完全植入性胎盤病例分享

胎盤植入是產婦分娩期的嚴重并發癥,是產科發生致命大出血的常見原因。常見于有剖宮產史、子宮畸形、宮腔手術史的孕產婦。其發病率隨其發生年代而報道不同,在1/70000～1/500之間不等。亦有學者認為，體外人工授精與胎盤植入的發生相關，其與自然受孕者相比，胎盤植入的發生率較高。其產前診斷較為困難,主要依靠影像學檢查，后壁胎盤的植入在孕期B超尤為難以診斷。現將我科近期診治的完全性植入伴局灶性穿透性胎盤植入1例報道如下。病例簡介姓名：黃某某性別：女年齡23歲診斷：1.G2P0宮內妊娠35+6周先兆早產；2.縱隔子宮入院時間：2016年12月28日23：12查體：T36.4℃、P84次／分、R20次／分、BP100/78mmHg宮高32cm，腹圍89cm，先露H.ROA，胎心率140次／分，規則；不規則宮縮；消毒陰檢：宮頸管消退60%，質中，宮口居中，S-2，羊膜囊未破。輔助檢查：血常規：HGB112g/L、WBC13.2×109/L

、

N%70.80%；凝血五項、CRP等實驗室檢查無異常。B超：宮內妊娠，單活胎，胎兒大小相當于35+周；羊水正常范圍；后壁胎盤，鈣化度II級；（雙頂徑89mm，股骨長69mm，羊水指數145mm）。入院第二天（2016-12-29）10:20宮口開全后胎膜自破，羊水清亮，破膜前后胎心正常。10:35順娩1早產活男嬰，新生兒出生后Apgars‘評分1分鐘、5分鐘均為10分，外觀發育無畸形，體重2000g。11:05手取胎盤術。臍帶自胎盤附著處斷裂，直徑約8mm，呈螺旋樣扭轉，長約35cm；胎盤似位于整個宮底及后壁，未及明顯剝離面。11:30產房B超提示不除外胎盤植入。產時、產后2小時出血共100ml。溝通：科主任與病人及家屬充分溝通，1.行藥物保守治療方案：縮宮素、益母草+米非司酮片50mg口服BID+抗生素二聯抗感染治療；2.聯系MRI及介入；3.匯報院醫務科。中醫方面：益宮顆粒配合生化湯加減產后第一天（12月30日）輔助檢查：急查血常規、凝血五項、肝腎功能回報均無異常。磁共振：胎盤與子宮底漿膜層之間未見明顯子宮肌層回聲，考慮完全性胎盤植入。治療：行子宮動脈超選擇栓塞術，經子宮動脈注入100mg甲氨蝶呤，術后加予葉酸、鐵劑口服，及鎮痛、護肝治療，余治療同前。

栓塞術后第一天（12月31日）血常規:血紅蛋白97g/L、

中性細胞比率85.81%、血小板計數

325×109/L、

白細胞計數22.5×109/L；凝血五項:抗凝血酶III57.0%、纖維蛋白原

7.160g/L，CRP101.20mg/L；病理回報：臍帶無異常，血凝塊中見壞死絨毛組織；Β-HCG：5264.64miu/ml。

栓塞前栓塞后栓塞術后第3天（17年1月2日）

癥狀：發熱，體溫最高達39℃，腹部仍脹痛不適，無呼吸道及泌尿系癥狀，時有煩躁，口干，小便正常，大便干結。寐差，食納欠佳。查體：腹部稍彭隆，下腹部壓痛（+)，反跳痛（-）；宮底臍上1橫指，舌淡紅，舌尖紅，苔黃厚，脈弦滑。治療：當歸、赤芍、地黃、川芎、延胡索、香附、柴胡、黃芩、甘草。栓塞術后第4天（1月3日）輔助檢查：血常規：血紅蛋白93g/L、中性細胞比率82.40%、血小板計數

329×109/L、白細胞計數16.3×109/L；凝血五項:抗凝血酶III54.8%、纖維蛋白原6.880g/L、凝血酶原時間13.0秒、PT活動度76.00、凝血活酶時間9.6秒；B超：子宮宮底及后壁見胎盤回聲，厚約40mm，鈣化度為II級+，宮底及后壁胎盤附著處可見子宮壁肌層回聲，宮底處子宮肌層厚約3.2mm，胎盤與宮底可見無回聲間隙，約3.5mm，CDFI：胎盤與宮壁之間未見明顯彩流信號。

