腫瘤化療專業是一門新興的專業，在近二十年來得到了飛速發展，越來越多的醫院開展了腫瘤化療的業務。與其他的內科治療不同，腫瘤化療具有毒性大、風險高的特性。如何能合理、有效地進行腫瘤化療，對于提高腫瘤患者的生存率以及改善生活質量具有直接的聯系。此外，如何規范、安全地進行腫瘤化療，對于防止或減輕毒副反應，減少不必要的醫療事故或糾紛具有重要的意義。為進一步完善腫瘤化療質量控制體系，保障醫療安全，提高醫療質量，目前化療期間的規范處理以及化療毒副反應的防治是目前較突出的問題。現制定了相應的質控督查標準，希望通過本標準以及本中心組織的一系列繼續教育活動，提高腫瘤化療從業人員的素質，規范我省腫瘤化療業務行為，切實提高我省腫瘤化療的總體水平。本書作為我省開展腫瘤化療業務從業人員的行為準則，也是我省腫瘤化療專業的質控標準。作為一本指導手冊，希望大家遵照執行。腫瘤化療藥物不良反應防治手冊概述.腫瘤化療定義腫瘤化療是指采用藥物針對惡性腫瘤的治療手段，一般采用靜脈給藥，也可通過口服、肌肉、動脈、胸腹腔以及鞘內等途徑給藥。狹義的化療主要指細胞毒藥物治療，廣義的化療還包括靶向藥物治療、內分泌治療、生物治療以及基因治療等。.腫瘤化療的分類及目的1根）治化療：采用單獨化療或者化療為主的方案就可能治愈腫瘤，主要針對白血病、淋巴瘤、睪丸癌、絨癌、單純型小細胞肺癌等。2姑息化療：化療的目的僅在于延長生存時間、改善生活質量，主要針對已發生遠處轉移的實體腫瘤。3輔）助化療：在完全切除腫瘤后給予的化療，目的在于減少復發、延長生存，主要針對肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、卵巢癌、宮頸癌等。4新輔助化療：在局部根治性治療（手術或放療）前給予的化療，目的在于保留重要器官、提高局控率或手術完整切除率，甚至延長生存，主要針對乳腺癌、非小細胞肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、骨肉瘤、尤文氏瘤等。5聯）合放化療：指在放療同期或序貫給予化療，目的在于提高放療效果、改善局控率甚至延長生存，主要針對頭頸部鱗癌、肺癌、食道癌、膀胱癌、直腸癌以及肛管癌等。6）局部化療：通過動脈、胸腹腔、鞘內給予化療，目的在于在局部造成藥物高濃度直接殺傷腫瘤細胞，并且可以克服靜脈化療無法通透的生理屏障，主要針對肝癌、惡性胸腹水、腦膜轉移等。.腫瘤聯合化療的優點及原則優點：1提）供最大的抗腫瘤效果，同時保證機體能夠耐受每個藥物的最大劑量。2）可以最大程度發揮不同藥物之間的協同作用。3）可以一定程度上防止腫瘤細胞耐藥。原則：1單）個藥物具有抗腫瘤效果。2）應該選用具有不同毒性或者毒性作用在不同臟器的藥物進行聯合，盡力避免藥物毒性的累加效應。3在）保證藥物最大劑量強度的同時，應該設置合理的化療間歇期以保證正常組織的恢復。4隨）意地降低藥物劑量可能會損害聯合化療方案的效果。5聯）合運用不同作用機制的藥物以發揮協同作用。.化療的適應證1對）化療敏感的實體腫瘤和各種淋巴造血系統腫瘤。2新）輔助化療能提高切除率、局控率或治愈率的腫瘤。3術）后輔助化療能提高治愈率的腫瘤。4局）部晚期和轉移性腫瘤的姑息性化療以及放化療綜合治療。5采）用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤。6腫）瘤急癥：如上腔靜脈壓迫綜合征。7化）療是綜合治療的重要組成部分。8對）放療有增敏作用的化療。化療的禁忌證惡液質評分W分，分。活動性感染或出血。4重）要臟器的嚴重功能異常，如心肺功能不全。5完）全性腸梗阻。6血）象以及肝腎功能不符合化療的要求。7沒）有控制的精神疾病。8妊）娠或哺乳婦女（注：妊娠前3個月和哺乳期禁用，妊娠后期應與患者及家屬充分溝通后決定是否化療）。注：由于腫瘤負荷本身所致的器官功能異常，需根據臨床情況加以判斷。6.化療前的處理原則與家屬及患者談話：1明）確化療的目的以及可能帶來的利弊。2所）給予的化療方案、療程設置、可能的毒副反應以及注意事項。準備工作：1患）者必須有明確細胞學或組織病理學診斷。2化）療前須簽署化療知情同意書。3育）齡男女在化療期間應注意避孕。注：如有特殊情況無法取得病理診斷，應進行疑難病例討論，有副主任醫師認可臨床診斷，患者或家屬接受并且愿意承擔化療風險。