社會保險專業知識分享社會保險專業知識分享第一章社保基礎知識一、什么是社會保險？職工社會保險是指勞動者由于年老、患病、失業、傷殘、死亡、生育等原因，暫時中斷勞動或者永久喪失勞動能力不能獲得勞動報酬，本人及其供養的直系親屬失去生活收入時，國家通過立法，按規定提供物質幫助的一種制度。

第一章社保基礎知識二、社會保險的構成:

第一章社保基礎知識三、職工社會保險繳費比例險種單位繳費比例個人繳費比例基本養老20%8%基本醫療6.5%2%生育0.6%工傷0.6%失業1.5%0.5%大病1%第二章各險種講解之基本養老保險一、基本養老保險◆養老保險的繳費：由用人單位和個人繳費以及政府補貼等組成。單位繳納基本養老保險費,記入基本養老保險統籌基金；本人繳納基本養老保險費,記入個人賬戶。◆養老金的領取條件：達到法定退休年齡時累計繳費滿15年的,按月領取基本養老金。關于退休年齡：1、男性60周歲，女性50周歲。2、女干部、靈活就業人員、自由職業者、個體工商戶55周歲。4、特殊工種符合條件提前5年。因病男50周歲，女45周歲。5、從1978年起到現在從來沒有變化，截止到今天，國家還沒有出臺延遲退休年齡的政策。◆個人養老金標準：根據個人累計繳費年限、繳費工資、當地職工平均工資、個人賬戶金額、城鎮人口平均預期壽命等因素確定。

◆養老保險的轉移：參保人員跨省、自治區、直轄市（簡稱跨省）流動或在省內流動并在城鎮就業時基本養老保險關系如何順暢轉移接續呢？1、省內轉移8個步驟：參保人員新參保登記→打印個人賬戶清單→受理轉入申請→符合條件，出具《轉入聯系函》→申請轉出、提供清單和轉移函→介紹《轉入聯系函》核對個人賬戶清單→參保關系轉出，出具《轉移信息表》，新參保地社保經辦機構接收《轉移信息表》→聯絡核實，接續關系。2、跨省轉移5個步驟：用人單位解除或終止勞動關系，辦理停保→申請出具《基本養老保險參保繳費憑證》→申請接續養老保險關系→辦理養老基金轉移手續→聯絡核實，接續關系。第二章各險種講解之基本養老保險第二章各險種講解之基本醫療保險二、基本醫療保險◆醫療保險的繳費：根據申報職工工資為繳費基數，由用人單位（繳費率6.5%）和個人繳費（繳費率2%）組成。個人繳費部分由單位在個人工資中代扣代繳。◆基本醫療繳費年限：初次參加本市城鎮職工醫療保險的人員，連續不間斷繳費滿15年或累計繳費滿20年，達到法定退休年齡并按國家和省、市有關規定，經有關部門辦理退休手續、領取養老金后，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇。◆醫療保險基金：基本醫療保險基金分設統籌基金和個人賬戶，統籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。◆基本醫療報銷條件：連續繳費滿12個月以后發生的住院醫療費用，醫保統籌基金按相關規定予以支付。第二章各險種講解之基本醫療保險◆個人賬戶的設立：單位參保人員個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。具體劃入標準為：1、未滿50周歲的在職參保人員，個人繳費全部計入后，每1周歲再增加本人繳費基數的0.02%；2、已滿50周歲的在職參保人員，個人繳費全部計入后，每1周歲再增加本人繳費基數的0.035%；第二章各險種講解之基本醫療保險◆個人賬戶支付范圍：個人賬戶金屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承，除參保人員長期在本市行政區域外工作、居住或死亡等原因外，個人賬戶金不得提取。其支付范圍為：1、參保人員在定點零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復的醫療器械等發生的費用；2、參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用、應由個人自付的住院醫療費用；3、個人賬戶金自2015年6月1日起將可用于支付健身的費用。第二章各險種講解之基本醫療保險◆統籌金支付范圍：統籌金為參保人員支付起付標準以上、最高限額以下符合本規定報銷范圍內的費用。支付范圍：1、住院醫療費用；2、因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用；3、因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫療機構開設的家庭病床發生的醫療費用；4、門診搶救無效死亡發生的醫療費用；5、住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用；6、入院前3日內的陽性特殊檢查費用；7、因工作、居住等原因在異地就醫發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用。第二章各險種講解之基本醫療保險◆統籌金起付標準及支付比例：險種醫院等級起付標準（元）報銷比例城鎮職工醫療保險一級20092%滿50周歲+2%滿60周歲+4%滿70周歲+6%滿80周歲+8%滿90周歲+10%（根據年齡增加比例不得超過100%）滿100周歲及以上按100%報銷二級40090%三級80085%社區衛生服務中心16095%關于起付標準：1、市外轉診起付標準為2000元。2、可免起付范圍：A、參保人員在一個自然年度內多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；B、參保人員因精神病或艾滋病住院的；C、年滿100周歲及以上的參保人員；D、因大型手術多次住院的一年計算一次起付；E、轉院：由底轉高、由專轉綜的補差額；由高轉低不另計起付。第二章各險種講解之基本醫療保險◆不屬于統籌金支付的范圍：（一）基本醫療保險支付標準范圍以外的醫療費用；（二）工傷（職業病）、生育發生的醫療費用；（三）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用；（五）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用；（六）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用；（七）第三方責任等引發的非疾病醫療費用；（八）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；（九）因交通事故、醫療事故發生的醫療費用。交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費用可列入統籌基金支付范圍。若第三方責任人無法賠償，需法院出具證明，在出院90天內進行報銷。第二章各險種講解之生育保險三、生育保險◆生育保險的繳費：用人單位為其職工按本單位職工工資總額的0.6%繳納生育保險費。職工個人不繳費。◆生育保險撥付條件1、參加生育保險的單位和人員按規定不間斷、足額繳納生育保險費滿12個月后；2、符合《四川省人口與計劃生育條例》有關規定生育、施行計劃生育手術的女職工。第二章各險種講解之生育保險◆生育保險撥付標準：女職工生育津貼+生育醫療費（一）生育津貼：以企業上一年度企業職工平均工資總額除以365日后，按不同情形分別計算生育津貼：1.妊娠滿7個月生產或流產的乘以98日；2.妊娠滿3個月不滿7個月生產或流產的乘以42日；3.妊娠不滿3個月流產的乘以14日；4.剖宮產增加15日；5.多胞胎的每多生產一個嬰兒增加15日。（二）生育醫療費：生育醫療費實行定額結算，順產2000元，剖宮產3000元。（三）男職工配偶補貼：按女職工生育醫療費的50%給予一次性生育補貼。第二章各險種講解之生育保險◆生育保險報銷期限：在生育或施行計劃生育手術之日起90日內，由用人單位經辦人員到社保機構進行辦理。◆生育保險報銷所需資料：生育本人身份證、結婚證、小孩準生證、醫學出生證明（原件及復印件1分）、出院證明、出院發票報銷聯（原件）。第二章各險種講解之工傷保險四、工傷保險◆生育保險的繳費：用人單位為其職工按本單位職工工資總額的0.6%繳納工傷保險費。職工個人不繳費。◆工傷認定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四）患職業病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。第二章各險種講解之工傷保險◆不認定為工傷或視同工傷的情況：（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；（二）醉酒導致傷亡的；（三）自殘或者自殺的。