經過治療后胎盤正緩慢剝離。

栓塞術后第10天（1月9日）血常規:血紅蛋白90g/L、中性細胞比率83.54%、白細胞計數13.8×109/L;凝血五項:抗凝血酶III68.9%、纖維蛋白原5.110g/L、凝血酶原時間13.2秒、PT活動度75.00。C-反應蛋白：138.71mg/L。輸注同型紅懸2單位，糾正貧血。1月10日（栓塞術后第11天）B超：胎盤后間隙較前增寬，子宮后壁肌層厚約3.8mm。1月14日（栓塞術后第15天）MRI增強掃描:提示胎盤完全植入，未除外向右側腹腔穿通，合并出血。MRI增強栓塞術后第16天（1月15日）

輔助檢查：血常規:血紅蛋白111g/L、中性比66.64%、血小板789×109/L、白細胞10.8×109/L;凝血五項：部分凝血活酶時間42.4秒、抗凝血酶III74.0%、纖維蛋白原5.190g/LC-反應蛋白：11.08mg/L；

B絨毛膜促性腺激素3.11mIU/ml。陰道分泌物培養：無菌生長。患者栓塞術后至今陰道每日出血量約15-45ml。栓塞術后19天（1月18日）B超：子宮宮底及后壁見胎盤回聲，宮底及后壁胎盤附著處可見子宮壁肌層回聲，宮底處子宮肌層厚約7.5mm，后壁上段處子宮肌層厚約8.4mm，CDFI：胎盤與宮壁之間見少許彩流信號，后壁上段肌層后方可見低回聲，范圍約45mm×14mm，內未見血流信號。院醫務部、科主任再次與病人及家屬談話溝通溝通

再溝通栓塞術后20天（1月19日）在B超引導下予以甲氨蝶呤80mg稀釋后胎盤局部多點注射，術程順利。

栓塞術后21天（1月20日）行腹腔鏡聯合B超監測下經陰道胎盤鉗夾術術中情況：探宮腔深14cm，在B超監視指引下鉗出胎盤組織共約0.175kg，較蒼白呈淡紅色，B超下可見右側宮底部約5×2cm胎盤殘留，多次鉗夾困難。腹腔鏡下見：右側宮底、宮角部與大網膜、腸管致密粘連，周圍子宮肌層菲薄術程順利，術中出血約30ml。術后治療方案：縮宮素+益母草肌注促子宮收縮，米非司酮片50mg口服BID+二聯抗感染治療。中醫治療：舌尖紅，苔黃厚，脈弦細，中藥以益氣養血活血為則：黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、白芍、川芎、艾葉、香附、桂枝、丹參。

