第二十五章抗心絞痛藥Antianginaldrugs一、概述

心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇(jíjù)的短暫的缺血與缺氧綜合征。第一頁，共二十一頁。1.、心臟(xīnzàng)冠脈解剖特征：⑴冠脈灌注主要在心舒張期。⑵冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分。左、右冠脈存在側支循環，但建立起來(qǐlái)較慢。⑶冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應心內膜，心舒張期壓力小，流速增加。第二頁，共二十一頁。第三頁，共二十一頁。2、心肌(xīnjī)對氧的需求與消耗：

⑴正常心肌攝取血液氧含量已達65~75%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。冠脈循環有較大儲備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低(jiàngdī)了冠脈的儲備能力，導致心絞痛。⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心率加快、心收縮力增加，室壁肌張力提高越明顯，氧耗愈多。第四頁，共二十一頁。3.心絞痛類型(lèixíng)（1）穩定型心絞痛：因固定性的冠脈狹窄，又因運動或心臟負荷過重誘發。（2）不穩定型心絞痛，可突然發生于休息時候。促成因素：①冠脈硬化②血小板瞬間(shùnjiān)聚集或冠脈內血栓形成。

③血管內膜損傷,縮血管物質聚集。

④交感活性增強刺激冠脈收縮。第五頁，共二十一頁。（3）變異型心絞痛:休息(xiūxi)時發作，常在每天同一時間發生，由冠脈痙孿所致。第六頁，共二十一頁。二、常見(chánɡjiàn)抗心絞痛藥物硝酸酯類★硝酸甘油Nitroglycerin★★藥理作用：1.舒張全身靜脈、動脈和冠脈，從而降低心臟前后(qiánhòu)負荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。降低心肌耗氧量。第七頁，共二十一頁。

2.改善缺血區心肌供血：能使冠脈血流量重新分配。通過降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側枝(cèzhī)血管，增加心內膜下區血液灌注量。第八頁，共二十一頁。輸送(shūsònɡ)血管阻力(zǔlì)血管動脈(dòngmài)心肌局部缺血時用硝酸甘油后非缺血區缺血區第九頁，共二十一頁。

擴張(kuòzhāng)血管機制：硝酸酯類藥物在平滑肌細胞和內皮細胞中被生物降解產生NO。NO激活鳥苷酸環化酶，促進cGMP生成增加，引起血管平滑肌松弛。第十頁，共二十一頁。體內過程：硝酸甘油不宜口服(kǒufú)（首過效應明顯）▲舌下含服吸收好，作用快而維持時間較短。在肝臟代謝失活，經腎排泄；也可靜脈注射及以皮膚貼劑應用。第十一頁，共二十一頁。★臨床應用：各型心絞痛均有效，用藥后可中止(zhōngzhǐ)發作，也可預防發作。亦可治療急性心梗和心衰。第十二頁，共二十一頁。不良反應：1.可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現低血壓、心率加快、心悸、眼內壓、顱內壓升高等▲。2.連續用藥(yònɡyào)可出現耐受性，可能與巰基消耗有關。補充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量時，表現：嘔吐、發紺）第十三頁，共二十一頁。其他硝酸酯類：硝酸異山梨酯（消心痛）：口服(kǒufú)：預防心絞痛和心肌梗死單硝酸異山梨酯：口服：預防心絞痛和心肌梗死第十四頁，共二十一頁。

★受體阻斷(zǔduàn)藥普萘洛爾▲、美托洛爾▲、阿替洛爾抗心絞痛作用機制★：1.抑制心臟興奮性，明顯降低心肌耗氧量。2.增加缺血區和心內膜下的血液(xuèyè)灌注量（提高非缺血區血管阻力，增加缺血區灌流量）。第十五頁，共二十一頁。應用▲：穩定性及不穩定心絞痛。對伴有高血壓或快速(kuàisù)型心律失常者更為適用。但不宜用于變異型心絞痛治療。（不良因素：心室容積擴大，心室壁張力增加，心肌耗氧量增加。）第十六頁，共二十一頁。★鈣拮抗(jiékànɡ)藥維拉帕米、地爾硫卓

抗心絞痛作用機制(jīzhì)：

1.降低心肌耗氧：通過對心肌鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功，減少耗氧量；通過擴張外周血管，降低外周阻力，降低心臟負荷。2.舒張冠脈，增加冠脈流量而改善缺血區的供血供氧；對痙攣的動脈血管舒張明顯。第十七頁，共二十一頁。3.防止(fángzhǐ)缺血心肌的鈣超負荷應用變異性及穩定性心絞痛最為適合。第十八頁，共二十一頁。抗心絞痛藥物的聯合(liánhé)應用▲：硝酸甘油與普萘洛爾：⑴能抵消各自所產生的不良反應，如硝酸甘油通過擴張外周血管，減少回心血量，抑制普萘洛爾所引起的左心室舒張末期壓力升高；普萘洛爾通過受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。⑵兩藥都能增加心肌供氧，降低(jiàngdī)心肌作功耗氧量；合并用藥，作用加強，從而減少心絞痛發作次數，增加運動耐力⑶能減少各自的應用劑量。第十九頁，共二十一頁。思考題1、硝酸甘油、普奈洛爾和維拉帕米抗心絞痛的作用機制和臨床用途是什么？2、硝酸甘油、普奈洛爾聯合(liánhé)用藥有什么好處？第二十頁，共二十一頁。內容(nèiróng)總結第二十五章。心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧(quēyǎnɡ)綜合征。⑶冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應心內膜，心舒張期壓力小，流速增加。⑴正常心肌攝取血液氧