◆工傷鑒定流程及時間截點：工傷備案：24H內通知統籌地區勞動保障行政部門及其參保的社會保險經辦機構。工傷認定申請：30日內向統籌地區勞動保障行政部門提出書面工傷認定申請。工傷結果認定：自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定。勞動能力鑒定：醫療終結期滿30日內向勞動能力鑒定委員會提出申請。鑒定結論：收到勞動能力鑒定申請書之日起60日內作出勞動能力鑒定結論。

第二章各險種講解之工傷保險◆工傷保險待遇：

傷殘等級一次性傷殘補助金傷殘津貼護理費工傷醫療停工留薪待遇（最多24個月）一級24個月90%60%可享受--二級22個月85%50%--三級20個月80%40%--四級18個月75%30%--五級16個月----可享受六級14個月----七級12個月----八級10個月----九級8個月----十級6個月----第二章各險種講解之失業保險五、失業保險◆失業保險的繳費：根據申報職工工資為繳費基數，由用人單位（繳費率1.5%）和個人繳費（繳費率0.5%）組成。個人繳費部分由單位在個人工資中代扣代繳。◆可享受失業待遇的情形：（一）依法宣告破產的企業職工；（二）瀕臨破產的企業在法定整頓期間被精簡的職工；（三）依法被撤銷、解散單位的職工；（四）依法關閉、停產整頓單位被精簡的職工；（五）終止或解除勞動合同的職工；（六）被辭退、除名或開除的職工；（七）依照法律、法規規定或經市人民政府批準可享受失業保險的職工。第二章各險種講解之失業保險◆失業保險金領取標準：失業救濟金和門診醫藥費從失業職工辦妥失業登記的次月起計發，其領取期限根據失業職工離開企業前的連續工齡計算，最長不得超過二十四個月。再次失業的職工，按重新就業后的連續工齡計算。工齡1-2年2-3年3-5年5-8年8年以上失業金領取月份36121824注：1、失業救濟金的標準，按我市最低工資標準的70％確定。2、失業職工在領取失業救濟金期間，每月的門診醫藥費按失業救濟金領取額的10％確定，與失業救濟金一并發放。◆失業保險的辦理：1、申請人備齊規定資料到到就業局失業保險處辦理失業人員登記備案。2、然后攜帶失業保險金核發通知單及相關資料到就業局辦理職業培訓登記和求職登記。（60日內）3、最后辦理申領失業金手續。

第二章各險種講解之大病醫療保險六、大病醫療保險◆大病醫療保險繳費：按基本醫療保險繳費基數的1%繳納