術后第4天輔查回報：血常規:血紅蛋白100g/L、血小板計數

362×109/L、白細胞計數9.5×109/L；B超：子宮宮底及后壁見胎盤回聲，范圍約74mmx27mm；胎盤與宮壁之間見少許彩流信號；后壁上段肌層后方可見低回聲，范圍約20mm×14mm×26mm，低回聲距漿膜層約2.1mm。病理回報:胎盤絨毛分支多而細小，可見鈣化灶及梗死改變。患者簽字出院（產后26天）繼續口服米非司酮50mgbid新鮮益母草煎服。2017年1月24日出院產后46天癥狀：無腹痛等不適，惡露為淡黃色，無異味。B超：子宮底及后壁見胎盤回聲，范圍約68×28mm,內可見點狀血流；宮底及后壁胎盤附著處可見子宮肌壁回聲，宮底處子宮肌層最厚約3mm，后壁上段處子宮肌層厚約5mm，后壁上段肌層后方可見低回聲，考慮穿透。復查HCG、肝功能、血常規均正常。治療：米非司酮1粒口服，bid,15天。停用米非繼續新鮮益母草煮粥，一周2-3次產后21天產后22天產后46天2017-3-2復診（產后63天）無陰道流血、無腹痛等不適母乳喂養討論胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。胎盤侵入子宮淺肌層為胎盤粘連，侵入子宮深肌層為胎盤植入，穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官時為穿透性胎盤植入。依據植入面積分為完全性和部分性胎盤植入。胎盤植入可發生于子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，但多發生于子宮前壁下段，常與子宮內膜創傷、子宮內膜發育不良等因素有關。前次剖宮產史以及前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素。其他高危因素還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產史等。胎盤植入發生率與剖宮產次數以及是否合并前置胎盤相關，有剖宮產史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發生率遠比有剖宮產史但不合并前置胎盤者高。診斷產前診斷主要依靠B超及MRI。目前超聲檢查是胎盤植入的主要常規、首選方法，但存在著一定局限性，尤其當孕婦腹部腸氣較多、孕婦體型較胖或胎盤附著于子宮后壁則會減弱超聲穿透力從而易導致漏診。MRI檢查則不受上述因素的影響，能給臨床提供準確、直觀、多方位的影像，具有客觀性及診斷的可重復性，有助于確診或排除胎盤植入。臨床上建議對于有高危因素的孕婦如：有子宮手術史、胎盤位置異常等，常規孕中期行MRI檢查提高產前胎盤粘連、植入的診出率。治療對于產后胎盤植入的治療存在爭議，主要為手術治療和保守治療。手術治療又分為保守性手術治療和根治性手術治療。根治性手術子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產后出血的主要措施。如未行子宮血管阻斷，不推薦徒手剝離胎盤，以減少不必要的出血。當患者有下列情況時應行子宮切除術:(1)產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差;(2)保守治療過程中出現嚴重出血及感染;(3)子宮破裂修補困難;(4)其他因素需行切除子宮。但由于子宮切除將使患者永久喪失生育能力，嚴重影響生活質量，所以子宮切除應根據病情及患者意愿個體化決定。對于前置穿透性胎盤植入，由于子宮-膀胱腹膜粘連，下推膀胱困難，手術并發癥多，蘇春宏等提出經子宮后路子宮切除可有效地減少出血，且無嚴重手術并發癥。保守性手術

（1）局部切除及縫合剖宮產術中發現胎盤植入范圍＜8cm，＜2/3子宮肌層厚度，可行局部楔形切除后縫合或“8”字縫合滲血面。（2）壓迫縫合術當胎盤植入出血經局部縫合治療無效，尤其伴有宮縮乏力時，可采用B-Lynch縫合術及各種改良的B-Lynch縫合方法，如Cho縫合術、Hayman縫合術、Hwu縫合術、水平環狀壓迫縫扎術等。該方法通過縱向機械性壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，血流減緩后形成局部血栓止血。另一方面，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫使血竇關閉。（3）盆腔血管結扎術經上述縫合治療無效，可行子宮動脈上行支或髂內動脈結扎。結扎可逐步進行，包括單側、雙側子宮動脈上行支結扎，單側、雙側卵巢子宮血管吻合支結扎以及髂內動脈結扎。血管結扎要點是辨清組織解剖，避免損傷輸尿管、髂內靜脈、髂外動脈或股動脈。（4）3-P法(triple-Pprocedure)Chalandraharan于2013年首先報道該種主要針對穿透性胎盤植入患者的手術方法。其研究的16例患者，術中平均出血量1.4L，平均住院日4d;其中3例因持續出血行盆腔血管栓塞，3例需輸血治療，無一例子宮切除;無其他手術并發癥及胎兒不良結局。（5）宮腔填紗或球囊壓迫宮腔填紗和球囊壓迫在胎盤植入保守治療中經常被應用，主要針對胎盤部分植入創面出血者，以球囊應用居多。陰道分娩后，經陰道置入球囊，然后注入液體;剖宮產時術中放置球囊，關閉子宮切口后進行充液操作。球囊應用時使其貼緊宮壁，以充分發揮壓迫止血作用。（6）介入治療介入治療主要針對胎盤部分或全部置于宮腔，或采用宮縮劑、局部縫合、壓迫止血無效，且生命體征平穩、無彌漫性血管內凝血(DIC)表現的胎盤植入患者。包括子宮動脈栓塞術和髂內動脈阻塞術，以超選子宮動脈栓塞術應用居多。經介入導管注入5-FU/MTX可提高子宮局部藥物濃度，而栓塞阻斷胎盤組織血液供應，可使絨毛組織短時間內變性、壞死。（7）宮腔鏡電切術宮腔鏡能直觀判斷胎盤植入的部位、大小等，并且可行組織活檢。Hequet等對4例胎盤植入患者采用宮腔鏡電切治療后均于次月恢復月經，其中2例隨后再次妊娠，無其他并發癥。當胎盤植入患者生命體征穩定，陰道流血時間長，影像學證實宮內胎盤組織殘留，且無法行局部切除、藥物治療困難時可考慮宮腔鏡電切術。其治療效果不僅依賴術者經驗，也取決于植入的殘留胎盤組織大小和深度，一般建議范圍3cm以內為宜，超過5cm則手術安全性欠佳。（8）高強度聚焦超聲技術（HIFU）近年來，高強度聚焦超技術的興起，為胎盤植入的無創性治療帶來了一線曙光。HIFU是一種體外腫瘤治療技術，是利用超聲波的組織穿透性、方向可控性和聚焦性，瞬間引起局部高溫，使組織發生凝固性壞死。而周圍組織僅出現輕度溫度升高，避免了除病灶以外的組織損傷。付曉敏等對22例胎盤植入患者進行了HIFU治療，全部患者均成功保留了子宮，未出現嚴重并發癥。20例患者治療后壞死胎盤組織自行排出，2例患者行清宮術輔助治療，而且2例患者再次成功妊娠。研究證實該技術具有無創、無放射性污染、效率高、可實時監控、治療時間可控、可反復治療、患者痛苦小及治療后恢復快等優點，且對卵巢功能無明顯影響，最大限度的保留了患者的生育功能，具有良好的臨床推廣及應用價值。HIFU治療不僅為要求保留生育功能的患者提供了一種全新的治療模式，也開啟了胎盤植入無創性治療的新篇章。藥物保守治療

