心衰防治的現代觀念:

早期干預、重在預防

當前,心力衰竭(心衰)已成為全球心血管領域重要的公共衛生問題。我國心衰流行病學調查顯示,心衰患病率為0.9%,該比例隨年齡增加而顯著升高,且人群分布與主要發病因素(冠心病和高血壓)相一致。隨著我國社會老齡化進程及冠心病和高血壓的流行,心衰患病率不斷攀升。《2007年中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》(以下簡稱《指南》)指出,有臨床癥狀的心衰患者5年死亡率與惡性腫瘤相當。因此,基于現有循證醫學證據來制定合理有效的心衰防治措施,以改善患者預后、降低心衰發病率與死亡率,無疑是臨床工作的當務之急。

神經內分泌系統過度激活交感神經系統在心肌初始損傷后過度激活,隨之腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)興奮性異常增高,激活多種內源性神經內分泌和細胞因子,如血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、醛固酮等,促使血管收縮、血壓升高、間質纖維化、心臟負荷增加。

心肌重構神經內分泌與細胞因子的長期、慢性激活,可改變心肌結構、功能和表型,造成病理性心肌細胞肥大、凋亡增加、壞死及心肌細胞外基質過度纖維化和降解增加。臨床表現為心肌質量增加、心室容量增大及形狀改變。

心衰心肌重構與心功能降低反過來進一步激活神經內分泌系統和細胞因子,形成惡性循環,最終導致心功能障礙,出現收縮或舒張功能衰竭,或兩者兼而有之。心衰一旦從無癥狀進入有癥狀階段后,病情加速發展,直至出現終末期心衰。

心衰臨床過程劃分階段、防治結合、開創先河

“心血管事件鏈”概念心衰發展過程構成了從多種危險因素至終末期心衰的完整“心血管事件鏈”(圖1)。此概念將基礎研究成果與臨床轉歸密切結合,表明積極干預各種危險因素(如高血壓、糖耐量受損、血脂異常、肥胖等),有可能避免或延緩心血管疾病及嚴重事件的發生。該里程碑意義的全新觀念,從根本上改變了心血管疾病臨床工作的格局和思路,更強調防治結合的重要性。

階段A:僅有各種危險因素,尚無心臟結構與功能異常,也無心衰臨床表現。階段B:已有結構性心臟病如左室肥厚、心肌梗死等,但尚未出現心衰臨床表現。階段C(臨床心衰階段):此時已有結構性心臟病,且既往或目前有心衰臨床表現。階段D(終末期或難治性心衰階段):特點是患者雖經積極內科治療,但休息時仍有癥狀,且預后極差,平均生存期短于半年。

圖1心血管事件鏈:早期干預、重在預防、最終受益就心衰主要危險因素高血壓而言,平均收縮壓降低2mmHg,心血管事件死亡風險下降約10%;收縮壓降低10~12mmHg或舒張壓降低5~6mmHg,心衰風險降低52%,證實心衰早期干預勝于晚期治療。

β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮拮抗劑、利尿劑和地高辛作為國內外指南推薦的心衰治療基本藥物,前4種均為神經內分泌抑制劑,可緩解心衰癥狀、降低病死率,并改善預后,從而印證了心衰基礎研究結果的正確性,即心衰基本機制是心肌重構,后者源于交感神經系統和RAAS過度興奮。

心衰藥物治療ARB從嶄露頭角到不可或缺

ARB與ACEI預防心衰同樣有效

AHA心衰預防策略指出,階段A和B患者在積極控制危險因素時,應服用ACEI(ARB)及β受體阻滯劑。

盡管ARB晚于ACEI用于臨床,但研究證實,其心衰防治效果與ACEI等同,可用于高血壓、心衰、心血管疾病高危人群、代謝綜合征的治療。因ARB阻斷RAAS更有效,不良反應少見,患者依從性好,故臨床應用廣泛。

降壓及預防新發糖尿病

VALUE研究入選1.5萬余例伴心血管疾病的高血壓高危患者,隨訪6年后,ARB(纈沙坦)組與鈣拮抗劑組相比,糖尿病新發率顯著降低23%,這可能與胰島素敏感性改善有關。此外,ARB降壓效果與ACEI及鈣拮抗劑等降壓藥相似,ARB中應用較早的氯沙坦、纈沙坦與晚近問世的藥物降壓效果相當。

改善心衰預后

我國《指南》明確推薦各類ARB用于長期治療慢性心衰,并指出ARB中的坎地沙坦和纈沙坦有益于降低慢性心衰死亡率及病殘率。2008年歐洲心臟病學會(ESC)頒布的《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》將ARB的證據級別從B級升至A級。

纈沙坦心衰試驗(Val-HeFT)表明,纈沙坦組死亡率及死亡與病殘復合終點發生率較安慰劑組顯著降低13.2%,心衰住院風險顯著降低27.5%(圖2);未應用ACEI的亞組患者應用纈沙坦可顯著降低死亡與病殘復合終點發生率44%,且預后明顯改善。

從證據到臨床應用

ARB的心衰防治療效已獲肯定,為獲得更明確的心血管病防治療效,推薦優先選擇ARB中證據較充分的藥物(表)。表2005年美國《成人慢性心衰指南》中心衰各階段ARB的選擇藥物種類階段A階段B階段C坎地沙坦高血壓

心衰依普沙坦高血壓

厄貝