消化性潰瘍出血的Forrest分級與內鏡治療前言上消化道出血是臨床常見的急癥之一，在全球范圍內其年患病率為（48%—160）/106，病死率高達10%—14%，上消化道出血中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（nonvaricealuppergastrointinalbleeding，NvUGIB）最為常見，而消化性潰瘍出血又是NVLGIB中最主要的一種。前言胃鏡下的消化性潰瘍分期目前，胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍的最先進的方法。在做完胃鏡后，醫生要給你寫一張報告。如果發現有潰瘍病，常在報告單寫上是哪一期。這是怎么回事呢?了解一下對患者還是很有用的。內鏡下一般把潰瘍病分為三期：

前言②愈合期(H期)：此期因苔薄，又叫"薄苔期"。H1期特征為潰瘍縮小，周邊有上皮再生，形成紅暈，粘膜皺壁向潰瘍集中；H2期潰瘍明顯縮小，接近愈合。此期患者一般尚需維持治療。前言③瘢痕期(S期)：此期已無苔，而形成瘢痕。S1為紅色瘢痕期，潰瘍面消失，中央充血，瘢痕呈紅色，屬不穩定可再發的時期，仍須鞏固治療。S2期為白色瘢痕期，有淺小凹陷粘膜皺壁向該處集中，顏色與正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表潰瘍痊愈并穩定。進入此期時一般可停止治療。我國是消化性潰瘍的高發地區，消化性潰瘍的患病率達J7.2%．因此，如何及時診斷從而降低消化性潰瘍的再出血率和病死率，是消化科醫生和內鏡醫生面臨的重要課題。下面，我們將結合最新的NVUGIB國際指南和亞太指南，對消化性潰瘍出血的Forrest分級與內鏡治療作一介紹，一、Forrest分級近幾十年來，內鏡技水逐漸成為消化性潰瘍臨床診治的重要手段。消化性潰瘍的內鏡下表現一般選擇Forrest分級加以描述.20世紀70年代，英崮愛丁堡皇家醫院消化內科的Forrest等研究發現，對急性上消化道出血患者僅憑其臨床癥狀和影像學檢查難以做出正確診斷，常導致治療延誤，而消化內鏡則能夠明確出血原因，指導后續治療。表1：Forrest分級及對應的再出血概率Forrest分級的重要性在于通過內鏡下征象將上消化道出血（主要指消化性潰瘍）病灶進行分類，各分類對應不同的再出血率和病死率，這為臨床診斷、評估預后以及檢驗療效提供了統一的標準。1980年左右，先后有3篇文獻發表于BMJ和NEJM雜志，這些研究均表明活動性出血和血管顯露時后續治療具有重要提示作用，不同Forrest分級的病灶對應的預后差異顯著。此后Forrest分級對治療的指導意義逐漸引起重視。同年，JAMA發表了美國國立衛生研究院(NIH)關于消化性潰瘍內鏡診斷及內鏡治療的建議，該建議完全采用了Forrest分級。此后，來自香港中文大學威爾土親王醫院的研究表明，Forrest分級對內鏡下表現的描述簡潔、準確，利于內鏡醫生掌握，觀察者間變異程度為低至中度。時至今日．Forrest分級在全球得到廣泛認可。雖然北美的臨床醫生更傾向于使用直觀的描述性術語“近期出血征象（stigmataofreeentbenorrhageSRH）”，但這些術語與Forrest分級逐一對應，并無實質性的差異。表2反映了SRH與Forrest分級的對應關系，以及全美72家醫院2401例消化性潰瘍住院患者的SRH構成情況。表2：近期出血征象與Forrest分級的對應關系及美國2401例消化性潰瘍住院患者構成情況鑒于Forrest分級對臨床實踐良好的指導意義，諸多上消化道出血臨床研究采用其作為選樣干預措施的標準以及評估療效的方法。2010年發表的NVUGIB國際指南和2011年發表的亞太指南對消化性潰瘍病灶的內鏡下描述也均與Forrest分級一致。我國ZD09年發布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》也指出：內鏡榆查時對出血性病變應作Forrest分級。二、消化性潰瘍的內鏡治療對上消化道出血的處理應遵循多學科、個體化的處理原則，符合指征的患者均應接受內鏡檢查。