(jiéhé)第六十五頁，共一百零五頁。結核性胸膜炎右側(yòucè)胸水第六十六頁，共一百零五頁。5.纖支鏡：①腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限；②粘膜(zhānmó)充血，水腫，炎性侵潤，潰瘍或肉芽腫；③在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊；④淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質排出。6.實驗室見總論。第六十七頁，共一百零五頁。（二）鑒別診斷：上呼吸道(shànghūxīdào)感染，支氣管炎，百日咳、風濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。要點：找結核菌，OT試驗，X-ray，實驗室，淋巴結活檢。第六十八頁，共一百零五頁。五、治療(zhìliáo)1.一般治療（見總論）2.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結核。目的：1)殺滅病灶中結核菌2)防止(fángzhǐ)血行播散INH＋RFP（and/orEMB）9－12個月第六十九頁，共一百零五頁。3.活動性原發(fā)型肺結核直接(zhíjiē)督導下短程化療強化治療[INH＋RFP＋PZA(SM)]2－3M鞏固治療INH＋RFP（EMB）常用方案：2HRZ/4HR第七十頁，共一百零五頁。判斷小兒結核病具有(jùyǒu)活動性的參考指標為：1)結核菌素試驗≥20mm；2）未接種卡介苗且＜3歲，尤其(yóuqí)是＜1歲嬰兒結核菌素陽性者，年齡愈小，活動性可能性愈大。3)有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀者。4)排出物中找到結核菌5)胸部x線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。6)血沉加快而無其他原因可解釋者。7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結核病變者。第七十一頁，共一百零五頁。結核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis)第七十二頁，共一百零五頁。結核性腦膜炎簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的類型。常在結核原發(fā)感染后1年以內發(fā)生，尤其在初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。多見于3歲以內嬰幼兒，約占60％。自普及卡介苗接種和有效抗結核藥物應用以來，本病的發(fā)病率較過去(guòqù)明顯降低，預后有很大改進，但若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高，故早期診斷和合理治療是改善本病預后的關鍵。第七十三頁，共一百零五頁。一、發(fā)病機制(jīzhì)及病理1)主要途徑：血行播散2)其次腦實質或腦膜(nǎomó)的結核病灶破潰→結核菌入蛛網膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結核病灶）

嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發(fā)病。第七十四頁，共一百零五頁。

腦膜(nǎomó)及腦實質顱內已形成(xíngchéng)的結核灶破潰(pòkuì)入蛛網膜下腔粟粒型結核原發(fā)結核（活動型）自行擴散經腦動脈菌血癥經脈絡膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱結核炎癥滲出、壓迫顱部神經顱神經癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內壓增高第七十五頁，共一百零五頁。1.腦膜病變：軟腦膜彌漫充血水腫炎性滲出，并形成許多結核結節(jié)。蛛網膜下腔大量炎性滲出物積聚，因重力關系，腦底池腔大，腦底血管神經周圍的毛細血管吸附作用等，使炎性滲出物易在腦底諸池聚集。滲出物中可見上皮樣細胞，郎格漢斯細胞及干酪壞事。2.顱神經損害：漿液纖維蛋白滲出液波及腦神經鞘，包圍擠壓顱神經引起顱神經損害，常見第Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ對顱神經障礙的臨床表現(xiàn)。3.腦部血管病變：在早期主要(zhǔyào)為急性動脈炎，病程較長者，增生性結核病變較明顯，可見栓塞性動脈內膜炎，嚴重者可引起腦組織梗死、缺血、軟化而致偏癱。第七十六頁，共一百零五頁。4.腦實質病變：炎癥可蔓延至腦實質，或腦實質原已有結核病變，可致結核性腦膜炎。少數(shǎoshù)病例腦實質內有結核瘤。5.腦積水及室管炎：室管膜及脈絡叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎。如室管膜或脈絡叢結核病變使一側或雙側室間孔粘連狹窄，可出現(xiàn)一側或雙側腦室擴張。腦底部滲出物機化、粘連、堵塞，使腦脊液循環(huán)受阻可導致腦積水。6.脊髓病變：有時炎癥蔓延至脊膜、脊髓及脊神經根，脊膜腫脹、充血、水腫和粘連，蛛網膜下腔完全閉塞。第七十七頁，共一百零五頁。臨床表現(xiàn)起病多較緩慢，偶有驟起者，后者以嬰幼兒多見，根據臨床表現(xiàn)，分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅期）約1-2周1．主要癥狀為性格的改變2．結核中毒癥狀3．輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)(biǎoxiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。第七十八頁，共一百零五頁。中期(zhōngqī)（腦膜刺激期）約1-2周

1．顱高壓明顯，劇烈頭痛,噴射性嘔吐，嗜睡或驚厥。2．腦膜刺激征，幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開3．顱神經障礙：最常見面神經，其次動眼神經、外展神經。4．部分有腦實質受損，腦炎體征，如定向、運動障礙等。5．眼底檢查可見(kějiàn)視神經炎，視乳頭水腫或脈絡膜粟粒狀結節(jié)。第七十九頁，共一百零五頁。結核性腦膜炎左側(zuǒcè)巴氏征陽性第八十頁，共一百零五頁。晚期(wǎnqī)（昏迷期）約1—3周

