急診科疾病護理慣例急診科疾病護理慣例急診科疾病護理慣例急診科疾病護理老例一、危大病人護理老例護理評估：患者病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險，按一級護理老例護理，醫(yī)生開出病危或病重醫(yī)囑。護理措施：（一）休息與活動：1、意識喪失、譫妄、躁動者采納拘束或加床欄防墜床，牙關封閉、抽搐的病人，可用牙墊、張口器、防范舌咬傷。2、患者部署在急救室，室內光輝宜暗，動作輕，全部醫(yī)療護理應盡可能集中進行，防范外界刺激引起抽搐。3、絕對臥床休息，意識阻礙者恩賜平臥頭側位，每2小時翻身一次或依據(jù)病情合適縮短翻身時間。4、保持肢體功能：注意保持患者肢體的功能地址，病情同意時，為患者做被動肢體運動，每日2—3次，同時做按摩促進血液循環(huán)。（二）飲食辦理：依據(jù)病情和醫(yī)囑恩賜相應的飲食或禁食；禁食患者做好口腔護理。（三）對癥護理：1、嚴實觀察病情：嚴實觀察并隨時掌握患者的病情變化，特別增強對生命體征、意識、瞳孔等觀察，如發(fā)現(xiàn)異常，即報告醫(yī)生，及時正確地采納有效的救治措施。2、保持呼吸道暢達：清醒患者鼓舞準時做深呼吸或輕拍背，以助分泌物咳出，昏迷患者頭側向一側，舌后墜時，可用舌鉗將舌頭固定，及時清理呼吸道分泌物，必需時行氣管切開或氣管插管術。3、增強臨床護理：（1）眼睛護理：眼瞼不可以閉合者，可涂眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋雙眼。（2）皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整齊，注意交接班。預防壓瘡及墜積性肺炎。（3）保持排泄功能：如尿潴留應恩賜相應辦理；三天無大便者，應報告醫(yī)生并采納通便措施；大小便失禁者及時做好潔凈工作，留置尿管者應執(zhí)行留置導尿護理老例。（4）增補營養(yǎng)和水分：遵醫(yī)囑恩賜營養(yǎng)支持，正確記錄24小時出入量。（5）保持引流管暢達：將各種管道妥當固定，安全擱置，保持暢達，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，防范逆行感染。（6）心理護理：撫慰意識清醒的病人及家屬，解答患者及家屬的疑問。4、用藥護理：觀察用藥后成效以及可能出現(xiàn)的副反應。成效議論：病情穩(wěn)固，無護理并發(fā)癥發(fā)生。二、高熱病人護理老例護理評估：議論患者的體溫找出發(fā)熱原由及發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。護理措施：1、休息與活動為患者供應室溫在18℃—24℃，濕度在20%—60%，空氣流通等合適環(huán)境。患者臥床休息，減少活動，低熱時可酌情少許活動。2、飲食辦理進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質或半流質飲食，少食多餐，鼓舞患者多飲水，除非有腎臟病或心臟病等的限制，以每日3000ml為宜，促進毒素和代謝產(chǎn)物的排泄。3、對癥護理（1）病情觀察按危大病人護理老例護理，親近觀察生命體征及病情變化，每四小時丈量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，待體溫恢復正常3天后，改為每日測體溫1或2次。觀察發(fā)熱原由及誘因有無清除，比較治療成效。（2）降溫措施39℃以上采納局部、渾身物理或化學降溫方法，如冰敷頭部或大血管流經(jīng)部位，行酒精擦浴（血液病、重生兒禁用），依據(jù)醫(yī)囑用冷鹽水灌腸（腸道手術后病人禁用），物理降溫辦理30分鐘后再測一次體溫，并記錄于體溫單，做好交接班。（3）預防并發(fā)癥高熱患者恩賜口腔護理，防范口唇干裂、口干、口臭等現(xiàn)象，汗多者及時擦汗更換衣服，保持皮膚潔凈干爽，準時翻身，注意保暖，防范肺部感染。