入院后，須判斷患者臨床情況進行分檢。Blatchford評分量表和Rockall評分量表均包括病情嚴重程度，注：“收縮壓＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次／min;b收縮壓＞100mmHg，心率＞100次／min;c收縮壓＜100mmHg,心率＞100次／min；積分≥5分為高危，3-4分為中危，0一2分為低危表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評分2010年NVUGIB同際共識意見指出兩者均可對NVUGIB患者進行分類，以區分需要進行內鏡處理的患者。2011年亞太地區NVUGIB專家共識意見則要據香港的一項前瞻性研究推薦使用Blatchford評分帚表來評估患者，即Blatchford評分為0的患者無需接受內鏡檢查和干預，而Blatchford評分≥l的患者則須接受內鏡檢查和內鏡下干預。須接受內鏡診治的患者應在24h內完成急診內鏡。國際共識意見指出，內鏡檢查前，可于質子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）治療，以降低出血病灶的Forrest分級、減少需要內鏡干預的比例。一項納入2223例患者的薈萃分析顯樂，PPI治療組與安慰劑組和H2受體阻滯劑組相比，內鏡前PPI治療可顯著降低內鏡高危征象和須行內鏡治療者的比例。1.低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對應ForrestⅡc和Ⅲ級）不推薦行內鏡止血；2.潰瘍面附著血凝塊者（對應ForrestⅡb級）須進行沖洗，盡量使其脫落，并對病灶行適當治療3.對潰瘍面附著血凝塊者是否須行內鏡治療尚存在爭議，雖然單獨PPI治療可有效止血，但仍可考慮行內鏡治療；4.高危征象者（活動性出血或有血管裸露，對應ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa級）建議行內鏡止血。對于不同分級的病灶，國際指南指出：在Forrest分緩所描述的各級病灶中，Ⅱb級是較為特殊的一類病灶。有關這個問題國際共識有2條意見．但結論依然不甚清楚。由于血凝塊的遮擋，真正的病灶性狀難以直接判斷。根據文獻報道，用力沖洗可去除26%~43%的血凝塊，暴露潰瘍下方的病變，其中70%為高危病變，須行適當處理。對沖洗后仍黏附的血凝塊未行內鏡治療（予或小予PPI治療）的再出血率為0-8%，高危患者的再出血率可高達25%—35%。一項對消化性潰瘍的回顧性分析中，發現有粘附血凝塊的潰瘍患者（17.6%的患者在72h內出現再出血，OR=4.12,95%CI：1.27-13.30）比有裸露血管的潰瘍患者（11.3%的患者在72h內出現再出血，OR=2.62,95%CI：1.05~6.54）有更高的再出血風險。雖然這些結果提示應對Ⅱb級病灶進行積極的內鏡下處理，但臨床實踐中很難界定沖洗的力度與時間，也無法統一規定何時該放棄沖詵血凝塊。常用的內鏡止血方法有3種。藥物局部注射：可選用1：10000腎上腺素氯化鈉鈉溶液、高滲鈉-腎上腺素溶液等，其優點為方法簡便易行；熱凝止血：包括高頻電凝、氬離子凝固術、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經驗；機械止血：主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某地部位的病灶難以操作。臨床證據表明，在藥物注射冶療的基礎上，聯合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果，但不主張單獨使用注射治療作為止血的方法。值得注意的是，對消化性潰瘍患者的治療還須結合其他臨床情。內鏡下Forrest分級是重要依據，其他年齡、合并癥等閑素也需要充分考慮。亞太共識也指出，潰瘍再出血的低危病變（Forrest分級為Ⅱc或Ⅲ級）并不代表患者死亡風險低。香港一項大規模研究顯示，消