治療心律紊亂，

我們勝算多少？內科臨床部老年心血管病研究所盧才義I.心律失常發展歷史II.心律失常臨床風險III.心律失常的治療2022/11/12心律失常發展歷史2022/11/12I.心律失常發展歷史—心電圖1901年，Einthoven，采用電流計記錄到人體體表心電圖2022/11/12I.心律失常發展歷史—心電圖1903年，Einthoven，世界上第一臺弦線型心電圖描記儀2022/11/121924年，諾貝爾生理學和醫學獎I.心律失常發展歷史—心電圖1928年，北京協和醫院購置中國第一臺心電圖機黃宛（1918-2010）2022/11/12I.心律失常發展歷史—心電圖1942年，心電導聯最終完善為至今沿用的12導聯系統2022/11/12I.心律失常發展歷史—心電圖1995年，Krahn，發明植入性循環記錄器2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟電生理1969年，Scherlag，創立希氏束電圖導管記錄方法BenjaminJ.Scherlag,Ph.D.2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟電生理1973年10月，孫瑞龍，中國第一份希氏束電圖2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟電生理1981年，Scheinman

首次經導管用直流電消融房室旁道獲得成功1985年，Huang

首次用射頻電流消融狗的房室交界區獲得成功1987年，Borggrefe

應用射頻電流消融人的房室旁道獲得成功2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟電生理1991年10月3日，胡大一教授主持開展了國內第一臺射頻消融手術1997年，三維電解剖標測系統（Carto系統）應用于心電生理檢查和射頻消融治療1998年，三維非接觸標測系統（Ensite系統）應用于心電生理檢查和射頻消融治療2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟電生理Carto系統Ensite系統2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟起搏1580年，Mercuriale：提出暈厥與脈搏過緩間的關系1761年，Morgagni：證實脈搏過緩能夠引發暈厥1862年，英國醫生Walshe：提出電刺激對心臟驟停的意義1871年，Steiner：首次對1例因氯仿麻醉導致心臟驟停的病人成功地進行了針刺途徑電刺激搶救2022/11/121952年1月，美國哈佛大學醫學院，PaulM．Zoll醫生，首次進行經人體胸壁的表面起搏，成功地復蘇1例心臟停搏患者2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟起搏I.心律失常發展歷史—心臟起搏1958年l0月15日，瑞典的斯德哥爾摩，Karolinska醫院，植人了世界首例全埋藏式人工心臟起搏器2022/11/12現代起搏器的發展第一代：固律型VOO1958第二代：按需型VVI1968第三代：生理性DDD1977第四代：自動化1992I.心律失常發展歷史—心臟起搏2022/11/12I.心律失常發展歷史—心臟起搏2022/11/12CRT：心臟再同步治療1995年，首次植入人體心衰治療適應癥逐漸拓寬I.心律失常發展歷史—心臟同步起搏2022/11/12心律失常臨床風險2022/11/12II.心律失常臨床風險

1、臨床分型—快速心律失常竇性心動過速，竇房結折返性心動過速房性心動過速，心房撲動，心房顫動房室結折返性心動過速房室折返性心動過速交界性心動過速，加速性交界性心動過速室性心動過速，分支室速，心室撲動，心室顫動2022/11/12II.心律失常臨床風險

2.危害--快速心律失常1、快速心律失常相關癥狀心悸、胸悶、頭暈、乏力、暈厥2、快速心律失常與相關疾病

急性冠脈綜合征：增加心肌耗氧量；增加動脈粥樣硬化斑塊不穩定性

血糖、血脂代謝異常：加重胰島素抵抗；促進動脈粥樣硬化發展2022/11/12II.心律失常臨床風險

2.危害--快速心律失常3、快速心律失常與心力衰竭

心肌耗氧量增加；神經-內分泌因素促進心室重構

心動過速性心肌病4、快速心律失常與心源性猝死

室性心動過速；心室顫動5、快速心律失常與血栓栓塞

心房顫動

2022/11/12II.心律失常臨床風險

2.危害—緩慢心律失常

運動耐力及生活質量下降導致心功能不全誘發血栓形成導致腦缺血相關癥狀導致暈厥發作及相關創傷誘發快速性心律失常誘發心源性猝死2022/11/12心律失常治療2022/11/12面對心律失常患者，必須回答兩個問題1、患者心律失常是否需要治療？2、首選藥物治療還是非藥物治療？III.心律失常的治療心律失常治療的目的1、消除心律失常相關癥狀

2、降低心律失常死亡的風險性

2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

1.抗心律失常藥物分類

I類：（1）Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，延長ERP。

藥物包括：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，降低自律性。

藥物包括：利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，減慢傳導。

藥物包括：普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

1.抗心律失常藥物分類Ⅱ類：β受體阻滯藥，降低自律性、傳導性。

藥物包括：比索洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類：延長動作電位時程。

藥物包括：胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、伊布利特等。Ⅳ類：鈣通道阻滯劑。

藥物包括：維拉帕米和地爾硫卓等。2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

2.抗心律失常藥物選用原則

（1）病因治療是根本治療措施包括基礎疾病、誘發因素（2）針對心律失常的發生機制選擇抗心律失常藥物

自律性增高、觸發活動、折返（3）權衡用藥利弊、確定治療終點根據臨床情況調整劑量和間隔時間依據對抗心律失常藥物反應決定聯合用藥或更換藥物難治性心律失常治療終點不是消除心律失常，而是控制