煩躁不安的患者、展望，使用床欄、合適拘束，防范墜床、舌咬傷。神志不清、抽搐連續(xù)狀態(tài)者應設專人護理。高熱抽搐者，馬上供應氧氣，針刺人中、合谷等護理措施，并馬上報告醫(yī)生。4、用藥護理正確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥后親近觀察體溫變化。體溫驟退、脈搏驟快時，應及時丈量血壓，同時報告醫(yī)生進行辦理。成效議論：除去發(fā)熱原由，保持正常體溫，患者達到舒暢狀態(tài)。三、抽搐病人護理老例護理評估：評估發(fā)病前的預兆，誘因，發(fā)生連續(xù)時間、緩解病情變化，判斷患者的意識，找出引起抽搐原由及腦水腫的臨床表現(xiàn)。護理措施：1、休息與活動保持室內空氣清爽、寂靜、光輝柔和、無刺激，全部醫(yī)療護理應集中進行，動作柔和，防范噪音而引起抽搐。2、飲食辦理恩賜高熱量易消化流質或半流質飲食，不可以飲食者鼻飼或靜脈補液。3、對癥護理（1）按危大病人護理老例護理，伴有神志不清、抽搐連續(xù)狀態(tài)者應設專人護理。親近觀察體溫、脈搏、呼吸、瞳孔、面色、反應及抽搐發(fā)生狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生辦理。（2）預防窒息除去呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道暢達，去枕平臥，頭傾向一側，解開衣領，恩賜吸氧，防范舌后墜堵塞呼吸道。有窒息者進行人工呼吸，必需時氣管插管接呼吸機協(xié)助呼吸。（3）預防外傷使用床欄、合適拘束，防范碰傷、墜床；備好急救用品，如張口器、舌鉗、吸引器、氣管插管器具等；防范舌咬傷，可用裹有紗布的壓舌板置于病人上下臼齒之間或上張口器（牙關封閉時不得用力撬開）；注意皮膚護理，準時翻身，抽搐發(fā)生時，將紗布、棉墊擱置在患者手中和腋下，防范皮膚摩擦受損；注意口腔護理，注意保持呼吸道暢達，注意保暖，防范肺部感染。（4）用藥護理馬上按醫(yī)囑恩賜止痛藥，高熱者恩賜物理、藥物降溫。對顱內壓增高，屢次抽搐者遵醫(yī)囑予脫水劑，并觀察瞳孔、呼吸變化預防腦疝發(fā)生。成效議論：意識恢復，抽搐緩解，患者達到舒暢狀態(tài)。三、昏迷病人護理老例護理評估：評估發(fā)病前的預兆、誘因，判斷意識，找出昏迷的原由及昏迷的臨床表現(xiàn)。護理措施：1、休息與活動保持室內空氣清爽、寂靜、光輝柔和、無刺激，全部醫(yī)療護理應動作柔和。注意預防肢體攣縮，保持患者肢體功能位。2、飲食辦理依據(jù)病情按醫(yī)囑逗留胃管鼻飼以保持營養(yǎng)及水份，并記錄每次鼻飼量，每周更換胃管一次。3、對癥護理（1）病情觀察按危大病人護理老例護理，訂出護理計劃和急救措施。親近觀察病情變化，記錄病人意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓，每1—2小時丈量一次，24小時病情穩(wěn)固后改每4小時一次或按醫(yī)囑執(zhí)行。（2）建立保持呼吸道暢達備好急救的物件，防范病人忽然抽搐、窒息、死亡。保持呼吸道暢達，平臥患者頭偏一側，有分泌物及時除去，并注意吸氧流量。（3）保持身體潔凈①恩賜口腔護理，防范口辱干裂、口干、口臭等現(xiàn)象。②保持床攤平坦、潔凈，準時翻身拍背，注意搬動時不要拖沓病人，骨突處用氣墊或使用氣墊床。③每日恩賜患者抹身，保持皮膚潔凈干爽。（4）保持排泄功能逗留尿管時，潔凈尿道口及其四周皮膚每日1—2次；應用一次性尿袋連接，每日更換尿袋一次，存留尿管、更換尿袋注意無菌操作，記錄每日尿量；每周更換尿管一次，防范逆行感染。準時恩賜床上便盆使用，并協(xié)助按摩下腹部促進排便，便秘時可按醫(yī)囑給輕瀉劑，必需時可戴手套為病人摳出堅硬大便；大小便失禁者使用一次性尿布，及時潔凈，保持會陰部潔凈干燥，防范肛周腐敗。（5）保護眼睛協(xié)助患者摘除隱形眼睛并家屬保存；對于眼瞼不可以閉合的患者涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋雙眼。