1．以上癥狀加重，意識朦朧→半昏迷→昏迷。頻繁抽搐(chōuchù)。2．極度消瘦，舟狀腹。3．水鹽代謝紊亂。4．最終因顱內壓劇增→腦疝→死亡。第八十一頁，共一百零五頁。結核性腦膜炎舟狀腹第八十二頁，共一百零五頁。不典型結腦臨床表現(xiàn)：①嬰幼兒起病急，進展快，有時僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實質損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓；④合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現(xiàn)；⑤當顱外結核病變極端嚴重時，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易(bùyì)識別；⑥在抗結核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。第八十三頁，共一百零五頁。

此外尚有按病理變化，臨床表現(xiàn)及病情輕重(qīngzhòng)，可將小兒結核性腦膜炎分四型。1．漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病的早期

2．腦底腦膜炎型：最常見的類型，多屬疾病中期，病情較重。3．腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變輕，恢復較快，病程長，遷延不愈或惡化、復發(fā)，預后差。

4．脊髓型：病程長，多見于年長兒，臨床恢復慢，常遺留后遺癥。第八十四頁，共一百零五頁。四、診斷(zhěnduàn)：早期診斷極為重要，依據為：（一）病史：結核接觸史；既往結核病史；卡介苗接種史；近期傳染病史。（二）臨床表現(xiàn)：凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛(tóutòng)、不明原因的嘔吐、便秘、嗜睡或煩躁不安交替等時應考慮本病。第八十五頁，共一百零五頁。（三）腦脊液檢查(jiǎnchá)

常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力外觀潘氏試驗白細胞數蛋白g/L糖氯化物其他106/Lmmol/Lmmol/L新生兒30-80清-0-100.2-0.42.2-4.4118-132兒童70-180高混濁++～+++數百～數明顯涂片，培養(yǎng)可千多核為主明顯增高減低發(fā)現(xiàn)致病菌較高,阻50～500增高，阻涂片，抗酸桿菌，塞時低毛玻璃+～++淋巴為主塞時更高減低減低培養(yǎng)結核菌，偶爾上千

可陽性(yángxìng)，PPD抗體可陽性、PCR正常或正常～數百正常或稍高清±～++淋巴為主稍高正常正常(zhèngcháng)化腦結腦病腦第八十六頁，共一百零五頁。（四）腦脊液的其他(qítā)檢查

1）結核菌抗原檢測：ELISA2）抗結核抗體(kàngtǐ)檢測：ELISA,其水平高于血清。PPD-IgM：早期診斷。2-3天出現(xiàn)，2周達高峰，8周降至正常。PPD-IgG：2周上升，6周達高峰，12周降至正常。第八十七頁，共一百零五頁。3）免疫(miǎnyì)球蛋白測定：均高，以IgG為著4）LDH：多大于30mg/dl5）腺苷脫氨酶第八十八頁，共一百零五頁。

（四）X線檢查約85％結腦患兒的胸片有結核病改變，90％為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48％，胸片證明有血行播散性結核病對確診結腦很有意義。（五）腦CT

發(fā)現(xiàn)病變，觀察療效，評價預后。最常見改變：腦積水，其次(qícì)腦梗塞，結核瘤，鈣化等。（六）結核菌素試驗。第八十九頁，共一百零五頁。五、鑒別(jiànbié)診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌(qiújūn)性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤第九十頁，共一百零五頁。并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥：腦積水腦實質(shízhì)損害腦出血顱神經障礙后遺癥：腦積水肢體癱瘓(tānhuàn)智力低下等第九十一頁，共一百零五頁。六、治療(zhìliáo)結腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。（一）一般治療（見總論）（二）控制炎癥：1．強化(qiánghuà)治療階段3～4(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg·d2．鞏固治療階段INH+RFP(EMB)總療程：不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月。R（或E）9-12個月。第九十二頁，共一百零五頁。（三）控制(kòngzhì)顱內壓（主要為腦積水）由于室管膜炎癥的刺激，腦脊液分泌增多，壓力增高；加之(jiāzhī)，腦底大量炎性滲出物及肉芽充填后，使腦脊液循環(huán)通路受阻，而產生各種類型腦積水。1．腎上腺皮質激素prednison1～2mg./kgd1個月后減量，總療程8－12周第九十三頁，共一百零五頁。2．脫水劑：20％mannital0.5-1g/kg次，4～6小時/次，2～3日后減少次數，7－10天后停用。

3．利尿劑：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液產生，于停用甘露醇前1－2日用。4．側腦室穿刺引流：急性(jíxìng)腦水腫而其他降顱壓措施無效、或疑有腦疝形成時；引流量一般每日50-200ml，持續(xù)引流時間為1-3周。5．腰穿減壓及鞘內注藥。第九十四頁，共一百零五頁。適應癥：(1)顱內壓較高，應用激素，甘露醇效果不明顯，但不急需作側腦室引流(yǐnliú)或沒有作側腦室引流的條件。(2)腦膜炎癥控制不好以至顱內壓難以控制者。(3)腦脊液蛋白量在3.0g/L以上。第九十五頁，共一百零五頁。方法：3歲以上INH20-50mg+Dexamethason2mg3歲以下INH25mg+Dexamethason1mg開始時1次／日1周后酌情改為隔日1次、2次/周、1次/周，2-4周為一療程(liáochéng)。6．腦外科治療。第九十六頁，共一百零五頁。（四）對癥(duìzhèng)治療：1．止驚。2．水電解質紊亂的處理。稀釋性低鈉血征（抗利尿激素分泌↑）腦