腸內營養支持朱明煒衛生部北京醫院第一頁，共五十三頁。腸內營養(yíngyǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養基質(jīzhì)及其它各種營養素。原則：Ifthegutworks,useit.當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002黎介壽。腸內營養－外科臨床營養支持的首選途徑(tújìng)。中國實用外科雜志。2003：第二頁，共五十三頁。EN的歷史(lìshǐ)1790年Hunter使用鼻胃管進行(jìnxíng)管飼;1901年Einborn發明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發要素腸內營養液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術第三頁，共五十三頁。EN的特點(tèdiǎn)為機體提供各種(ɡèzhǒnɡ)營養物質；增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環干擾較少預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。蔣朱明，吳蔚然(wèirán)。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002第四頁，共五十三頁。腸粘膜(zhānmó)屏障機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜表面的粘液(zhānyè)；化學屏障：指腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等。

蔣朱明，吳蔚然(wèirán)。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002第五頁，共五十三頁。內毒素及細菌(xìjūn)（損害）腸粘膜屏障（對抗(duìkàng)損害）

內毒素&細菌(xìjūn)腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT第六頁，共五十三頁。EN維護(wéihù)腸屏障功能的機制維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度(gāodù)，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統的血液循環,促使胃腸道激素的分泌。研究發現,只要提供不低于總熱量20%的腸內營養就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yíngyǎng)。北京，人民衛生出版社。2002第七頁，共五十三頁。EN與PN的比較(bǐjiào)Moore等的研究結果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%)和重要感染并發癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實早期腸內營養能夠降低感染并發癥和死亡率,縮短住院(zhùyuàn)時間。Bozzetti發現腸內營養能夠降低并發癥的發生率、縮短并發癥發生時間,感染和非感染并發癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫療費用等方面優于PN。蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯等。腸內或腸外營養對術后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響(yǐngxiǎng)及費用比較。中國臨床營養雜志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.第八頁，共五十三頁。我們的研究（RCT、老年(lǎonián)患者、PN:EN)差值：EN0.0120.011PN0.0380.022p<0.05乳果糖(guǒtáng)/甘露醇比值朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年(lǎonián)創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年(lǎonián)醫學雜志。2002，21（1）:34-36第九頁，共五十三頁。谷氨酰胺濃度(nóngdù)（umol/L）差值：EN-1949PN-18146p<0.01朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華(Zhōnghuá)老年醫學雜志。2002，21（1）:34-36第十頁，共五十三頁。白蛋白（g/L）和前白蛋白水平(shuǐpíng)（mg/L）P>0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響(yǐngxiǎng)。中華老年醫學雜志。2002，21（1）:34-36第十一頁，共五十三頁。EN組PN組累計6d氮平衡30.324.0－16.187.1*感染并發癥12消化道反應40導管并發癥00術后住院日13.2±5.614.0±5.2營養藥費682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、預后(yùhòu)和經濟學指標*P<0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年創傷后患者(huànzhě)營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫學雜志。2002，21（1）:34-36第十二頁，共五十三頁。Meta-分析(fēnxī)

江華等的研究檢索中國生物醫學文獻數據庫和中國循證醫學數據庫,標準：隨機對照研究(RCTs),納入(nàrù)3個高質量研究,共治療302例患者；比較腸內營養和腸外營養江華,羅斌.腸內與腸外營養對胃腸術后患者肝功能、腸屏障及治療費用影響的中文隨機對照試驗(shìyàn)分析.中國臨床營養雜志。2002，10（1）：14－17第十三頁，共五十三頁。分析(fēnxī)結果對患者肝功能的影響：EN/PN的比值(bǐzhí)比(OR)為0.23，95%CI[0.06，0.84]，P=0.03。對腸粘膜通透性的影響：合并后的加權均數差值(WMD)為-0.0192，95%CI[-0.0234,0.0151]，P<0.001。江華,羅斌.腸內與腸外營養對胃腸術后患者肝功能、腸屏障(píngzhàng)及治療費用影響的中文隨機對照試驗分析.中國臨床營養雜志。2002，10（1）：14－17第十四頁，共五十三頁。分析(fēnxī)結果對治療費用的影響：EN營養治療費用低于PN(研究存在(cúnzài)異質性，放棄Meta-分析結果)，EN/PN的總住院治療費用的WMD值為-3557.92，95%CI[-6242.79,-873.05]，P=0.009。江華,羅斌.腸內與腸外營養對胃腸術后患者肝功能、腸屏障(píngzhàng)及治療費用影響的中文隨機對照試驗分析.中國臨床營養雜志。2002，10（1）：14－17第十五頁，共五十三頁。PNENENPN80%20%20%80%70年代(niándài)美國(měiɡuó)EN與PN的應用比例90年代(niándài)ENPN10%90%2000年第十六頁，共五十三頁。EN適應(shìyìng)證1、經口攝食不足或不能經口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；②營養素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療(huàliáo)或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yíngyǎng)。北京，人民衛生出版社。2002第十七頁，共五十三頁。EN適應(shìyìng)證2、胃腸道疾病(jíbìng)。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然(wèirán)。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002第十八頁，共五十三頁。EN適應(shìyìng)證3、不完全腸梗阻和胃排空(páikōnɡ)障礙;4、多發性創傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術前后營養補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺;8、圍手術期營養支持；蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yíngyǎng)。北京，人民衛生出版社。2002第十九頁，共五十三頁。EN適應(shìyìng)證9、小兒吸收不良，低體重早產兒(應用兒童或新生兒適用的腸內營養制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養不良。11、重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝(dàixiè)缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yíngyǎng)。北京，人民衛生出版社。2002第二十頁，共五十三頁。EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個月內)和空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量(jìliàng)類固醇藥物治療；7、年齡<3個月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yíngyǎng)。北京，人民衛生出版社。2002第二十一頁，共五十三頁。腸內營養(yíngyǎng)制劑第二十二頁，共五十三頁。腸內營養(yíngyǎng)制劑的分類腸內營養(yíngyǎng)制劑成分(chéngfèn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。第二十三頁，共五十三頁。腸內營養制劑(zhìjì)的分類特殊(tèshū)EN類型模塊(mókuài)型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版。第二十四頁，共五十三頁。氨基酸型腸內營養制劑(zhìjì)的特點低脂的粉劑；較少影響胰腺(yíxiàn)外分泌系統；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。第二十五頁，共五十三頁。短肽型腸內營養制劑(zhìjì)的特點有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質為蛋白水解物，其中的低聚肽可經小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液(xuèyè)；容易被機體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點。第二十六頁，共五十三頁。整蛋白型腸內營養制劑(zhìjì)的特點有乳液、混懸液和粉劑三種(sānzhǒnɡ)，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能第二十七頁，共五十三頁。疾病適用(shìyòng)型整蛋白腸內營養制劑糖尿病型、腫瘤適用型、高蛋白型、免疫增強型、肺病型腎病(shènbìnɡ)用復方α-酮酸類似物等。第二十八頁，共五十三頁。選擇腸內營養(yíngyǎng)制劑時應考慮1、年齡因素嬰幼兒應采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內營養的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免(bìmiǎn)腸粘膜萎縮、價廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。第二十九頁，共五十三頁。選擇(xuǎnzé)腸內營養制劑時應考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下降,應以中鏈甘油三酯代替(dàitì)部分長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應選擇相應的組件膳食,以避免出現代謝并發癥。第三十頁，共五十三頁。管飼途徑(tújìng)的選擇原則