所謂單純保守治療是針對無出血的胎盤植入患者，斷臍后將胎盤置于原位暫不行特殊處理待其自然排出或變小吸收。1995年Komulainen等曾報道了2例單純保守治療成功的胎盤植入病例，采用廣譜抗生素及縮宮素分別治療3周及11d后出院，均于4個月后檢查宮腔內未見胎盤，哺乳期后月經復潮;1例5年后妊娠時再次診斷為胎盤植入而行子宮切除，而另1例1年后妊娠時亦發生胎盤滯留，但較易剝離。2011年SteinsBisschop等對胎盤植入單純保守治療病例進行薈萃分析，其中287例胎盤植入病例中子宮切除55例，切除率19%;49例胎盤植入病例有44例月經恢復，恢復率90%;36例胎盤植入病例中有24例再次妊娠，再次妊娠率為67%。目前國內胎盤植入單純保守治療僅見1例個案報道。保守治療過程中需密切觀察患者的感染指標、陰道出血情況、胎盤排出或吸收情況，需常規應用廣譜抗生素及縮宮素，根據患者病情變化決定停藥時間或采取進一步治療措施，包括藥物保守治療、保守性手術治療或子宮切除。符合保守治療條件的病人可以根據情況將胎盤部分或全部置于宮腔，應用藥物治療。由于此時胎盤留于原位，有潛在感染和影響子宮收縮風險，故推薦給予廣譜抗生素預防感染，同時使用宮縮劑。常用治療藥物有以下幾種。(1)米非司酮(mifepristrone)米非司酮是孕激素受體抑制劑，可競爭性作用于子宮內膜孕激素受體及子宮螺旋動脈激素受體，使內源性孕酮失去活性并使子宮螺旋動脈血液循環不良，結果導致底蛻膜及絨毛變性壞死，影響植入胎盤血供。另外米非司酮還可以通過抑制滋養細胞增殖、誘發及促進滋養細胞凋亡來促進絨毛壞死。目前的治療方案有:①米非司酮25～50mg，2次/d，口服。若植入胎盤直徑＞30mm，采用口服大劑量、每周減量方案，即50mg，口服，2次/d，連用7d;減為25mg，口服，2次/d，連用7d;再減為25mg，口服，1次/d，服至胎盤殘留物消失或連服2個月。②米非司酮50mg，口服，2次/d;3d后減量為25mg，2次/d或50mg，1次/d，持續3～7d。(2)氟尿嘧啶(fluorouracil)氟尿嘧啶為嘧啶拮抗劑，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾DNA合成，可使胎盤絨毛變性壞死。目前國內主要用于超聲引導下局部注射，每次250～300mg，每周2次，1周為1個療程。也曾有學者將500mg氟尿嘧啶加入5%葡萄糖液500mL靜滴，每日1次，連用7d，第40天排出變性壞死的胎盤組。(3