常規檢查：血常規：了解骨髓造血功能；肝腎功能：了解藥物代謝和排泄的主要場所---肝-功-能情況；電解質：特別針對容易引起電解質紊亂的鉑類藥物以及單抗；心電圖：特別在使用蒽環類藥物和曲妥珠單抗時應排除嚴重的心肌缺血。心臟核素或心臟超聲：在使用蒽環類藥物和曲妥珠單抗時，推薦明確左心室射血分數（）情況，并在使用過程中隨訪和比較。必要檢查：病灶所在部位的影像學檢查：推薦或R具有重復性好的優勢。腫瘤標志物：特別是、、、、B等。某些特殊化療藥物的預處理：1左）旋門冬酰胺酶使用前必須作皮膚過敏試驗。紫杉醇：用藥前小時和小時分別口服地塞米松，用藥前分鐘靜脈給予西米替丁以及苯海拉明。多西他賽：用藥前天開始口服地塞米松,連用天。培美曲賽：首劑用藥前給予肌注維生素，以后每三個化療周期注射一次，可與培美曲賽同一天應用。首劑培美曲賽前1周口服葉酸0直至最后一劑培美曲賽后天結束。每療程用藥前天開始口服地塞米松，連用天。7.化療中的處理原則常規檢查：1）血常規：推薦每周查血1-次2，必要時應增加頻率。2肝）腎功能：每療程前復查，有明顯異常推薦每周1次。3）電解質：每療程前復查，有明顯異常應增加頻率。4心）電圖：每療程前復查。療效評價：可評價病灶：推薦每周評價療效，可采用標準（雙徑）或標準（單徑）（標準見附件，推薦使用）注：對于骨轉移，推薦影像學檢查進行評價，骨可作為總體評價或排除新發病灶的手段。8.化療藥物劑量調整原則1劑）量調整幅度一般為20%-。2、2%應）根據上一療程的毒性決定下一療程的化療劑量。3血）液學毒性減量原則：4度骨髓抑制或發熱性粒缺。4非）血液學毒性減量原則：3度以上的非血液學毒性（惡心、嘔吐、脫發除外）。注：毒性分級參照或標準，某些非血液學毒性應根據具體用藥進行劑量調整。化療中的合并用藥止吐藥：推薦使用受體拮抗劑。使用高致吐藥物如順鉑等，推薦聯合糖皮質激素。3對）于反射性嘔吐，推薦聯合鎮靜劑。4對）于遲發性嘔吐，考慮使用多巴胺抑制劑如胃復安、嗎丁啉等。:應該避免在化療前后小時內用藥，最好間隔小時。具有明顯的量效關系，對于嚴重的粒缺特別是伴發熱的患者，應該加大劑量。3對使于有條件的患者，應該在用藥后粒細胞升高至1萬以上停藥。4對使于有些特別強調劑量強度的化療方案（如）,應該進行預防性用藥。P針對化療引起的貧血，使用前應排除小細胞性或大細胞性貧血。推薦在血紅蛋白小于時開始用藥，用藥后不超過。推薦劑量：或，必要時可以提高劑量。抗生素：1使對于發熱性粒缺的患者，推薦使用廣譜的三代頭孢菌素等有效的抗生素。2對使于使用鉑類藥物的患者，應該盡量避免使用氨基糖甙類抗生素。3抗生素使用應維持5-天7，并根據細菌培養以及藥敏結果調整用藥。抗腫瘤藥物的分類烷化劑：氮芥、苯丁酸氮芥、苯丙氨酸氮芥、環磷酰胺、異環磷酰胺、塞替哌、羥基脲、甲基芐肼、氮烯脒胺、替莫唑胺、司莫斯汀、卡莫斯汀、洛莫斯汀。抗代謝類：甲氨蝶呤、培美曲賽、氟脲嘧啶、替加氟、卡培他濱、阿糖胞苷、吉西他濱、氟達拉濱。抗生素類：柔紅霉素、多柔比星、脂質體多柔比星、表柔比星、絲裂霉素、博來霉素、米托蒽醌、放線菌素。植物類藥：長春新堿、長春花堿、長春地辛、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、替尼泊苷、拓撲替康。鉑類：順鉑、卡鉑、草酸鉑、奈達鉑激素類：雌激素、雄激素、三苯氧胺、芳香化酶抑制劑、抗雄激素藥物、類似物。靶向類藥物：伊馬替尼、吉非替尼、厄羅替尼、索拉非尼、拉帕替尼、蘇尼替尼。單克隆抗體：利妥昔單抗、西妥昔單抗、貝伐單抗、曲妥珠單抗。抗腫瘤藥物的毒副反應處理原則抗腫瘤藥物的毒性反應可分為近期毒性反應和遠期毒性反應兩大類。近期毒性反應一般指發生于給藥后四周內所出現的毒性反應，又可分為局部反應和全身反應兩大類。局部反應抗腫瘤藥物的局部反應主要為抗腫瘤藥物局部滲漏引起組織反應或壞死以及栓塞性靜脈炎，與一部分抗腫瘤藥物的組織刺激性有關。藥物外溢指藥物漏入或浸潤到皮下組織。按照對組織刺激性的不同，可將抗腫瘤藥物分為強刺激性藥物、刺激性明顯的藥物以及刺激性不明顯的藥物三類。常用化療藥物中，屬強刺激性的藥物有：更生霉素、多柔比星、柔紅霉素、絲裂霉素、氮芥、光輝霉素、長春新堿、長春花堿、長春酰胺、長春瑞賓等；刺激性明顯的藥物有：卡氮芥、氮烯脒胺、依托泊甙、替尼泊甙、多西紫杉醇、米托蒽醌、紫杉醇等。外周靜脈輸注引起的外滲處理程序：①如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應立即停止輸液。