（6）保持導管暢達各管道注意妥當固定、安全擱置，防范扭曲、受壓、擁堵、零落，保持暢達，嚴格無菌操作，防范逆行感染。用藥護理高熱時物理或藥物降溫時要嚴實觀察體溫變化，用物理降溫時保暖，使用熱水袋時嚴格控制水溫，需按老例測水平和加布套，并常常檢查和巡視，切勿燙傷病人。特別藥物治療，注意觀察療效、副作用、毒性反應及局部反應。成效議論：患者達到舒暢狀態(tài)，意識恢復。四、住院護理老例護理評估：議論患者醫(yī)療診斷，判斷病情緊急程序及所需急救措施。護理措施：1、住院處護士依據(jù)醫(yī)生開出住院卡，填寫好病歷及相關資料指導病人或家屬辦理住院手續(xù)，如病人病情較重通知病房，病人的姓名、診斷及病情，做好迎接病人正確。2、丈量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、修剪指甲等，發(fā)放并解說連心卡的作用。3、送病人入住相應病區(qū)，如急診危大病人由急診室護士接診并需住院者，則由急診室護士直接送往病房急救及治療，必需時醫(yī)生陪伴，認真交接。4、護士熱忱招待患者，依據(jù)病情準備、安排病人床單位。填寫住院登記、一覽表、床頭卡，通知負責醫(yī)生診治病人。5、向病人及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、設施及使用方法，指導老例標記留取方法、時間及注意事項。6、病室環(huán)境要求潔凈，空氣新鮮、流通，溫、濕度適合，光輝柔和，床單元整齊、酣暢、安全，并配給一定的生活用品。7、執(zhí)行醫(yī)囑及恩賜緊急護理措施，按飲食種類通知營養(yǎng)室為病人配餐。8、主管護士（或當班護士）對病人健康狀況及基本狀況、身心需要進行評估，填寫相關護理記錄。成效議論：病床妥當安排，患者進行初步的潔凈措施，患者認識病房基本設施及所要配合的醫(yī)院制度。五、一般護理老例護理評估：議論患者住院初步辦理狀況護理措施：1、按住院護理老例。接診護士熱忱、主動招待病人及家屬，安排床位，通知醫(yī)生診治，緊急病人須密切配合急救及治療。2、集病史，進行住院評估。3、增強飲食管理，特別飲食經(jīng)護士核對醫(yī)囑通知營養(yǎng)科，營養(yǎng)士核對后發(fā)給病人，危大病人由護士親身喂食，并認識其進食狀況。4、保證病人的作息，病情輕者可在室內合適活動，重危者絕對臥床休息。5、指導并協(xié)助患者及時留取各項檢驗標本。6、做好晨晚間護理，每周剪指（趾）甲2次。7、新住院及發(fā)熱患者每日溫體溫4次，連測3天，體溫正常后改每日測1—2次，并繪制在體溫單上。告病危、病大病人每2—4小時測體溫、脈搏、呼吸一次或依據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測，并建立危大病人護理記錄單擬定護理計劃，做好記錄。8、每日統(tǒng)計1次大便次數(shù)，危大病人或特別病人統(tǒng)計24小時出入量，每周磅體重1次，并記錄在體溫單。9、常巡視病房及時發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時與醫(yī)生聯(lián)系，踴躍配合急救，做好各種護理記錄，并認真做好書面、口頭、床頭交接班。10、對特別護理的病人，依據(jù)醫(yī)囑設24小時專人護理。11、做好心理護理及健康宣教，滿足病人身心需求。12、病人出院前恩賜出院健康指導。13、病人出院后做好病床單元終末消毒，并鋪好備用床迎接新病人。成效議論：病人部署穩(wěn)當，熟習病房環(huán)境，配合醫(yī)療護理。六、轉科護理老例護理評估：議論患者醫(yī)療診斷及病情，判斷轉運途中所需護理措施。護理措施：1、遵醫(yī)囑需轉入其余科室治療的病人，應先電話通知轉入科室護士做好迎接新病人準備。2、審查病人住院花費，打印總清單交病人或家屬。3、在護理病歷中寫轉科小結，攜帶病歷護送病人至轉入科室（依據(jù)病情采納轉運工具），將病人部署于病床上。