癥狀，維持血流動力學穩定2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

3.抗心律失常藥物不良反應

抗心律失常藥物的致心律失常作用原有心律失常加重（1）心律失常的持續時間或/和頻度增加（2）早搏數量增加（3）電生理檢查誘發心動過速所需刺激數減少

（4）快速心律失常頻率增加（5）心律失常難以被終止或無法終止

2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

3.抗心律失常藥物不良反應發生新的快速心律失常（1）室上性心動過速：（2）室性心動過速（TDP）（3）心室顫動發生緩慢心律失常：II、IV類藥物易致心動過緩（1）竇性心動過緩、竇性靜止或竇房傳導阻滯（2）房室阻滯2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

3.抗心律失常藥物不良反應2.負性肌力作用大多數抗心律失常藥物都具有不同程度的負性肌力作用.在心力衰竭病人中使用有可能使心力衰揭加重、惡化。3.臟器毒性作用包括對心臟及其他臟器的毒性作用。如胺碘酮：肺間質性纖維化、甲狀服機能亢進或甲狀腺機能低下、角膜、皮膚和腎損害2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

4.緩慢性心律失常的藥物治療首先明確病因給予對因治療不伴有血流動力學障礙及相關癥狀無需藥物治療急性期藥物治療首選：阿托品0.5to1.0mgIV如阿托品無效且伴有低血壓，可應用多巴胺或腎上腺素不推薦應用異丙腎上腺素（易致心肌缺血）藥物無效應及時采用臨時起搏（經皮或經靜脈）緩慢型心律失常長期治療不推薦應用藥物2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

1.射頻消融術將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。射頻消融術目前已經成為根治陣發性心動過速最有效的方法2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

1.經典射頻消融術室上性心律失常竇性心動過速房性心動過速心房撲動、心房顫動房室結折返性心動過速房室折返性心動過速室性心律失常室性期前收縮室性心動過速/心室顫動2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.三維標測指導射頻消融術Carto/Ensite指導預激綜合征射頻消融術2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.磁導航指導射頻消融術磁導航系統2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療磁導航引導下房室結折返性心動過速射頻消融術2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療磁導航引導下心房撲動、心房顫動射頻消融術2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

右室心肌病室早/室顫的磁導航遙控標測和消融治療2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

4.其它消融技術經導管冷凍消融術超聲消融術激光消融微波消融心臟化學消融直流電消融2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術室上性心律失常（1）預激綜合征

經心內膜手術切斷旁路術

經心外膜切斷旁路術（2）房室結折返性心動過速

冰凍消融法

手術切斷法（3）心房顫動

左心房隔離術

“走廊”手術室性心律失常（1）致心律失常性右心室發育不良：

右心室游離壁隔離術

右心室異位起搏區切除術（2）缺血性室性心動過速：

心室內膜切除術

心內膜環形心室肌切除術

左心室重建術2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術Cox迷宮手術治療心房顫動技術發展：I型、II型、III型迷宮III型手術—心房顫動外科治療的“金標準”2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術微創房顫外科微創消融手術又名ＷＯＬＦＭＩＮＩ—ＭＡＺＥ手術，是由美國醫生ＲＡＮＤＯＬＬＷＯＬＦ在2002年提出并逐漸發展完善的一種迷宮手術治療房顫的手術方式，采用肋間小切口，運用特殊的手術器械，完成雙側肺靜脈的隔離和左心耳的切除或閉合，最終達到治療房顫的目的。

2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術直視雙極射頻消融術心外膜雙極射頻消融術是運用特殊的手術器械--雙極射頻消融刀，在心臟組織表面沿著特定的路徑進行消融，完成雙側肺靜脈的隔離和左心耳的切除，最終達到治療房顫的目的。2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療起搏治療是目前唯一的緩慢型心律失常長期治療手段2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—適應證起搏治療緩慢型心律失常指征：（1）竇房結疾病：癥狀性竇性心動過緩、癥狀性變時功能不良暈厥原因不明伴竇房結功能異常清醒時心率<40bpm，不排除癥狀與心率無關2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—適應證房室傳導阻滯（AVB）：

不可逆AVB伴隨相應癥狀

無癥狀II度以上AVBI度以上AVB伴隨神經肌肉疾病心梗后AVB：AVB超過MI后14天

持續性二度II型以上AVB

間歇性二度II型以上AVB伴新發束支阻滯分支阻滯：

伴隨二度II型以上AVB

交替性束支阻滯HV間期>100ms伴相應癥狀

暈厥或神經肌肉疾病（2）傳導系統疾病：起搏治療的最主要原因2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—發展歷程起搏模式的發展

生理性起搏：房室結優先（searchAV）

心室起搏管理（MVP、AAIsafeR）

“40rules”起搏位置的發展

右室流出道、希氏束旁、右室雙部位雙心室、單獨左室

2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—適應證擴展（1）應用于抗