②根據需要原位保留針頭。③用針筒盡量吸出局部外滲的殘液。④通知醫生，指導進一步處理。⑤使用相應的解毒劑。解毒劑經靜滴給藥時，量要適當，避免局部區域壓力過大。皮下局部注射解毒劑時應先拔去針頭。⑥抬高肢體或注射部位小時，患者應注意休息。⑦毒性反應嚴重時，請外科會診是否患者外科指征。⑧避免外滲部位受壓。⑨記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。中心靜脈輸注時外滲的處理程序①一旦患者感覺中心靜脈（）部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發生變化，應立即停止輸液。②如果是皮下埋泵，應評價針頭的位置是否合適。③盡可能回抽滲出液。如果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過針頭吸出滲出液，如果無法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。④給予適當的解毒劑。通過埋泵輸注解毒劑應避免液量過多引起局部壓力過大，注射后及時封泵。⑤同外周靜脈輸注引起的外滲處理程序⑥一⑨步驟相同。⑥必要時攝正側位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請外科會診。藥物性靜脈炎是指通過外周靜脈輸入有刺激性的藥物，特別是腐蝕性和刺激性抗癌藥物如氮芥、蒽環類抗生素，絲裂霉素、放線菌素、長春新減等，均可不同程度地引起靜脈內膜的化學性損傷，產生炎癥反應，易并發血栓形成。靜脈炎的處理防勝于治，應選擇適當的注射部位。藥物應稀釋到一定濃度，滴注時調節好滴速，選擇深靜脈或中央靜脈置管均有意義。已發生靜脈炎但沒有明顯不適可繼續觀察，早期（7小2時內）靜脈炎按藥物類型不同，參照外滲處理要求進行外敷或用解毒劑，也可用％—%普魯卡因或加地塞米松一溶于生理鹽水經受累側靜脈輸注。7小2時后仍有疼痛者可采用5％0硫酸鎂濕熱敷或外涂激素類軟膏。疼痛明顯者，可用0.2—50%.5普%魯卡因加用地塞米松或潑尼松龍局部封閉。局部有破潰者，按外科常規換藥，清除壞死組織。嚴重組織壞死或潰瘍不愈加重時，應考慮手術治療。使用對防止藥物外滲有很好的預防作用。全身反應1過.敏反應較易發生過敏反應的藥物有紫杉醇、多西他賽、依托泊甙、替尼泊甙、博萊霉素，多柔比星，左旋門冬酰胺酶，順鉑等。過敏反應可分為局部和全身二種。局部過敏反應表現為沿靜脈出現的風團、蕁麻疹或紅斑，常見于多柔比星和表柔比星，如靜脈使用氫化考的松或生理鹽水后消退仍可繼續用藥，但宜慢速。全身性過敏反應指在用藥開始后1分5鐘內出現的癥狀或體征，可表現為顏面發紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等。患者可訴有搔癢、胸悶、言語困難、惡心、失聽、眩暈、寒戰、腹痛、排便感及焦慮等。需立即停止輸液并作相應處理。使用紫杉醇和多西他賽之前需預防性使用抗過敏藥物。紫杉醇預防性抗過敏處理：地塞米松分別在給藥前和小時口服，苯海拉明治療前分鐘時肌肉注射，甲氰咪呱治療前分鐘時靜脈推注。多西他賽使用前天、當天和應用后天，需服用地塞米松，以控制過敏反應和水鈉潴留。對有可能發生過敏反應的藥物，應在有化療知識的護士監管下使用，并能及時找到醫生進行相關處理，給藥時間通常以白天為宜。典型的型過敏反應多發生在給藥后小時內，但也可發生在接觸藥物后2小4時內。預防用藥可防止過敏反應發生，但仍有少數病人還會有過敏反應而需及時處理。單克隆抗體滴注時有滴注相關的反應，如潮紅、胸悶、呼吸困難等，嚴格控制滴速，適當給予地塞米松、非那根、消炎痛栓等能減輕滴注相關反應。過敏反應的分級分級定義①蕁麻疹范圍〈厘米的局限性反應②全身性反應：蕁麻疹多發、廣布每處〉厘米，或重度局限性反應，蕁麻疹范圍〉厘米③嚴重支氣管痙攣、呼吸困難、胸部緊迫感、咳嗽、寒戰、嘔吐、心動過速、不安、血清病④嚴重低血壓、休克或任何上述癥狀伴低血壓和休克（心血管虛脫）過敏反應的推薦治療①停止用藥（如靜脈用藥應立即停藥）②靜脈給予腎上腺素?，每?分鐘，直至反應消退或總共給藥次③肌注苯海拉明④如有低血壓而用腎上腺素無效，靜脈補液⑤如有喘鳴而用腎上腺素無效，給予沙丁胺醇氣霧劑⑥靜脈給予甲強龍或地塞米松2.