4、與轉入科室護士床邊交接班，其內容包含：姓名、年齡、性別、疾病診斷、護理問題、護理措施、目標達到狀況、病人病情狀況、病人心理狀況以及特別用藥和治療，如輸血、輸液、管道護理等。5、新科室按住院護理老例辦理。成效議論：病人部署穩(wěn)當，病情交接清楚。七、死亡病人護理老例護理評估：評估醫(yī)生的診斷確立死亡時間及醫(yī)生開具的死亡通知，評估、認識家屬的心理。護理措施：1、經(jīng)急救無效醫(yī)生宣布病人臨床死亡后，尸體護理應在確立病人已死亡，醫(yī)生開具病人死亡醫(yī)學證明，見告家屬并簽字后趕忙進行，恩賜家屬欣慰，情緒激動者請暫離病房，防范對其余病人的不良影響。2、假如家屬不在場，應趕忙通知家屬來院探視遺體（如無家屬者通知其任職單位負責領導或居住處在地居委）及必需手續(xù)。3、護理人員應以唯心主義死亡觀和嚴肅認真的態(tài)度盡心盡責做好尸體護理工作，尊大病人的遺愿，滿足家屬的合法要求。4、洗手、戴口罩，填寫三張尸體鑒別卡，備齊用物攜至床旁，屏風遮擋。5、撤去全部治療用物，將床放平，使尸體仰臥，墊枕，防范面部瘀血變色。6、穿上尸衣褲，將一張尸體鑒別卡系在尸體右手段部，蓋上尸單，將第二張尸體鑒別卡縛在尸體腰前的尸單上，送太平間保存，將第三張尸體鑒別卡放尸屜外面。7、尸體及相關環(huán)境消毒按衛(wèi)生部2002年11月公布《消毒技術規(guī)范》（3.16條）辦理。8、整理病歷，達成各項記錄，核對醫(yī)囑，按出院手續(xù)辦理結帳，體溫單上記錄死亡時間，注銷各種執(zhí)行單。9、將《死亡醫(yī)學證明書》及病人遺物交家屬。若家屬不在，應經(jīng)兩人盤點病人遺物后袋裝密封，列出清單交護士長保存。成效議論：尸體辦理部署穩(wěn)當，家屬情緒穩(wěn)固。八、碘過敏試驗護理老例一、試驗藥物及用藥門路碘過敏試驗一致用30%復方泛影葡胺0.1ml做皮內注射，20分鐘后觀察結果，陰性者可行造影，如需靜脈造影者，再用30%復方泛影葡胺1ml于靜脈緩慢注射，10分鐘后觀察結果。結果陰性者依據(jù)醫(yī)囑恩賜用藥。皮內試驗陽性者，不得行靜脈試驗。靜脈試驗陽性者停止用藥，報告醫(yī)生。二、操作及觀察皮內注射：局部有紅腫硬塊，直徑超出1cm,或有自覺癥狀為陽性。靜脈注射：注射前須丈量脈搏、呼吸、血壓并記錄。靜脈注射達成后觀察10分鐘，10分鐘內再次丈量脈搏、呼吸、血壓及面色等無變化為陰性。如在觀察時期病人有脈搏、呼吸、血壓及面色等改變成陽性，病人自覺不適或血壓降低原血壓為30%或以下為陽性反應。三、注意事項1、凡伴同醫(yī)生到影像科進行相關碘造影檢查者，到該科后必定要再次檢查該科已備好的相關急救物件（急救藥品、液體、注射器、血壓計、聽診器、氧管等）能否完滿，全部就緒方可協(xié)助醫(yī)生進行相關造影檢查。2、碘過敏史者，嚴禁用藥。3、初次用藥必定按上述要求進行試驗、用藥。再次用藥者查到在我院用該藥資料者，可免做試驗，資料存案，但如需靜脈造影者，仍需行過敏試驗。一、門診輸液工作流程1、優(yōu)先辦理危重緊急或特別治療的患者。（高熱39℃以上患者，急腹癥、黃色注射證（急診）、交留觀費患者可以優(yōu)先。（10歲以上，成人在成人區(qū)等候靜脈輸液）。熱忱迎接病人、咨詢姓名、接藥液，上午安排一般患兒到少兒輸液廳等候（除上述優(yōu)先對象可以在成人區(qū)等候）。（主要查察能否有皮試、肌注、霧化、靜注等，若有先執(zhí)行上述治療。）核對注射證、藥品、擺藥核對藥品有效期、質量、劑量。確立有無配伍禁忌準時間先后序次配藥及上籃，發(fā)現(xiàn)問題馬上更換按輸液流程做好靜脈輸液（特別注意被動叫名、三查七對協(xié)助病人就緒，交代輸液注意事項，依據(jù)藥液或病情調理輸液速度巡視病人巡視病人觀察病人機體反應（有什觀察輸液狀況（有沒有腫脹、輸么不適、咨詢下病情）液滴速）青霉素過敏休克急救辦理對過敏性休克的辦理一定迅速及時，分秒必爭，就地急救。1、馬上停藥，使病人平臥，保暖、吸氧。2