應滿足腸內營養的需要置管方式應盡量簡單(jiǎndān)、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管第三十一頁，共五十三頁。EN管飼途徑(tújìng)分類無創置管技術（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸(shíèrzhǐcháng)管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔第三十二頁，共五十三頁。有創置管技術(jìshù)1.微創（內鏡下）消化道造口技術(jìshù)胃造口（含經胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口第三十三頁，共五十三頁。有創置管技術(jìshù)2.手術造口技術(jìshù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口第三十四頁，共五十三頁。鼻胃/腸管(chángguǎn)短期EN的首選第三十五頁，共五十三頁。經皮內鏡下胃造口術(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么(zhème)容易第三十六頁，共五十三頁。腸內營養(yíngyǎng)相關并發癥第三十七頁，共五十三頁。導管(dǎoguǎn)并發癥插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。導管脫落、移位(yíwèi)、堵塞，嚴重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥第三十八頁，共五十三頁。返流和誤吸

原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導管穿過賁門、仰臥位喂養、意識不清或嘔吐反射減弱等。

處理：

喂養時抬高床頭超過30°，并持續至餐后30分鐘。抑酸或保護(bǎohù)胃粘膜藥物；減少胃潴留：等滲營養液、促動力藥物、使用輸液泵喂養后4小時胃液>200ml，改變途徑（幽門下）第三十九頁，共五十三頁。消化道反應(fǎnyìng)惡心、嘔吐；10-20％腹脹、腹痛；導管相關性腹瀉：發生率為30％，ICU超過(chāoguò)60％藥物相關的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生素、抗心律失常藥物、第四十頁，共五十三頁。代謝性并發癥電解質異常：低鈉血癥較常見(chánɡjiàn)（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（10％-30％）再喂養綜合征：長期禁食的患者在開始喂養后可出現循環和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。第四十一頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)腸內營養定義：在原有標準營養配方的基礎上增加某些營養物質,以促進機體免疫功能。添加物質：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、核酸(hésuān)膳食纖維等。第四十二頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)ENBraga等發現圍手術期免疫營養支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制(kòngzhì)炎癥反應,促進短期蛋白的合成。Riso等研究結果表明免疫營養支持并不能給營養正常的患者帶來益處,但免疫營養支持能夠降低營養不良患者的感染和傷口并發癥發生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition.CritCareMed，001，29（2）：242-248第四十三頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)EN對于消化道腫瘤患者強化GLN的EN能夠提高患者免疫學和機體營養測定指標及血漿蛋白。國內的研究也證實(zhèngshí)含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內免疫營養對圍手術期患者可減輕手術創傷應激后機體炎癥反應，改善機體免疫功能。蔣小華，李寧，朱維銘等.腸內免疫營養對手術(shǒushù)創傷后機體免疫、炎癥反應及預后的影響.中國實用外科雜志.2004,24(1):43-47第四十四頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)腸內營養META分析表明：因腫瘤接受手術的患者在圍手術期接受含有免疫調節成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內營養對預后的影響(yǐngxiǎng)尚未達成共識。對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內營養”可能導致死亡率增加。江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內營養臨床有效性的證據：中英文文獻(wénxiàn)的系統評價.中國醫學科學院學報.2002,24(6):6-13第四十五頁，共五十三頁。腸內營養(yíngyǎng)的監測腸內營養的監測：代謝、營養每周監測2次左右腸內營養已給至全量、病人耐受良好后,可每周監測1次。監測指標包括血電解質、尿素氮和血糖(xuètáng)等。如患者對腸內營養不耐受,則應密切監測。第四十六頁，共五十三頁。ENandPN目前尚無聯合應用腸內腸外營養(yíngyǎng)支持的對照研究結果，對于有營養支持治療適應證的患者，經由腸內途徑無