發熱由博來霉素引起的過高熱系罕見的不尋常敏感個體直接釋放致熱原所致。淋巴瘤病人有與疾病相關的發熱而更為敏感。如以低劑量（）作試驗，嚴密觀察體溫、血壓，及時補液，使用退熱劑及激素可避免嚴重后果。已知能引起發熱反應的化療藥物還有更生霉素、多柔比星、氮芥、光輝霉素、氮烯脒胺、左旋門冬酰胺酶、高劑量氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。大多數細胞因子和單克隆抗體也可引起發熱反應，予退熱劑對癥處理即可。造血系統反應由于半衰期（紅細胞天、血小板?天、白細胞?小時）的不同，最初常表現為白細胞特別是粒細胞的減少，其次是血小板減少，嚴重時血紅蛋白也降低。骨髓中主要為粒系受抑制，單核巨噬細胞減少，稍晚淋巴細胞也受抑制。抗腫瘤藥物引起骨髓抑制的程度與患者個體骨髓貯備能力關系密切。用藥前有肝病、脾亢、接受過核素內照射或過去曾行放、化療（尤以曾有白細胞或血小板明顯低下）者更易引起明顯的骨髓抑制。化療引起的骨髓抑制多于停藥后?周恢復，但塞替哌、亞硝脲類、絲裂霉素和苯丙氨酸氮芥有延遲性骨髓抑制，恢復需6周以上。貧血的處理：（1定）期查血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容；（2貧）血嚴重時輸注紅細胞成份血；有出血傾向者先予止血治療；必要時吸氧；有明顯眩暈乏力者適當休息；促紅細胞生長素（）。白細胞/粒細胞減少的處理：（1化）療前后查白細胞總數和粒細胞計數，每周1~次2，明顯減少時加查，直至恢復正常；必要時給予粒細胞集落刺激因子（）；減少化療劑量或停藥；注意預防感染的措施；必要時給予抗生素。發熱性粒缺的處理：定義：腫瘤患者化療中出現中性粒細胞絕對數少于X同時伴有℃以上的發熱。推薦立即收治入院，有條件時進入隔離病房。進行血常規、胸片、血培養以及相關體液、分泌物培養，并進行藥敏試驗。立即使用廣譜的三代頭孢抗菌素，以后根據藥敏結果調整用藥。立即使用升白治療，推薦劑量天。應注意合并機會性感染（真菌、病毒、支原體以及肺孢子蟲）的發生。除了某些根治性化療外，下一療程原則上應考慮減量或預防性使用。血小板減少的處理：（1化）療前后查血小板計數，每周1~次2，明顯減少時加查，直至恢復正常；（2密）切注意出血傾向；（3避）免使用有抗凝作用的藥物；（4防）止出血的發生，避免用力擤鼻、謹慎刷牙、用電須刀剃須、盡可能減少創傷性操作、注射針孔用力久壓、女性需注意經期出血，必要時用藥物推遲經期；（5血）小板計數過低的患者有條件時應輸注單采血小板；（6血）小板生長因子、白介素1等1藥物有一定的升高血小板的作用；（7給）予止血藥防止出血。胃腸道反應（）食欲不振：為化療最初反應，出現于化療后?天，一般無需特殊處理。孕酮類藥物有助于改善食欲。（2）惡心和嘔吐：已知有一系列因素會影響化療藥物所致的惡心嘔吐，包括：原來用化療引起嘔吐的經歷、飲酒史、年齡、性別、焦慮、精神因素、體力狀況、化療前進食、嚴重妊娠嘔吐史、運動病的易感性等。化療所致嘔吐一般分為三種。急性嘔吐是指化療后2小4時內所發生的嘔吐。延遲性嘔吐指在化療小時以后至?天所發生的嘔吐。另有一種先期性嘔吐，發生在化療前2小4時內，患者通常有化療后嘔吐經歷，主要由心理因素造成。一般而言，口服環已亞硝脲、甲基芐肼等藥物或靜注氮芥、順鉑、氮烯脒胺、多柔比星、鏈脲霉素等藥物均較易引起明顯的惡心和嘔吐。嘔吐治療的指導原則：①用最低有效劑量止吐藥；②提倡聯合用藥如受體拮抗劑聯合地塞米松；③口服止吐藥與靜脈注射等效；④目前所有的受體拮抗劑效果基本相同。⑤治療先期性嘔吐應3采取松馳疏導的方法，或視不同情況予以抗焦慮或抗抑郁藥。目前用于止吐的藥物主要有：①受體拮抗劑；②甲氧氯普胺；③地塞米松；④氯丙嗪等。目前常用受體拮抗劑單用或聯合地塞米松，可加用鎮靜藥物如安定、非那更等。（）粘膜炎化療藥物使消化道上皮細胞更新受到抑制，可使從口腔到肛門的整個消化道粘膜變薄，易于產生繼發感染，如口角炎、舌炎、腸炎、直腸炎等。可引起上消化道潰瘍與出血、出血性或偽膜性腹瀉等，還可引起因營養吸收障礙所致的消化功能低下。直接口腔毒性一般發生于化療后?天。以抗代謝與抗生素類藥物多見，往往首先見于頰粘膜和口唇交接處，對酸性刺激敏感為早期線索，有齲齒和牙周病者多較嚴重，反應常與劑量有關并呈累積性。體質衰弱和有免疫抑制的患者易繼發真菌感染。抗腫瘤藥物引起的粘膜炎與給藥方案/方式有關。大劑量氟脲嘧啶給藥可產生嚴重的粘膜炎，伴血性腹瀉，甚至危及生命。如果用藥后早期出現嚴重的粘膜反應和粒細胞缺乏，應懷疑患者具有二氫葉酸還原酶缺乏癥，應立即停止并且以后禁止使用氟脲嘧啶。在給予可能引起口腔炎的藥物時，事先宜對患者介紹有關口腔衛生及護理的常識。發生口腔炎后的處理為：①持續而徹底的口腔護理，經常特別是進食后用復方硼砂液、3重%碳酸鈉或3雙%氧水嗽口。出現霉菌感染多伴有白斑或白膜，應以制霉菌素液嗽口或用含制霉菌素的口腔涂劑局部涂布。口腔潰瘍還可選用中成藥如冰硼散、珍珠散或錫類散涂布；②合理調整進食：應進相當于室溫的高營養流質飲食，避免刺激性食物。急性期疼痛明顯時可在進食前?分鐘用抗組織胺藥物或表面麻醉劑如普魯卡因或利多卡因止痛；③加強支持治療，糾正水鹽電解質失衡。（4）腹瀉化療藥物引起的腹瀉最常見于抗代謝藥，如氟脲嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。較常引起腹瀉的有更生霉素、羥基脲、柔紅霉素、伊立替康、亞硝脲類、紫杉醇、吉非替尼，索拉非尼等。隨著生物制劑的廣泛應用，已注意到干擾素和白介素-2也可引起腹瀉。使用干細胞移植的大劑量化療方案也可伴有嚴重腹瀉。伊立替康引起的延遲性腹瀉是指伊立替康化療結束2小4時后出現的腹瀉，中位發生于5~天，但整個化療間歇期都有可能發生。一旦發生延遲性腹瀉立即給予易蒙停2片并補充大量液體，繼之易蒙停每2小時1片，直至末次稀便后繼續服1小2時，最多不超過4小8時以免引起麻痹性腸梗阻。值得注意的是不應預防性使用易蒙停。如按上述治療腹瀉仍持續超過4小8時，則應開始預防性口服廣譜抗生素，并給予胃腸外支持治療，同時改用其他抗腹瀉治療，如生長抑素八肽。伊立替康還可引起乙酰膽堿綜合征，是指用藥后出現流淚、出汗、唾液分泌過度、視力模糊、腹痛、2小4時之內的腹瀉。可治療性給予阿托品皮下注射，并在下次治療前用阿托品皮下注射預防乙酰膽堿綜合征的發生。處理：①進低纖維素、高蛋白食物，補充足夠液體；②避免對胃腸道有刺激的藥物；③多休息：④止瀉藥；⑤必要時靜脈補充液體和電解質。⑥腹瀉次數一日超過次以上或有血性腹瀉應停用有關化療藥物。近期發現奧曲肽控制藥物引起的腹瀉以及類癌綜合征相關腹瀉常常有效。對腹瀉患者不可忽視檢查外周血白細胞計數，對于白細胞嚴重低下者，感染性腹瀉常可導致嚴重后果。（5）便秘使用有神經毒性的化療藥物有可能導致便秘，這些藥物包括長春花生物堿（長春新堿、長春花堿、長春酰胺、長春瑞濱）、依托泊甙和順鉑。其它如多西他賽、米托蒽醌等也有報告。長春花生物堿尤以長春新堿最為突出，偶可發生麻痹性腸梗阻。對高齡患者有必要減量使用。處理：①膳食富含纖維，多食新鮮水果和蔬菜，充分攝入液體；②緩瀉劑軟化大使；③控制使用受體拮抗劑的次數；④必要時攝腹部平片了解腸道情況。（6）胃腸道穿孔：貝伐單抗。有報道貝伐單抗引起的胃腸道穿孔與疾病有關，卵巢癌患者發生率最高，約10，%腸癌次之，約1.5%，~而3在%乳腺癌和肺癌中發生率很低。（7）胰腺炎：左旋門冬酰胺酶、吉非替尼、環已亞硝脲、6巰-基嘌呤。（8）高血糖：鏈脲霉素、左旋門冬酰胺酶。.皮膚及附屬器（1）光敏感性：更生霉素、氨甲蝶呤、氟脲嘧啶類、博來霉素及多柔比星等可引起皮膚對陽光敏感度的增高，稍微暴露后即出現急性曬傷和皮膚不尋常地變黑。（2）色素過度沉著：許多藥物可引起皮膚顏色變深，部分也由于是對陽光敏感所致。屬此類的藥物有更生霉素、白消安、環磷酰胺、氟脲嘧啶、多柔比星、博來霉素、氨甲喋呤和6巰-基嘌呤。（3）回憶反應：過去曾放射治療并發生放射性皮炎的患者，在用更生霉素以后原照射過的部位可再現類似放射性皮炎的改變，稱為“回憶反應”。除更生霉素外如氟脲嘧啶、多柔比星也會在化療時或化療后在曾放射過的皮膚發生嚴重的局部反應，包括急性紅斑及皮膚色素沉著。（4）指甲變形：有博來霉素、多西他賽、氟尿嘧啶、多柔比星、羥基脲等。（5）皮疹：抗腫瘤藥物有時也可發生藥疹，停藥后大都能消失。以博來霉素、苯丁酸氮芥、多西他賽、柔紅霉素、去甲柔紅霉素、羥基脲、環已亞硝脲、更生霉素、環磷酰胺、氟脲嘧啶、吉西他濱、吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等較常見。培美曲賽使用前天、當天和應用后天，需服用地塞米松，，以防止皮膚反應。近年來靶向藥物引起的皮疹日益受到重視。這類皮疹通常為輕、中度，與靶向藥物的療效呈正相關，可通過暫停藥物或減量來控制。皮疹也可能在繼續使用靶向藥物的情況下得到緩解。如僅有皮膚干燥，可使用潤膚露，凡士林等。陽光照射可加重皮疹，應避免。目前無標準的治療方法，可能有效的藥物有激素類軟膏、局部免疫調節劑、外用視黃酸類軟膏。如有瘙癢可用抗組胺藥；如有感染，考慮局部外用或口服抗生素。如局部出現壞死、水皰、淤點淤斑、紫癜或與皮疹不相關的皮膚損害，應咨詢皮膚科醫生。（6）脫發：以蒽環類和植物類、烷化劑藥物最為明顯。脫發一般發生在首次化療后?周，在停化療后?周再逐漸長出，應事先向患者說明情況。有報告在用藥期間采用特制的冰帽，有一定的預防作用。（7）甲溝炎：吉非替尼，西妥昔單抗等。（8）手足綜合癥：以卡培他濱和索拉非尼最為明顯，脂質體阿霉素也有報道。有文獻報道西樂葆和維生素有一定的預防作用。6.心臟毒性蒽環類抗癌藥引起的心臟毒性，發生率與累積劑量有關。多柔比星4/柔紅霉素,表柔比星,去甲柔紅霉素時發生率；多柔比星〉為0＞為左右。縱隔放療，＞歲或＜歲，冠狀動脈疾病，其它瓣膜及心肌病，高血壓都是危險因子。大劑量環磷酰胺和異環磷酰胺可引起充血性心力衰竭，大劑量氟脲嘧啶可引起冠狀動脈痙攣，貝伐單抗可致高血壓和充血性心力衰竭，并可引起動脈和靜脈栓塞，索拉非尼可引起心臟缺血，心肌梗死。蒽環類藥物性心肌病在臨床上可分為三種：（1）急性心肌心包炎：一般在用藥后幾天內發生，表現為一過性心律失常、心包積液和心肌功能不全，有時可導致短暫的心衰，偶有死亡；（2）亞急性心臟毒性：起病隱匿，可在末次用藥后?天（最長可達個月后）出現癥狀，但以末次用藥后個月發病者最多。臨床表現可為心動過速和疲勞，部分患者出現進行性呼吸急促，呼吸困難，最后可出現肺氣腫、右心充血征和心排出量降低。應用強心藥物可使病情穩定；（3）遲發性心肌病：臨床表現出現于用藥后5年或5年以后，包括亞急性心臟病恢復患者所出現的失代償和突然發生的心衰。蒽環類藥物所致心臟毒性的預防：①多柔比星累積劑量一般應＜。②高齡（＞歲）、原有心臟病患者、縱隔曾經放療，或曾用大劑量環磷酰胺治療者均可使心肌對多柔比星的耐受降低。此類患者累積劑量不宜超過,因而控制累積量W為預防心臟毒性的有效措施。③米托蒽醌：累積量達＜m④表柔比星：累積量＜。⑤使用脂質體阿霉素。⑥與紫杉醇聯合運用時，兩者間隔時間最好在小時。⑦對有危險因素的病人，多柔比星累積劑量每增加，監測一次左心射血分數（）。曲妥珠單抗心臟毒性的危險因子是年齡＞歲和聯合化療，特別是同時使用蒽環類藥物。其它可疑的危險因子包括既往蒽環類總量三、接受胸壁放療和已存在心功能不全。曲妥珠單抗所致的心臟毒性往往開始表現為舒張性左室功能不全，而后發展成為收縮性左室功能不全，大多都是輕微的，非特異性的，最常表現為無癥狀的左心射血分數降低，發生級心功能不全者較少。但是蒽環類和曲妥珠單抗的心臟毒性在二個方面有明顯的不同：其一是累積劑量相關性，蒽環類引起的心肌損害與累積劑量相關，而曲妥珠單抗相關的心臟毒性與劑量無關；其二是可逆性，前者往往是不可逆的，后者在多數患者通過標準治療或停止使用后癥狀好轉、心功能改善和升高。有些病人在心功能恢復后還可以繼續使用。預防曲妥珠單抗心臟毒性的措施包括以下五點：①避免在高齡患者中使用曲妥珠單抗。②避免聯合應用曲妥珠單抗和含蒽環類藥物的化療方案。③如使用蒽環類藥物，可先用含蒽環類藥物的方案（多柔比星總量應W），繼之再用曲妥珠單抗，并嚴密監測。在停止曲妥珠單抗治療2周2內應避免蒽環類藥物治療。④使用脂質體阿霉素或其他心臟毒性小的蒽環類藥物如表柔比星。⑤正常時才應用曲妥珠單抗。7．肺毒性：博來霉素是最易引起肺毒性的藥物。臨床上首先表現為肺活量及彌散功能減退，繼續使用后部分病例線片顯示兩肺底間質性滲出，呈彌漫性或粟粒性。一般累積用量不宜超過。高齡（＞歲）、慢性肺部疾患、肺功能不良、曾行肺或縱隔放療者均需慎用或不用。用藥中宜每個月作肺功能及胸部線檢查。亞硝脲類的肺毒性可表現為遠期發生的慢性損害或急性可逆性的癥候群。臨床上以肺水腫及成人呼吸窘迫癥為特征。肺癥狀大多與劑量有關，劑量累積達到1200-1/大多有肺部癥狀，累積劑量〉，％有明確肺毒性。白消安可致癥狀性肺病和肺泡內纖維化。氨甲喋呤的肺毒性在抗代謝藥中為最常見。處理化療有關肺毒性的最好方法是預防。一旦發現肺毒性，首要措施是停藥，并給予積極對癥治療，包括吸氧、皮質類固醇和抗生素。8．肝毒性：一系列抗腫瘤藥物可引起肝毒性，主要有以下三種類型：（1肝）細胞功能不全和化學性肝炎；靜脈閉塞性疾病（）；慢性肝纖維化。近年來美羅華在乙肝病毒陽性患者中引起乙肝病毒激活,導致重癥肝炎的報道屢有所見因此在這類病人應檢測乙肝病毒顆粒，陽性患者應慎用，或同時口服抗乙肝病毒藥物。處理：（1化）療患者應先了解病史包括用藥史，有肝功能不全者慎用或減量使用抗腫瘤藥物，尤其是有肝損害的藥物。（2化）療期間應定期查肝功能包括、Y等酶學測定，需與轉移性肝癌或肝浸潤以及病毒性肝炎等鑒別。（3一）般而論，肝細胞損傷，尤其是給藥后短期內出現的轉氨酶升高，多屬一過性，停藥后可迅速恢復。如能給予護肝藥物大多仍可繼續接受治療。（4對）于出現較遲的肝功能損害，應予重視，最好停藥。9．泌尿系統反應泌尿系統影響主要有腎損害和出血性膀胱炎。處理：主要是預防腎損害的發生。（1順）鉑主要為充分水化利尿以及采用聯合化療減少單藥劑量。氨磷汀可減少或防止順鉑的腎毒性。在順鉑化療時不宜同時使用氨基糖甙類抗生素。每次用藥前需監測腎功能水平，當肌酐清除率小于時應給予減量，小于停止用藥。順鉑的用量較大，要采用水化、利尿措施以保護腎功能。水化：在順鉑使用當天及順鉑使用后第天、第天均應給予以上的靜脈補液。順鉑使用當天應先給予補液后再給順鉑化療。利尿：順鉑滴注前給予的甘露醇靜脈點滴，順鉑滴注結束后給予速尿。并紀錄小時的尿量和尿常規。大劑量氨甲喋呤用藥時給予大量輸液和尿液堿化，氨甲喋呤血濃度監測，亞葉酸鈣解救療法。（3環）磷酰胺用藥時則應大量攝取水分。（4環）已亞硝脲及甲環亞硝脲可引起腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質纖維化而導致腎衰。臨床上表現為尿素氮及肌酐的緩慢升高和腎縮小。預防措施有累計總量不超過,監測腎功能和腎臟大小。（5尿）素氮輕度升高時，可口服包醛氧淀粉。（6重）度尿毒癥需作透析。（7在使用順鉑或絲裂霉素時，可出現以微血管溶血過程為特點的腎損傷。起病較急，表現為溶血性貧血，周圍血涂片有紅細胞碎片，可有發熱、皮疹、高血壓、心包炎、間質性肺炎、非心源性肺水腫及中樞神經功能障礙，檢查可有血尿和蛋白尿，在發病后?周出現腎功能不全。停用有關藥物并迅速采取血漿置換術可使腎功能恢復。值得提及的是，輸血可促發或加重微血管溶血性貧血，應盡量避免。出血性膀胱炎：環磷酰胺可引起無菌性化學性膀胱炎，與環磷酰胺代謝物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有關。用量大時應足量補液，長期用藥者需定期隨訪尿常規。發生膀胱炎宜停藥，以后盡可能避免使用。異環磷酰胺引起化學性膀胱炎的原理和環磷酰胺一致。使用基本上可防止。大劑量使用環磷酰胺時也可同時使用。貝伐單抗可引起蛋白尿，嚴重時可引起腎病綜合癥。1．0神經系統反應作用于微管的藥物主要引起外周神經毒性，這種毒性是劑量依賴性的，并且通常在停藥后可恢復。順鉑的神經毒性治療方法為停止用藥，氨磷汀有保護作用。順鉑還可引起耳鳴和高頻聽力減退，發生率高達11，%嚴重者可致耳聾。異環磷酰胺和氟脲嘧啶可出現小腦共濟失調。草酸鉑引起的外周感覺神經異常，包括急性和累積性的。急性癥狀表現為肢端和/或口周的感覺遲鈍和/或感覺異常，偶可見可逆性的急性咽喉感覺障礙，通常為輕度，可發生在輸注的幾分鐘內，并在幾分鐘至幾小時或數天內自行恢復，可因寒冷或接觸冷物體而激發或加劇。因此在治療過程中，應當叮囑患者勿進冷食、冷飲及勿接觸冷水或其他冷的物品。奧沙利鉑的主要劑量限制性毒性為劑量相關的、累積性、可逆轉的外周神經毒性，主要表現為肢體感覺遲鈍和（或）感覺異常，遇冷可誘發或加重，在累積劑量達到以上時尤為明顯，發生率為82％，其中1％2可出現功能障礙。停止治療后數月后可以恢復，平均在中止用藥后12~周1逐3漸恢復。1．1出凝血障礙以光輝霉素和左旋門冬酰胺酶最易引起，貝伐單抗可引起出血和傷口愈合延遲，吉非替尼可引起鼻出血，伊馬替尼可致腫瘤瘤體出血，嚴重者需手術治療。處理：（1）光輝霉素引起的凝血障礙，改每日用藥為隔天用藥，發生率大為降低。（2補）充血小板和紅細胞。（3有）出血傾向或正在用抗凝藥物的患者應禁用貝伐單抗，使用貝伐單抗前后2天8不要手術。1．2免疫抑制很多抗腫瘤藥物包括腎上腺皮質激素都屬于免疫抑制劑，環磷酰胺、巰鳥嘌呤、左旋門冬酰胺酶和可的松類最為明顯。通常在完成治療后6個月內免疫功能可恢復正常。遠期反應較為常見的有生長遲緩、不育、免疫抑制（所有這些均可能在某種程度發生逆轉）、肝纖維化、神經損害和誘發第二個原發惡性腫瘤。．1性腺化療對性腺的影響可能是長時間的，在不少情況下導致生殖能力的完全破壞。通常在男性產生性腺功能不全，在女性引起性腺過早衰竭。應用烷化劑類藥物白消安、苯丁酸氮芥及環磷酰胺常發生閉經，甲基芐肼和長春花堿也有同樣作用。卵巢功能低下是可逆的，停化療后月經開始恢復正常，患者有可能懷孕,但不無增加胎兒畸形的危險性。苯丁酸氮芥和環磷酰胺均可引起睪丸損害，導致精子缺乏及睪丸活檢找不到胚芽細胞，在某些男性是不可逆的。產生激素的生殖細胞受藥物影響較小，故對青春發育和第二性征的影響較生育影響為小。．2骨氨甲喋呤用于白血病維持治療中部分病人出現與腫瘤無關的骨折，骨質疏松和骨骼疼痛。和方案化療后年發生股骨頭缺血性壞死已有多起報道。．3誘發第二腫瘤主要是白血病，最多見的是非淋巴細胞性白血病，由烷化劑和拓撲異構酶抑制劑引起，一般于治療后年發生。其它少見的有骨肉瘤、膀胱癌、乳腺癌等。附錄1：實體瘤緩解評價標準（.病例選擇以腫瘤緩解為主要終點的研究方案中，只有病人在基線時伴有可測量病灶時方可入組。2病.灶定義2.可1測量病灶病變至少在一個徑向上可準確測量在或下，其最大直徑需三。不可測量病灶所有除可測量病變以外的其他病灶，即小病灶和其他不可測量病灶，包括：骨轉移病灶、軟腦膜轉移病灶、腹水、胸腔積液/心包積液、炎性乳癌病灶、皮膚/肺淋巴管轉移、不能被影像學方法證實和隨訪的腹部包塊以及囊性病變。3測.量方法體檢：僅當病灶位于體表時適用。胸部片：僅當被測量病灶邊界清晰且肺部通氣良好時適用，但最好是胸部檢查。：目前最常用、重復性最好的檢查手段。超聲：研究的主要終點為客觀緩解率時，超聲檢查不能作為療效評價的手段。腫瘤標記物：不能單獨用來評價療效。但如果治療前腫瘤標記物高于正常值上限，當所有腫瘤病灶消失后，同時腫瘤標記物也降至正常值范圍內，才能評價臨床完全緩解。細胞學和組織學評價：在殘留病灶、體腔積液等極少情況下適用。4腫.瘤緩解（療效）評價4.目1標病灶與基線記錄所有可測量病灶（但一個器官內不超過個，總共不超過10個），作為所有被累及器官的代表，在基線時進行測量和記錄；選擇目標病灶時根據病灶大小和可準確重復測量的標準進行選擇；記錄基線最長徑總和，作為參考值評價療效。非目標病灶與基線記錄所有除目標病灶以外的病灶（或病變部位），在基線評價時也需完整記錄；這些病灶不需要進行測量，但在研究過程中需對這些病灶的存在/消失與否進行評價。評價標準目標病灶非目標病灶完全緩解：自基線期評估后目標病灶全部消失完全緩解：自基線期后，非目標病灶全部消失且腫瘤標志物水平正常部分緩解和基線期相比，目標病灶最長徑之和至少減少不適用疾病進展：與治療開始以來所紀錄的最小長徑之和相比，目標病灶最長徑之和至少增加20疾%病進展：出現一個或多個新病灶和或存在非目標病灶進展疾病穩定：與治療開始以來所紀錄的最小長徑之和相比，既不符合疾病進展又不符合部分緩解的評判標準不完全緩解疾病穩定：有個或多個非目標病灶存在和或腫瘤標記物水平保持在正常范圍之上4療.4效評價目標病灶非目標病灶新病灶總體療效評價無無非無非無任何情況有或無任何情況有或無任何情況任何情況有療效確認與緩解時間療效確認：或患者必須在初次評價為或后周重復檢查以確認療效。總緩解期：第一次測量符合或的標準（首次記錄為準）直到客觀記錄的疾病復發日或進展日（治療開始后的最小測量病灶記錄為疾病進展的參照）。5穩.定2期：治療開始到出現疾病進展，以治療開始時的最小測量病灶記錄為參照。對患者，在進入研究的最少周后，至少一次隨訪病灶符合標準。附錄：體力狀況評分標準0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異；效能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動；2能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動；3生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4臥床不起，生活不能自理；5死亡附錄3常見毒性分級標準毒性分數三<正常范圍內正常<正常范圍內正常<粒